基于灰色关联度与结构变动度的省级公立医院业务收支结构变动分析.pdf

理论研究THEORY RESEARCH中国总会计师月刊106为贯彻落实城市公立医院综合改革、深化医疗保障制度改革的要求，广西区域内公立医院自2017年5月起陆续实施取消药品耗材加成、实行药品及心脏支架类高值耗材实行带量集中采购、全面推行DRG支付方式改革等措施，确保医院可良性运行、医保基金可承受、群众就医负担不增加。通过采用因素替代、结构变动度和灰色关联分析法，对广西H医院2016-2021年的医疗收入和业务支出进行研究，分析改革前后的变动情况，总结成果，分析问题，为进一步向纵深推进公立医院综合改革提供对策建议。一、资料来源及方法（一）资料来源资料来源于广西H医院财务报表、统计报表，收集H医院2016-2021年的门诊收入、住院收入、业务支出、门诊人次、出院人次等数据。（二）研究方法1因素替代法分析因素替代法是根据影响事物的内部因素之间的依存关系，依次测算各因素变动对经济指标差异的影响程度的分析方法。本研究用因素替代法分析服务人次和次均费用对医疗收入增长的影响程度。按门诊、住院收入增量占医疗收入增量的比例，分别计算门诊人次、门诊次均费用、出院人次、出院者次均费用对医疗收入增长的影响程度。2结构变动度分析结构变动度是一种处理动态数据的分析方法。本研究通过对医疗费用各组成部分的结构变动值、变动度、变动贡献率3个指标分析其中各项目的变动趋势和特征，了解各项费用对其结构变动影响的大小，反映医疗费用变化的总体特征。(1)结构变动值（VSV）：是一定时期内某事物各组成部分构成比的期末值与期初值之差，反映期间各项组成部分构成比变动的程度和方向。(2)结构变动度（DSV）：是一定时期结构变动值（VSV）的绝对值的总和，反映费用内部各组成部分在该时期的综合变动情况。(3)结构变动贡献率（CSV）：是各项费用结构变动值（VSV）的绝对值与结构变动度（DSV）的比值，反映的是各项费用的构成比变化对总费用变动的影响程度。3灰色关联度灰色关联分析法是根据事物与内部各因素间发展变化趋势的相似或相异程度，即为“灰色关联度”，作为衡量事物与内部各因素关联程度大小的分析方法。通过对事物内部的各种因素的变化趋势进行排序分析，若两个因素变化的趋势具有一致性，即同步变化程度较高，则二者关联程度较高；反之，则较低。该方法可用于描述医疗费用和各单项费用之间的强弱、大小以及次序。二、结果分析（一）因素替代法分析2016-2021年间，H医院医疗收入平均增长率为9.97%，符合国家对医疗费用要保持合理的增长速度（10%）的要求。其中2017-2018年间增长率最高，为17.23%，主要是新建住院大楼，病床大幅度增加，故医疗收入增速较快。此后几年为稳步增长期，2019-2020年受新冠肺炎疫情的影响，门诊及出院人次减少，医疗收入增长率降至7.11%，2020-2021年疫情常态化基于灰色关联度与结构变动度的省级公立医院业务收支结构变动分析 李艳萍 李艳丽摘要：本研究运用因素替代、结构变动度和灰色关联法，针对公立医院综合改革对广西H医院运营状况的影响程度进行调查。调查发现，改革后药品占比明显下降，药品对门诊和住院收入结构变动贡献率最大，医疗收入结构持续优化，但技术劳务性收入占比仍低于非技术劳务性收入。对此，本研究建议：建立医疗服务价格动态调整机制，持续优化医疗收入结构，实现“三个转变，三个提高”，推动医院高质量发展。关键词：因素替代法 结构变动度 灰色关联度 业务收支结构2023.8.indd 1062023.8.indd 1062023/8/29 16:362023/8/29 16:36理论研究THEORY RESEARCH107202308 总第241期防控后，医疗收入增长率逐步回升到8.13%。由表1可知，影响H医院医疗收入的主要因素是住院收入，门诊收入为次要因素。在住院收入中，出院人次是影响住院收入的主要因素，出院者次均费用为次要因素。在门诊收入中，门诊人次是影响门诊收入的主要因素，门诊次均费用为次要因素。2019-2020年期间，受疫情影响，门诊及住院工作量严重下滑，这时期的门诊及出院者次均费用才是影响门诊及住院收入的主要因素。（二）结构变动度分析1门诊收入结构变动度分析2021年与2016年相比，H医院门诊收入中，尽管药品仍居首位，但比重已下降了22.71个百分点，检查下降1.58个百分点，化验、治疗、诊察、其他医疗收入占比均有不同程度提高。由表2可知，2016-2021年间门诊收入结构变动度为48.58%，年均结构变动度为12.79%。其中2017-2018年的结构变动度最大，为16.56%，这一时期变动绝对值最大的是药品。2018-2019年的门诊收入变动度最小，为8.56%。自2017年城市公立医院综合改革后，药品、检查占比一直呈现负向变动，其余各项目整体表现为正向变动。2016-2021年药品变动值最大，累计负向变动22.71%。从表3可知，2016-2021年间对门诊收入结构变动贡献率最高的是药品46.75%，其次是其他门诊收入和化验收入，贡献率分别为22.82%、11.46%，三者是6年间引起门诊收入结构变动的主要项目。2住院收入结构变动度分析2016-2021年间，H医院住院收入随工作量的增加逐年增长，除药品收入外其余各项目均有不同程度上升。其中药品、检查、化验、治疗占比较大，自2017年实行药品零加成后，药占比退居第二位，治疗收入自此稳居首位。2021年与2016年相比较，药品占比下降了12.53个百分点，治疗、护理、卫生材料占比均有不同程度提升。值得注意的是，卫生材料占比一直呈逐年增长趋势，2020年实行耗材零差率后，仍增长0.65个百分点，这主要是H医院高值医用耗材增长部分大于耗材零差率减少部分，2021年心脏支架类高值耗材集中采购后，卫生材料收入占比减少1.22个百分点。由表4可知，2016-2021年间住院收入变动度为28.73%，低于同阶段门诊收入结构变动度，年均结构变动度为7.85%。其中，2016-2017年结构变动度最大，为10.58%，这时期变动绝对值最大的项目是药品。2018-2019年的变动度最小，为5.71%。2017年综合医改后，药品、床位、其他住院医疗收入占比均呈负向变动，而药品的变动幅度最大，累计负向变动12.53%。卫生材料收入占比在2020年之前为正向变动，实施耗材零差率后转为负向变动。治疗、手术、护理、检查为正向变动。从表5住院收入结构变动贡献率来看，2016-2021年间对住院收入结构变动贡献率最大的是药品43.61%，其表1 医疗收入增长率及影响因素（%）表2 门诊收入结构变动值及变动度（%）表3 门诊收入结构变动贡献率（%）表4 住院收入结构变动值及变动度（%）表5 住院收入结构变动贡献率（%）2023.8.indd 1072023.8.indd 1072023/8/29 16:362023/8/29 16:36理论研究THEORY RESEARCH中国总会计师月刊108次是治疗和护理，三者是6年间影响住院收入结构变动的主要项目，而化验、手术、其他住院收入这三项占比变动对住院收入结构变动贡献率均不足2%。（三）灰色关联度分析由表6可知，尽管门诊收入中药品的关联度一直保持1.0不变，但其余各项目的关联度均有较大幅度的上升，说明各项收入与药品的差距逐年缩小，对门诊收入的影响程度逐年加大。由表7中2016-2021年间住院收入各项目关联度变化趋势来看，药品的关联度逐年下降，由1.0降至0.88；治疗由0.96升至1.0；卫生材料由0.8升至2019年的0.83，2021年心脏支架类高值耗材集中采购后下降至0.79，其余项目的关联度波动不大。2016-2021年间，按综合关联度降序排列，门诊收入中关联度最高的前四位分别是药品、其他、检查、化验。住院收入中关联度最高的前四位是治疗、药品、检查、化验。由此可见，H医院门诊收入中药品是主要的影响因素，而住院收入中治疗是主要的影响因素，检查与化验均位列第三、第四位。（四）业务支出结构变动度分析2016-2021年间，H医院的业务支出平均增长率为10.61%，超过业务收入的平均增长率0.64个百分点。业务支出中占比较高的主要是人员经费、药品费、卫生材料费、固定资产折旧等项目，其中人员经费占比重最大，由2016年的42.01%逐年攀升至49.93%。药品费居第二位，由32.81%逐年降至22.02%。卫生材料费占比居第三位，由9.34%逐年增长至13.92%。固定资产折旧占比下降了2.1个百分点。2016-2021年业务支出结构变动度为25.76%，年均结构变动度为5.15%。其中2016-2017年的结构变动度最大，为7.16%，2019-2020年的变动度最小，为4.98%。自2017年综合医改后，药品费占比呈现负向变动，人员经费为正向变动，卫生材料费在2020年之前为正向变动，2021转为负向变动，固定资产折旧在2019为正向变动，其余年份为负向变动。2016-2021年间对业务支出的结构变动贡献率最高的是药品，为41.88%，其次是人员经费和卫生材料费，贡献率分别为30.75%和17.81%，三者是6年间引起业务支出结构变动的主要项目。三、讨论（一）医疗收入稳定增长，医改成果逐步显现2016-2021年间H医院医疗收入平均增长率为9.97%，在国家规定的医疗费用合理增长范围之内。主要来自出院人次的增长，出院人次对医疗收入增长的贡献率超44%，符合H医院是区域内康复医学疑难病症诊治中心的功能定位及医改解决群众看病难的导向。出院者次均费用和门诊次均费用增幅得到有效控制，2021年两者对医疗收入增长的贡献率分别为-32.85%和-2.97%，门诊人次增加对医疗收入增长的贡献率总体大于门诊次均费用，这与广大群众对健康和医疗日益增长的需求密切相关。（二）药品收入增速得到有效遏制，医改成效显著2016-2021年间，H医院的药占比一直呈下降态势，改革成效显著。其中，门诊药占比下降22.71%，住院药占比下降12.53%。从灰色关联度分析结果来看，在门诊收入中，尽管药品收入仍是主要影响因素，但其他项目的关联度在不断上升，与门诊收入的关联度在加强。在住院收入中，药品收入的关联度逐年下降。从结构变动度分析验证，6年间药品在门诊及住院收入中一直呈负向变动，且结构变动度和贡献率均是最大的。分析表明，在国家推行药品零差率销售、带量集中采购后，切断了医药利益链条，药品价格回归合理空间，药品收入增长速度得到有效控制，有效缓解了患者用药负担。（三）卫生材料收入增速放缓，减轻了患者医药负担H医院为老年病专科医院，卫生材料收入在医疗收入中所占比重较小。在药占比持续下降的同时，耗占比却在持续上升，一方面与新型医用材料迅猛发展有关，另一方面与以高值耗材为主的卫生材料使用量增加有关。2020年实行耗材零差率后增长势头有所放缓，2021年广西实行心脏支架类高值耗材带量集中采购后转为负向变动，说明耗材带量集中采购挤出了卫生材料价格中过多的“水分”，卫生材料收入增速得到有效控制。表6 门诊收入各项目关联度表7 住院收入各项目关联度2023.8.indd 1082023.8.indd 1082023/8/29 16:362023/8/29 16:36理论研究THEORY RESEARCH109202308 总第241期（四）检查化验收入占比仍然较高，医改有待进一步深化2016-2021年间，从H医院灰色关联度的分析结果来看，检查、化验收入与门诊及住院收入的关联较高，分别为第三、第四大影响因素。从收入结构分析，检查与化验收入在门诊与住院收入占比均排在第三、第四位。以上分析说明，医改前后检查化验收入在H医院的医疗收入中所占比重整体变化不大，仍是影响收入的重大因素。究其原因，一方面是医疗服务水平提高，医学诊断手段多样化，与诊断技术更新，基于精准治疗、满足群众对新技术的需求有关；另一方面是医院需要靠检查化验收入来弥补减少的药品耗材加成收入。在破除“以药养医”后，要杜绝过度检查的现象，有待进一步完善配套政策，合理动态调整医疗服务价格。（五）收入结构逐步优化，医疗服务价格改革有待深化体现医务人员技术劳务价值的项目主要是诊察、治疗、手术、护理。2016-2021年间，在H医院的门诊收入中，技术劳务性收入占比由10.98%上升至17.91%，在住院收入中，技术劳务性收入占比由32.25%上升至44.2%。数据表明，医改后体现医务人员技术劳务价值的收入占比逐年提高，收入结构得以优化并更加科学合理，显现了综合医改的成果，但技术劳务性收入占比仍低于非技术劳务性收入占比，尤其是在门诊收入中其所占比重较低。说明H医院的门诊收入对药品、检查、化验等项目依赖程度较高，未能充分发挥其康复治疗的医疗特色。实行药品耗材零差率之后，“腾笼换鸟调结构”，虽有成效但仍未调整到位，体现医务人员劳务价值的价格机制还未有效实施，这提示改革价格机制不能只停留在政策层面，需尽快建立价格动态调整机制，综合考虑成本变化、技术劳务价值、服务质量、供求关系、社会承受力等因素，动态调整医疗服务价格，使得医务人员的劳务收入与技术价值挂钩，发挥医疗服务价格对医疗行为的引导作用。（六）加强成本管控，节约开支2016-2021年间，H医院的业务支出平均增长率为10.61%，超过业务收入的平均增长率0.64个百分点。从结构变动度分析，人员经费占比正向变动7.92%。原因主要有：员工增长；工资及五险一金增长；疫情防控人员经费增加。医院属于高知型人力资源密集单位，人力成本压力较大。药品费呈负向变动10.79%，药品费用在业务支出的比重也在不断下降，显现出药品带量集中采购的突出成效。卫生材料费正向变动4.59%，卫生材料费占比的增加与收入增长相匹配，也与新冠肺炎疫情持续时间长，防控物资采购量的增加密切相关。业务支出的增长幅度大于业务收入的增幅，这对H医院如何加强成本管控提出了新的挑战，需要管理者做好人员、病床、医疗设备、耗材等资源的规划与布局，提高精细化管理水平，将有限的资源发挥最大的效果，为患者提供高质量的服务。借鉴政府主导的药品带量集中采购的成功经验，扩大试剂、耗材集中采购的品种，以量换价，在保证质量的前提下，通过竞价降低采购成本，让利于民。（七）实现三个转变、三个提高，推动医院高质量发展在发展方式上，从规模扩张向质量效益转变，提高医疗质量。医疗技术是医院生存与发展的立足之本，学科建设是医院高质量发展的重点，也是医院核心竞争力的体现。通过提高医疗质量，发展新技术、新业务，提升医疗服务综合实力，将“以药养医”转变为“以技养医”。在管理模式上，从粗放管理向精细化管理转变，提高服务效率。大力发展高精尖、特色医疗，提高患者治疗效果，实行周末及节假日开诊，为上班族就诊提供方便。通过积极推进临床路径建设，规范诊疗行为，强化医疗安全、完善诊疗流程，提升就诊体验，优化运营模式，推行全成本核算，从医疗成本视角确定设备及药品、耗材使用合理限度，实现精益运营。在资源配置上，从注重物质要素转向人才技术，提高广大医务人员待遇。注重培养引进高层次人才，完善激励机制及绩效考核制度建设，实行多劳多得、优绩优酬的绩效分配制度。注：本文属广西壮族自治区卫生健康委科研课题（Z20211590）研究成果；李艳丽为本文通讯作者。参考文献：1张妍，江芹，杨兴宇，等基于结构变动度的三甲医院住院费用变化实证研究J中国卫生经济，2019，38（09）：69-712孙静，范艳存公立医院综合改革背景下内蒙古自治区城市公立医院次均费用变动情况分析J中国卫生经济，2020，39（06）：37-413赵莉，唐菁，乔乐来，等药品耗材零加成下某三甲医院患者住院费用变化分析J中国医院，2022（03）：40-424许文财，林凯基于因素替代法与结构变动度的省级公立医院医疗收入分析J卫生经济研究，2019，36（05）：68-705何小群，张亮县级公立医院综合改革前后收支结构变动情况分析J中国卫生经济，2018，37（09）：33-366陈巍，封国生，梁金凤公立医院高质量发展下公益性补偿机制探讨J中国医院，2022，26（01）：20-22（作者单位：李艳萍，广西壮族自治区江滨医院；李艳丽，广西南宁市第一人民医院）2023.8.indd 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