1、心力衰竭病例分析1.患者，男，55岁。因劳动（诱因）后出现呼吸困难（肺淤血水肿造成？）2小时而入院，患者入院时，气促乏力，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳白色泡沫样痰（急性左心衰的表现？）。既往有高血压病史。2.体检：1.Bp:170/100mmHg(偏高，高血偏高，高血压，代，代偿性性)2.心界向左下明心界向左下明显扩大大（左心代（左心代偿性肥大）性肥大）3.心律心律120次次/分分（快速型心律失常），（快速型心律失常），律律齐4.两肺布两肺布满湿湿罗音及哮音及哮鸣音音（可能是肺水（可能是肺水肿）3.辅助检查：胸部X线显示两肺纹理增粗，心脏扩大（肺水肿、左心衰竭的表现）生化检查：Tc（总
2、胆固醇）：10.8mmol/L,HDL降低，（冠心病的风险高），血糖正常4.诊断：该患者发生的是急性左心衰竭、肺水肿、高血压病诊断依据：1.急性左心衰竭：呼吸困难、气促乏力、心界向左下明显扩大、心律过快（120次/分）2.肺水肿：两肺纹理增粗、两肺布满湿罗音及哮鸣 音 3.高血压病：总胆固醇含量增高、HDL降低 5.治疗：1.本病为危重急症2.要积极迅速针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗3.目标是减轻心脏负荷，缓解肺淤血，改善维持组织的供氧6.药物治疗方案：（一）.对症治疗：1.纠正缺氧：急性肺水肿存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。可以提高吸入氧浓度，纠正缺
3、氧。2.降低心脏前后负荷：应用血管扩张剂通过扩张周围血管减轻心脏前后负荷，改善心脏功能。血管扩张剂可分为扩张小动脉为主、扩张小静脉为主和均衡扩张小动脉和小静脉三类。对急性肺水肿常用的制剂有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油和哌7.唑嗪。（1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和小静脉。（2）硝酸甘油：主要扩张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷。（3）酚妥拉明：受体阻断剂，以扩张小动脉为主，也可扩张静脉。起效快，作用时间短。8.（4）.ACEI类药物：通过降低血浆中血管紧张素和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。代表药如卡托普利：能够扩张血管，抑制心肌肥厚和抗血管病理性重构作用，保护血管内皮细胞，
4、毒副作用小而且可以同时治疗心衰和高血压。3.强心：洋地黄、FDEI PDEI（磷酸二酯酶抑制剂）：发挥正性肌力及血管舒张作用；对病人的气促症状有明显 的改善治疗，增强呼吸驱动，改善通气不足。一般与强心苷类，利尿药、钙离子拮抗药、合用。9.4.利尿药：能够减轻心脏的前负荷，缓解肺循环的充血症状。如呋塞米，具有强大的利尿作用，在急性肺水肿时首选。5.Ca2+拮抗药：主要是维拉帕米和硝苯地平 硝苯地平：（1）扩冠脉，增加冠脉血流量 （2）松弛支气管平滑肌-缓解 呼吸困难 （3）增加细胞内cAMP，降低Tc水平 维拉帕米：快速性心律失常10.硝苯地平与肾上腺素受体阻断药合用，以消除硝苯地平因扩血管作用
5、而产生的反射性心动过速；与利尿药合用以消除可能引起的水钠潴留，并加强降压效果。11.（二）消除诱因积极治疗原发疾病在抢救治疗心力衰竭后，应积极寻找和消除诱发因素。如本例中长期高血压可能是主要的原因，应坚持长期服用抗高血压药。另外，适量降低劳动量，可减少本病的发生12.总结：1.抑制RAS系统的药物：推荐使用ACEI如卡托普利（毒副作用小，而且可以同时治疗心衰和高血压）2.利尿药：如呋塞米（作用强，可以缓解急性 肺水肿）3.强心药：洋地黄、PDEI.扩血管药：硝普钠或硝酸甘油（扩张动静脉，减轻肺淤血及呼吸困难）5.钙离子拮抗药：硝苯地平13.病例回顾：1.什么是心力衰竭（HF）？心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环或肺循环淤血的表现。常见于冠心病和高血压心脏病。14.1.高血压为什么会导致心衰？高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血液，心脏长期高负荷工作就出现了心肌肥厚和僵硬度增加，最终导致进入心脏的肺静脉血受阻，形成肺淤血。心肌肥大时需氧量增加，血液供应相对不足，常导致心衰发作。由此可见，高血压与心衰（尤其是左心衰）关系密切，是损害心脏收缩和舒张功能障碍的主要疾病之一。15.16.
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