医疗和护理文件记-河南大学护理学院老师.ppt

医疗和护理文件记录 护理学基础教研室 侯 萃1.一、医疗和护理文件的记录和管理一.记录的意义.沟通.研究.教学.考核.法律2.n二.记录的原则n.及时n.准确n.完整n.简要n.清晰3.医医疗疗与与护护理文件的管理理文件的管理n(一)管理要求n(二)病历排列顺序n 住院病历排列n出院(转院.死亡)病历排列4.医疗与护理文件的书写n一、体温单5.体温单(一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间6.n(三)体温、脉搏、呼吸曲线n 1.体温区线的绘制:、n2.脉搏曲线的绘制n 符号:n 脉搏与体温重叠时:n 脉搏短绌:n 3.呼吸曲线的绘制 7.n(四四)底底栏栏n 内容内容:血血压压n 体重体重n 尿量尿量n 大便次数大便次数n 出入量出入量n 其他等其他等8.n二、医嘱单n 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 n 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。n 医嘱单:是医生直接开写医嘱所用，也是n 护士执行医嘱的依据。n（一）医嘱的内容n 日期、时间、床号、姓名、护理常 n 规、护理级别、饮食、体位、药物、n 各种检查、治疗、术前准备和医生护n 士的签名9.（二）医嘱（二）医嘱单单 种类长期医嘱临时医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱10.n1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即 执行,一般只执行一次 3.备用医嘱 长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效 临时备用医嘱(s.o.s):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效11.n(三)医嘱的处理n 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名12.13.2.临时医嘱处理：n 写在临时医嘱n 栏内，护士在n 执行后，必需n 写上执行时间n 并签全名14.n3.备备用医嘱用医嘱处处理：理：n (1)长长期期备备用医嘱用医嘱n 写在写在长长期医嘱期医嘱栏栏内内,但需有但需有执执行行时间时间,如如哌哌n 替替啶啶50mg im q.6h prn,护护士每次士每次执执行后行后,n 在在临时临时医嘱医嘱栏栏内内记录执记录执行行时间时间并并签签全名全名,供供n 下一班参考下一班参考.n (2)临时备临时备用医嘱用医嘱n 写在写在临临期医嘱期医嘱栏栏内内,12h内有效内有效.如地西泮如地西泮n 5mg p.o sos.,过时过时未未执执行行,则则由由护护士用士用n 红红笔在笔在该项该项医嘱医嘱栏栏内写内写”未用未用”二字二字.15.16.4.停止医嘱停止医嘱处处理理:应应把相把相应应的治的治疗单疗单、注射卡、注射卡、药药 卡、卡、饮饮食卡上的有关食卡上的有关 项项目注目注 销销，并注明，并注明 停止日期和停止日期和时间时间，在，在标记栏标记栏内划内划红钩红钩，在在执执行行栏栏内内签签全名。全名。17.n5.重整医嘱重整医嘱处处理理n 医嘱医嘱栏栏写写满满调调整整项项目目较较多多时时要重整医嘱要重整医嘱.n 在原医嘱最后一行下面在原医嘱最后一行下面划一划一红线红线,红线红线下用下用n 红红笔写笔写“重整医嘱重整医嘱”,再将再将红线红线以上有效的以上有效的长长n 期医嘱期医嘱,按原日期、按原日期、时间时间排列排列顺顺序抄于序抄于红线红线n 下下.抄抄录录完完毕须毕须两人核两人核对对无无误误,并填写重整者并填写重整者n 姓名姓名.n 当病人手当病人手术术.分娩分娩.转转科后科后,也需重整医嘱也需重整医嘱.n 但但红线红线下需写下需写“术术后医嘱后医嘱”.“分娩后医嘱分娩后医嘱”.“转转n 入医嘱入医嘱”,红线红线以上的医嘱自行停止以上的医嘱自行停止.18.n(四四)注意事注意事项项n 1.医嘱必医嘱必须经须经医生医生签签名后方名后方为为有效有效,一般不一般不n 执执行口行口头头医嘱医嘱.n 2.每班每班.每日核每日核对对,每周每周总查对总查对并并签签名名.n 3.对对有疑有疑问问的医嘱的医嘱,必必须须核核对对后方可后方可执执行行.n 4.凡需下一班凡需下一班执执行的行的临时临时医嘱要交班医嘱要交班,并在并在n 交班交班记录记录上注明上注明.n 5.医嘱不得随意粘医嘱不得随意粘贴贴.涂改涂改.19.n三、三、护护理理观观察察记录单记录单n 凡危重、凡危重、抢抢救、大手救、大手术术后、特殊治后、特殊治疗疗和和 n 需需严严密密观观察病情者，需作好察病情者，需作好护护理理观观察察记记n 录录，以便及，以便及时时了解和全面掌握病人情了解和全面掌握病人情 况，况，观观察治察治疗疗或或抢抢救后的效果。救后的效果。(一一)记录记录内容内容 生命体征、出入量、病情生命体征、出入量、病情动态动态、护护理理 措施、措施、药药物治物治疗疗效果及反效果及反应应等。等。20.n(二二)记录记录方法方法n 1.蓝蓝笔填写楣笔填写楣栏栏各各项项。n 2.日日间间用用蓝蓝笔笔记录记录，夜，夜间间用用红红笔笔记录记录。n 3.记录记录要及要及时时、准确。、准确。n 4.病情及病情及处处理理栏栏内要内要详细记录详细记录并并签签名。名。n 5.12h小小结结用用蓝蓝笔笔书书写，写，24h总结总结用用红红n 笔笔书书写。写。n 6.病人出院或死亡后，病人出院或死亡后，记录单应归记录单应归入入n 档案保存。档案保存。21.n四、病室四、病室报报告告n 病室病室报报告是有告是有值值班班护护士士书书写的写的书书面交班面交班n 报报告，其内容告，其内容为值为值班期班期间间病室的情况及病病室的情况及病n 人的病情人的病情动态变动态变化。化。n (一一)交班内容交班内容n 1.出院、出院、转转出、死亡病人出、死亡病人n 2.新入院及新入院及转转入病人入病人n 3.危重病人和有异常情况、特殊危重病人和有异常情况、特殊检查检查治治n 疗疗的病人的病人n 4.手手术术病人病人n 5.产妇产妇n 6.老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人22.n（2）书书写写顺顺序序n 1.先用先用蓝蓝笔填写楣笔填写楣栏栏部分部分n 2.再填写离开病室的病人（出院、再填写离开病室的病人（出院、转转出、死出、死n 亡）、亡）、进进入病人（入院、入病人（入院、转转入）、重点交入）、重点交n 班病人（手班病人（手术术、分娩等）。、分娩等）。n（3）书书写要求写要求n 1.在巡在巡视视和了解病情的基和了解病情的基础础上上书书写写n 2.内容全面、真内容全面、真实实、简简要、重点突出要、重点突出n 3.日日间间用用蓝蓝笔，夜笔，夜间间用用红红笔笔n 4.先写姓名、床号、住院号、先写姓名、床号、住院号、诊诊断，再断，再简简n 要要记录记录病情、治病情、治疗疗和和护护理理n 5.对对新入院、新入院、转转入、手入、手术术、分娩病人、分娩病人应应注有注有n 不同不同标记标记n 6.签签全名全名23.24.练习题n 李林，男，58岁，心胸外科，二病区，3号2床，住院号512168，于2010年12月28日11点30分入院，诊断为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，于2010年12月30日上午9时行第一次手术，2011年1月2日7时行第二次手术，2011年1月3日19点30分因抢救无效死亡。入院血压12.5/7.5kp,入院体重55kg25.住院期间生命体征记录如下：n2010-12-28（口温）无大便2010-12-29(口温)自行排便一次，灌肠后又排便一次 12点 4点8点T36.936.736.9P848488R2018228点1248T37.1 37.4 37.7 38.3P848896100R1819202226.n2010-12-30(腋温)：自行排便2次，术前血压13.5/7.8kp，术后血压12.8/7.0kp8点124812T36.8 37.7 37.9 38.1 38.5P6864605656心率 68848896100R171818202227.n2010-12-31（腋温）：中午12点重复测试体温无误，遵医嘱给予物理降温，半小时后测得的体温为38.8；排便1次4点8124812T38.338.539.938.938.738.5P525656605660心率96100 104 968480R20202422212028.n2011-1-1（腋温）:排便1次4点8124812T3838.137.938.537.937.7P645660686456R19201819181829.n2011-1-2（腋温）：7时手术，无大便,术前后血压分别为13.8/7.5kp,12.0/7.2kp4点8124812T37.937.737.537.637.937.7P605256607264R20201918202130.n2011-1-3（肛温）：因抢救无效于今日19点30分死亡。4点8124T34.937.136.936.7P60646056R1516151431.32.