(400份)食物频率调查问卷(F表).pdf

食物频率调查问卷食物频率调查问卷 (6 6 岁及以上）岁及以上）一、一般情况一、一般情况 家庭编码家庭编码 IDID 1 姓名 个人编码 A1 二、食物频率调查二、食物频率调查 1.1.过去一周进餐习惯过去一周进餐习惯 F1 过去一周进餐次数 F2 过去一周在餐馆进餐次数 F3 过去一周在单位/学校进餐次数 F4 1.早餐 2.中餐 3.晚餐 2.2.请回忆在过去请回忆在过去 1212 个月里，你是否吃过以下食物，并估计这些食物的平均食用量和次数。个月里，你是否吃过以下食物，并估计这些食物的平均食用量和次数。食物名称食物名称 F F5 5 是否是否吃吃 F F6 6 1 1 否否 2 2 是是 进进 食食 次次 数数（选择一项）（选择一项）平均每次平均每次食 用 量食 用 量（克（克）F F1111 次次/天天 F F7 7 次次/周周 F F8 8 次次/月月 F F9 9 次次/年年 F F1010 主食主食 1 大米及制品(米饭/米粉等)（按生重量记录）2 小麦面粉及制品(馒头/面条等)（按生重量记录）3 其他谷类及制品（荞麦/小米等）（按生重量记录）4 油条、油饼 5 其他油炸面食(炸糕、麻团等)6 方便面 7 薯类(土豆/芋头/红薯等)（按生重量记录）8 杂豆(绿豆/红豆/花豆等)（按生重量记录）9 玉米面（玉米碴等）豆类豆类 10 大豆(黄豆/青豆/黑豆等)（干重）11 豆浆 12 豆腐 13 腐乳（臭豆腐乳、大块腐乳等）14 即食豆制品 15 其他豆制品 16 腐竹类（包括腐竹、油皮等）（干重）蔬菜类蔬菜类 （按生重量记录）17 鲜豆类蔬菜（扁豆、豆角、四季豆、豇豆等）20102010 年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康状况状况监测监测 贴编码条处贴编码条处 CNHS2010CNHS2010-F F 食物名称食物名称 F F5 5 是否是否吃吃 F F6 6 1 1 否否 2 2 是是 进进 食食 次次 数数（选择一项）（选择一项）平均每次平均每次食 用 量食 用 量（克（克）F F1111 次次/天天 F F7 7 次次/周周 F F8 8 次次/月月 F F9 9 次次/年年 F F1010 18 茄果类蔬菜（茄子、西红柿、青椒等）19 瓜类蔬菜（黄瓜、角瓜、西葫芦等）20 葱蒜类（蒜苗、韭菜、小葱等）21 茎类蔬菜（芹菜、莴笋等）22 块根类（萝卜、藕、山药等）23 甘蓝类蔬菜（菜花、甘蓝、卷心菜等）24 叶类蔬菜（菠菜、油菜、小白菜、大白菜等）25 酱腌制蔬菜类（散装）26 酱腌制蔬菜类（包装）菌藻类菌藻类 27 食用菌非蘑菇类（木耳、银耳等）（干重）28 蘑菇类（金针菇、香菇、平菇、草菇等）（鲜重）29 紫菜（干重）30 海带（鲜重）水果类水果类（按可食部重量记录）31 柑橘类水果（橙子、柚子、桔子等）32 仁果类（苹果、梨等）33 核果类（桃、李、枇杷、枣、杏等）34 小水果、浆果类（草莓、葡萄、猕猴桃等）35 热带水果（皮不可食）（芒果、香蕉、菠萝、荔枝）36 热带水果（皮可食）（杨桃等）37 瓜类水果（西瓜、甜瓜等）乳类乳类 38 全脂液体奶 39 低脂、脱脂液体奶 40 全脂奶粉 41 低脂奶粉 42 酸奶 43 奶酪 44 冰激凌 肉类肉类（按可食部重量记录）45 鲜（冻）猪肉 46 鲜（冻）牛肉 47 鲜（冻）羊肉 48 鲜（冻）禽肉 49 其他鲜冻肉类（驴肉、马肉、鸽子肉等）50 熟制猪肉 食物名称食物名称 F F5 5 是否是否吃吃 F F6 6 1 1 否否 2 2 是是 进进 食食 次次 数数（选择一项）（选择一项）平均每次平均每次食 用 量食 用 量（克（克）F F1111 次次/天天 F F7 7 次次/周周 F F8 8 次次/月月 F F9 9 次次/年年 F F1010 51 熟制牛肉 52 熟制羊肉 53 熟制禽肉 54 熟制其他畜禽肉类（驴肉、马肉、鸽子肉等）55 肉制品（香肠、火腿肠、午餐肉等）56 猪肝 57 猪肾 58 其他动物内脏 水产品水产品（按可食部生重量记录）59 鲫鱼 60 鲢鱼 61 草鱼 62 罗非鱼 63 其他淡水鱼 64 黄花鱼 65 鲳鱼 66 带鱼 67 其他海水鱼 68 虾 69 蟹 70 软体动物类（海蜇、贝类、螺类、鱿鱼等）蛋类蛋类 71 鲜蛋(鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋等)72 咸鸭蛋 73 皮蛋 小吃、零食小吃、零食 74 面包 75 饼干 76 奶油蛋糕 77 其他糕点 78 白南瓜子 79 花生（按可食部重量记录）80 其他坚果（核桃、开心果、榛子等）（按可食部重量记录）81 巧克力 82 油炸小食品（薯片、薯条等）83 膨化食品 食物名称食物名称 F F5 5 是否是否吃吃 F F6 6 1 1 否否 2 2 是是 进进 食食 次次 数数（选择一项）（选择一项）平均每次平均每次食 用 量食 用 量（克（克）F F1111 次次/天天 F F7 7 次次/周周 F F8 8 次次/月月 F F9 9 次次/年年 F F1010 84 蜜饯（杨梅、无花果、枣、橄榄、金橘等蜜饯）85 凉果（陈皮梅、冰糖杨梅等）86 果脯（苹果脯、杏脯、李干果脯、什锦果脯等）87 话梅 88 九制陈皮 89 其他话化类（甘草橄榄、话李、话杏，九制杨桃）90 果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）91 果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）饮料、调味品饮料、调味品 92 碳酸饮料 93 鲜榨果蔬汁 94 果蔬汁饮料 95 乳酸菌饮料（喜乐等）96 配置型乳饮料（营养快线等）97 咖啡 98 茶饮料 99 茶叶（不含水）100 辣椒制品（干、鲜辣椒调味制品/辣椒面/罐装剁椒等）3.3.烹调油和调味品烹调油和调味品 请回忆在过去一个月你们家烹调油和调味品的消费情况，以家庭为单位以家庭为单位按月询问。你家通常在一起就餐的人数？人 F12 食用油 F13 全家食用量（克）F14 调味品 F13 全家食用量（克）F14 101 花生油 110 普通食用盐 102 豆油 111 低钠盐 103 菜籽油 112 酱油 104 色拉油/调和油 113 醋 105 芝麻油 114 糖 106 动物油 115 芝麻酱 107 茶油、橄榄油 116 酱类（黄酱、豆瓣酱、甜面酱等）108 玉米油、葵花子油 117 鸡精、味精、鸡粉等 109 其他油 118 其他调味品（请写出名称）营养素补充剂服用情况记录表营养素补充剂服用情况记录表 1.你过去一个月是否服用过蛋白质、维生素、矿物质或复合产品 否（停止调查）是（继续询问）J1 产品名称及生产厂家 产品 编号 J2 服用该产品多长时间了？（月）J3.过去一个月的服用频率(次)（选择其中一项填写）每次服用情况 每单位重量（克）J9 次/天 J4 次/周 J5 次/月 J6 服用单位 J7 片/粒 勺 毫升 滴 袋 其他 数量 J8 1 .2 .3 .4 .5 .6 .如营养素补充剂信息库中未登记该产品信息，则在填好服用信息的同时，还应对照标签补登营养补充剂产品登记表（J2 表）。CNHS2010CNHS2010-J1J1 20102010 年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康状况状况监测监测 营养素补充剂产品登记表营养素补充剂产品登记表 （只填写没有产品编码的产品）（只填写没有产品编码的产品）品牌 和 名称 J10 生产 厂家 J11 产品编号（各区/县 统一编码）J12 营养素含量（以标识量记录）标识 单位 片/粒 勺 毫升 滴 袋 其他 J13 每单位 重量(克)J14 蛋白质 Protein g 钙 Calcium mg 铁 Iron mg 锌 Zinc mg 硒 Selenium mcg/微克 钾 Potassium mg 维生素 A Vitamin A IU 维生素 D Vitamin D IU 维生素 B1 Thiamin mg 维生素 B2 Riboflavin mg 维生素 C Vitamin C mg 尼克酸 Niacin mg 维生素 E Vitamin E IU 叶酸 Folic acid mcg/微克 调查时间：年月日 /A14 调查员签字：审核员签字：20102010 年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康状况状况监测监测 CNHS2010CNHS2010-J J2 2