一例冠心病伴不稳定心绞痛心功能级病历讨论.ppt

LOGO以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院中华医学会临床药学分会中华医学会临床药学分会临床药师培训病例讨论临床药师培训病例讨论一例不一例不稳定心定心绞痛痛 心功能心功能级伴伴扩张性心肌病的病性心肌病的病历讨论学学员姓名：吴姓名：吴 敏敏 指指导老老师：刘如品：刘如品 李李灿以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院患者基本情况患者基本情况基本基本资料料：男，50岁，体重：75kg，身高：175cm，病历号：02068564；入院时间：2018-7-05 出院时间：2018-7-13；主主诉：因因“活活动后胸后胸闷、气短、气短2 2月，加重月，加重3 3天天”入院。入院。现病史病史：患者2月来感觉活动后胸闷、气短，活动耐力下降，一般体力活动即可引起胸闷，不伴胸痛，无咳嗽、咳痰、发热、寒战等不适。3天来感胸闷、气短症状加重，为持续性发作，伴夜间端坐呼吸，夜间睡眠时可稍缓解，无发热、胸痛，无恶心、呕吐，无反酸、腹胀，无血便、血尿等症状。未予诊治，症状无缓解，门诊以“心房纤颤”收入我科以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院患者基本情况患者基本情况既往病史及用既往病史及用药史：史：l既往无“高血压、糖尿病、冠心病”等病史l吸烟史：吸烟60支/天以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院体格和体格和辅助助检查体格体格检查检查：体温：体温：36.536.5，脉搏：，脉搏：9696次次/分，呼吸分，呼吸2222次次/分，血分，血压压：140/110mmHg140/110mmHg；肺部听肺部听诊诊：双肺呼吸音粗，未双肺呼吸音粗，未闻闻及明及明显显湿湿啰啰音，音，辅辅助助检查检查：p心心电图电图：偶：偶发发室早，左心室肥大伴室早，左心室肥大伴劳损劳损p胸部胸部CTCT提示：左肺舌叶及右肺中叶炎症，两提示：左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧侧胸腔胸腔积积液。液。p查查心心脏脏彩超提示：彩超提示：LVEF 27%LVEF 27%，LVd 66mmLVd 66mm，左心增大，左室收，左心增大，左室收缩缩舒舒张张功能功能减低减低p入院后入院后查查TNTTNT阴性阴性pBNPBNP：4214pg/ml4214pg/ml以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院体格和体格和辅助助检查我院相关我院相关检查：血常规：谷丙转氨酶27U/L，谷草转氨酶21U/L，总胆红素27.2umol/L，直接胆红素8.8umol/L，间接胆红素18.4umol/L；2018-07-05，尿素8.33mmol/L，肌酐87umol/L，尿酸463umol/L，钾4.10mmol/L，钠141mmol/L，钙2.61mmol/L，氯113.7mmol/L；白细胞6.68109/L，中性粒细胞百分比59.0%，中性粒细胞计数3.94109/L，淋巴细胞计数2.26109/L，红细胞4.631012/L，血红蛋白144g/L，红细胞压积43.90%以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院1.冠心病 不稳定心绞痛 心功能III级（NYHA）2.扩张性心肌病患者患者诊断断以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院阿司匹林肠溶片 100mg po qd 7.5-氯吡格雷片 75mg po qd 7.5-瑞舒伐他汀钙片 10mg po qn 7.5-呋塞米片 20mg po qd 7.5-7.9螺内酯片 20mg po qd 7.5-7.9氯化钾缓释片 1g po bid 7.5-地高辛片 0.125mg po qd 7.5-去乙酰毛花苷针 0.2mg iv qd 7.5-磷酸肌酸钠针 1g ivgtt qd 7.5达肝素钠针 0.2ml iH bid 7.6-7.美托洛尔片12.5mg po bid 7.5-7.9呋塞米针 40mg iv qd 7.8-培哚普利叔丁胺片 4mg po qd 7.6-住院期住院期间主要治主要治疗药物物以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院心心电图检查提提结果果以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院住院期住院期间主要治主要治疗经过u2018.7.062018.7.06（入院第二天）（入院第二天）u症状体征：u今日查房，患者诉胸闷、气短，伴夜间端坐呼吸；查体查体：BP：140/110mmHg，神志清，精神差，双眼睑无水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，律齐，双下肢无水肿。u辅助检查：胸部CT提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧胸腔积液心电图：p v1 正负双向，电轴左偏，偶发室早，左心室肥大伴劳损 血常规：尿素8.33mmol/L，尿酸463umol/L，心肌酶学指标正常。治治疗方案修改方案修改：今日加用培哚普利叔丁胺片 4mg po qd以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院住院期住院期间主要治主要治疗经过u2018.7.072018.7.07（入院第三天）（入院第三天）u症状体征：u今日查房，患者诉胸闷气短好转明显不适。查体：BP：130/90mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。u辅助检查：总胆红素27.2umol/L，直接胆红素8.8umol/L，间接胆红素18.4umol/L。以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日周日11.以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院住院期住院期间主要治主要治疗经过u2018.7.09（入院第五天）u症状体征：u今日查房，患者偶犯胸闷，查体：BP：140/100mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。u辅助检查：胸X:双侧胸廓对称，双侧肺野清晰，肺纹理走行、分布自然。双侧肺门位置、大小正常，纵隔气管居中，心脏外形增大，主动脉未见明显异常。双侧膈面光滑，肋膈角锐利p治疗方案修改：给予螺内酯、呋塞米为20mg bid，调节美托洛尔剂量为25mgbid以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院u2018.7.11（入院第七天）u症状体征：u今日查房，患者诉活动量大后犯胸闷，查体：BP：130/80mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，今日查ECT查看患者心肌缺血情况。u辅助检查：ECT检查结果提示：1.静息门控心肌灌注显像示：左室增大，左室下后壁、心尖部、部分前壁血流灌注减低；门控提示左室下后壁、心尖部运动明显减弱。2.左心功能减低、LVEF=14%（正常值50%）住院期住院期间主要治主要治疗经过以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院住院期住院期间主要治主要治疗经过u2018.7.13（入院第九天）u症状体征：u今日查房，患者诉活动后犯胸闷（医院过道走动），查体：BP：120/80mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐。u辅助检查：u血气分析提示低氧血症u心电图：窦缓，房性早搏p治疗方案修改：给予培哚普利叔丁胺 6mg po qd 以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院住院期住院期间主要治主要治疗经过u2018.7.16（入院第十二天）u症状体征：u今日查房，患者诉夜间无胸闷、夜间无端坐呼吸，适当活动后未出现胸闷，查体：BP：130/70mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐。u辅助检查：ENP:338pg/ml以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院问题问题1 1：对心功能心功能不全患者不全患者强心利心利尿治尿治疗方案的方案的评价价问题2 2：什么叫洋：什么叫洋地黄化表地黄化表现？问题3 3：该患者患者为何何进行双行双联抗血小板抗血小板+抗凝治抗凝治疗？以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院问题1 1：对心功能不全患者心功能不全患者强心利尿治心利尿治疗方案的方案的评价价 患者患者患者患者胸胸闷闷、心悸，伴夜、心悸，伴夜间间端坐呼吸，端坐呼吸，为为持持续续性性发发作，患者作，患者为为中年男性，既中年男性，既往吸烟史往吸烟史6060支支/天，天，入院心入院心入院心入院心脏脏脏脏彩超提示彩超提示彩超提示彩超提示EF27%,EF27%,EF27%,EF27%,，LVd 66mmLVd 66mmLVd 66mmLVd 66mm，左心增大，左室，左心增大，左室，左心增大，左室，左心增大，左室收收收收缩缩缩缩舒舒舒舒张张张张功能减低，功能减低，功能减低，功能减低，BNPBNP：4214pg/ml4214pg/ml心心心心电图电图电图电图提示提示提示提示：偶偶偶偶发发发发室早，左心室肥大室早，左心室肥大室早，左心室肥大室早，左心室肥大伴伴伴伴劳损劳损劳损劳损，胸部，胸部，胸部，胸部CTCTCTCT提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧侧侧侧胸腔胸腔胸腔胸腔积积积积液。液。液。液。呋呋呋呋塞米塞米塞米塞米+螺内螺内螺内螺内酯酯酯酯 利尿利尿剂剂通通过过抑制抑制肾肾小管特定部位小管特定部位钠钠或或氯氯的重吸收，消除心的重吸收，消除心力衰竭力衰竭时时的水的水钠钠潴留，在利尿潴留，在利尿药药开始治开始治疗疗后的数天就可降低后的数天就可降低颈颈静脉静脉压压，减，减轻轻肺淤血、腹水、外周水肺淤血、腹水、外周水肿肿和体和体质质量，并改善心功能和运量，并改善心功能和运动动耐量。耐量。培培哚普利叔丁胺片普利叔丁胺片ACEI ACEI 属神属神经内分泌抑制内分泌抑制剂，通，通过竞争性抑制争性抑制 血管血管紧张素素转化化酶而而发挥作用。作用。ACEI ACEI 是第一是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡能降低心力衰竭患者死亡 率的率的药物，物，是治是治疗心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭 A A、B B、C C、D D 四个四个阶段均推荐段均推荐应用的用的药物。物。呋塞米片塞米片 qd7.5-7.9qd7.5-7.9螺内螺内酯片片 qd 7.5-7.9qd 7.5-7.9呋塞米片塞米片 bid7.9-bid7.9-螺内螺内酯片片 bid 7.9-bid 7.9-中国心力衰竭中国心力衰竭中国心力衰竭中国心力衰竭诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南2014201420142014中国急性心力衰竭急中国急性心力衰竭急诊临诊临床床实实践践指南指南指南指南 （20172017）培培哚普利叔丁胺片普利叔丁胺片 4mg7.6-7.134mg7.6-7.13 培培哚普利叔丁胺片普利叔丁胺片6mg7.13-7.156mg7.13-7.15培培哚普利叔丁胺片普利叔丁胺片8mg7.15-8mg7.15-以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院问题1 1：对心功能不全患者心功能不全患者强心利尿治心利尿治疗方案的方案的评价价美托洛美托洛尔片片 受体阻滞受体阻滞剂治治疗可恢复可恢复 1 1 受受 体的正常功能，使之上体的正常功能，使之上调。长期期应用（用（3 3 个月个月 时）可改善心功能，提高）可改善心功能，提高 LVEF LVEF；治；治疗 4 4 12 12 个个 月，月，还能降低心室肌重量和容量，改善心室形能降低心室肌重量和容量，改善心室形 状，延状，延缓或逆或逆转心肌重构心肌重构结构性心构性心脏病，伴病，伴 LVEF LVEF 下降下降 的无症状心力衰竭患者的无症状心力衰竭患者 ；有症状或既往有症状或既往有症状的有症状的 NYHA NYHA 心功能分心功能分级级、LVEF LVEF 下降、病情下降、病情稳 定的慢性心力衰定的慢性心力衰竭患者竭患者应终生生应用，除非有禁忌或用，除非有禁忌或 不能耐受不能耐受 ；NYHA NYHA 心功能分心功能分级 a a 级心力衰竭心力衰竭 患者在患者在严密密监护和和专科医科医师指指导下也可下也可应用用美托洛美托洛尔片片12.5mg 12.5mg po bid 7.5-7.9po bid 7.5-7.9美托洛美托洛尔片片25mg po 25mg po bid 7.9-15bid 7.9-15美托洛美托洛尔片片25mg po 25mg po tid 7.15-tid 7.15-去乙去乙酰毛花苷毛花苷针洋地黄洋地黄类药物是物是 Na+/K+-ATP Na+/K+-ATP 酶抑制抑制剂，作用机制，作用机制 ：抑抑制衰竭心肌制衰竭心肌细胞膜胞膜 Na+/K+-ATP Na+/K+-ATP 酶，使，使细胞内胞内 Na+Na+水平升高，促水平升高，促进 Na+-Na+-Ca2+Ca2+交交换，提高，提高细胞内胞内 Ca2+Ca2+水平，水平，发挥正性肌力作用正性肌力作用 ；抑制副交感抑制副交感传入神入神经的的 Na+/K+-ATP Na+/K+-ATP 酶，增，增强副副 交感神交感神经活性，降低交感神活性，降低交感神经兴奋性，性，使房室使房室传导 减慢，减慢心房减慢，减慢心房颤动患者的心室率患者的心室率 ；抑制抑制肾脏的的 Na+/K+-ATP Na+/K+-ATP 酶，使，使肾脏分泌分泌肾素减少。目前素减少。目前认为 其有益作用可能是通其有益作用可能是通过抑制神抑制神经内分内分泌系泌系统的的过度度 激活而激活而发挥治治疗心力衰竭的作用。心力衰竭的作用。中国心力衰竭中国心力衰竭中国心力衰竭中国心力衰竭诊诊诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗疗疗指南指南指南指南2014201420142014中国急性心力衰竭急中国急性心力衰竭急诊临诊临床床实实践践指南指南指南指南 （20172017）“金三角金三角药物物”ACEI+ACEI+受体受体阻滞阻滞剂+醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂 以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院问题2 2：什么叫洋地黄化表：什么叫洋地黄化表现？洋地黄洋地黄类药毒性毒性较强,治治疗剂量与中毒量与中毒剂量极相近，安全范量极相近，安全范围极窄。极窄。传统认为不不给足洋地黄化量，就不能增足洋地黄化量，就不能增强心肌收心肌收缩力，力，也不可能控制心力衰竭。因此也不可能控制心力衰竭。因此,基于基于“全全或无或无”的概念提出了除非的概念提出了除非给足足剂量，否量，否则很很难产生心肌正性收生心肌正性收缩能效能效应的理的理论。故。故在用在用药时均采用先在数日（均采用先在数日（1 13 3日）内日）内给负荷量以快速达到荷量以快速达到较高血高血药浓度，然后再度，然后再给维持量以持量以维持持疗效，此即所效，此即所谓洋地黄化洋地黄化叶任高叶任高 陆再英内科学北京：人民再英内科学北京：人民卫生出版社，生出版社，20062006年年1111月：月：172172页以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院问题3 3：该患者患者为何何进行双行双联抗血小板抗血小板+抗凝治抗凝治疗？1.1.阿司匹林作阿司匹林作为不不稳定心定心绞痛的基痛的基础抗栓治抗栓治疗药物，已在物，已在临床广泛床广泛应用，主要通用，主要通过抑制血小板的前列腺素抑制血小板的前列腺素环氧氧酶，从而抑制血小板凝聚，从而抑制血小板凝聚，发挥抗栓治抗栓治疗作用，由作用，由于其于其历史悠久，部分患者不可避免的存在耐史悠久，部分患者不可避免的存在耐药性，性，导致致疗效降低。效降低。2.2.达肝素具有抗凝血达肝素具有抗凝血酶（ATAT）依）依赖性抗性抗XaXa因子活性，而因子活性，而发挥抗凝、抗血栓形成抗凝、抗血栓形成作用，不易被血小板第作用，不易被血小板第因子因子灭活，与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期活，与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期延延长，具有更，具有更强的抗凝、抗血栓作用的抗凝、抗血栓作用 1 1，克服了普通肝素易，克服了普通肝素易诱发出血的缺点，在出血的缺点，在保保证抗栓作用的同抗栓作用的同时降低了降低了诱发出血并出血并发症的危症的危险性性 2 2。3.3.氯吡格雷是新一代的二磷酸腺苷受体拮抗吡格雷是新一代的二磷酸腺苷受体拮抗剂，是一种特异性的抗血小板，是一种特异性的抗血小板药，它，它能能选择性地与血小板表面腺苷化性地与血小板表面腺苷化酶耦耦联的二磷酸腺苷受体的二磷酸腺苷受体结合，防止二磷酸腺苷合，防止二磷酸腺苷介介导的糖蛋白的糖蛋白b/ab/a与与钙依依赖性性纤维蛋白原受体蛋白原受体结合，能拮抗血小板膜二磷酸腺合，能拮抗血小板膜二磷酸腺苷受体，抑制血栓苷受体，抑制血栓烷形成，并能通形成，并能通过刺激血小板腺苷酸刺激血小板腺苷酸环化化酶，使血小板内，使血小板内cAMPcAMP浓度增高，抑制血小板聚集，减少血栓形成度增高，抑制血小板聚集，减少血栓形成 3 3。1 李旭雯,谢正.氯吡格雷辛伐他汀联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效分析J.浙江临床医学,2009,11(7):699-700.2 刘建敏,陈丽.不同剂量尿激酶及肝素对不稳定性心绞痛的疗效观察J.实用心脑肺血管病杂志,2005,13(5):578-579.3 李翠兰.联用阿斯匹林和氯吡格雷与单用阿斯匹林治疗不稳定心绞痛的疗效比较J.中华临床医学研究杂志,2007,13(5):646-645.临床床对比探比探讨 探探讨讨三者三者联联合合应应用的用的临临床床疗疗效及安全性，效及安全性，结结果果发现观发现观察察组显组显效率（效率（51%51%）及）及总总有效率有效率（94.1%94.1%）均）均显显著高于著高于对对照（照（31.4%80.4%31.4%80.4%），），并且并且观观察患者察患者仅仅3 3例出例出现现不良反不良反应应，其中胃，其中胃肠肠道道 反反应应2 2例，皮肤瘀点例皮肤瘀点1 1例，例，对对照照组组2 2例患者出例患者出现现不不良反良反应应，胃，胃肠肠道反道反应应1 1例，皮肤瘀点例，皮肤瘀点1 1例，两例，两组组不良反不良反应发应发生率比生率比较较无无统计统计学差异，学差异，说说明三者明三者合合应应 用可用可显显著改善著改善临临床症状，提高床症状，提高临临床床疗疗效，效，未增加未增加药药物不良反物不良反应应，该该方案方案 是安全而是安全而 有效有效的，因而的，因而值值得得临临床床进进一步推广一步推广应应用。用。LOGO以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院中华医学会临床药学分会中华医学会临床药学分会临床药师培训病例讨论临床药师培训病例讨论以人为本以人为本以人为本以人为本 科技兴院科技兴院科技兴院科技兴院THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日周日22.