呼吸科值班掌握.doc

完整word)呼吸科值班掌握
一、胸痛
    （一)明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛(颅痛定60mg im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛(明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg im）.（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。
    个人觉得，以上二种挺多见.
    （二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：(1）急性心梗(2）继发性气胸(如COPD并发)(3)肺栓塞
    个人经验,急性心梗偶可见，最可怕.COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕,不过可能多是入院时就有，但没诊断到,因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生(可能因为活动多)，还没见过晚上的。
    只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能,且缺一不可！
    因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现(异常Q波、ST—T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。(4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”,应考虑到肺栓塞可能，当然,呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛,或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说:要高度怀疑肺栓塞，予查D—二聚体百益无一害！若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞.
    上述有阳性的均应报告老总,没阳性的话——
    （三）放心睡觉的指征
    综上，值班医生面对不明原因的胸痛,放心睡觉的指征是：（1)生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）（2)肺部无一侧呼吸音明显减弱(排除气胸）。（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚体阴性②无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征",无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图.
    二、呼吸困难
    患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。
    （一)关键还是观察患者的生命体征和一般情况.若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀,测SPO2 90％多，心率无明显快.给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml 雾吸）；给个氨茶碱0.1 PO也是一种办法。这种人应该占有一半吧。
    张力性气胸（多发于有COPD等基础病的)、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。于是——
    是很常见、极需谨慎的,即：（1)明显呼吸困难、(2）心率加快（特别是〉120次的)、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、(5）满肺粗湿啰音的。
    我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命.我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。
    此时要（1）血气分析st！(2)考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3)低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧,因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留,抑制呼吸"—-大内副主任,算长了见识）（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mg  ivdrip；法莫替丁20mg+5％NS250 ivdrip。（5）看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米）（PCO2>9Kpa即可用），如改变氧流量。
    出现了第(一）种情况,可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征,最好多看着他.
三、腹痛、腹胀、腹泻
    这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？)，病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。
    腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗(特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。
    呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为—-
   （1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。若之前查过血钾明显低的,又没怎么补的，进食又差的,那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。
    (2）长期应用广谱抗菌素,菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻——这种应该在平时治疗就注意，可“思连康(四联活菌片）1.0-1。5 Tid"。而做为值班医生，我想可临时予以思密达1—2包温水冲服,特别是对伴有腹泻的,效果应该是佳的;若无腹泻仅有腹胀,又排除低血钾（进食好,之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在,仍有排便排气）,可吗丁啉10mg PO对症。
    （3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。
    （4)与胸腔疾病有关的牵涉痛:如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗——
    对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人,应查心电图排除急性心梗、心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛.
    (5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的,可予以654—2针10mg im。
    四、大咯血
    在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。
    每日咯〈100ml为少量,100—500ml为中量,〉500ml或一次咯血>100ml为大量。咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。
    因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。
    （1)只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血 10mg im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入,5ml/h始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！
    (2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血 10mg im+②立止血1KU im+③立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始,据血压调速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸）0.2+（止血敏2。0）+（VitK120mg）+NS250 ivdrip
必要时或大咯血时可用垂体后叶素(5—10U+ NS30/25%GS40 慢推）,高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。推后可20-20U+5％GS250ivdrip。或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。
    治疗后患侧卧位，吸氧.
    窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45度俯卧。
    五、发热
    成年的〉39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。
    值班医生无非仅是给予对症治疗。
    每个医院都有自己的退热习惯,附院内科为:
    萘普生0。125 PO+胃舒平2＃嚼服（平均值一天班用2次）,据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml im起效就较快,，但不见得效果就比前者好多少。
    还不行就冰敷。
    仍不退且较高可考虑 地塞米松5或10mg iv (效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mg PO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。
    注意补液，若无DM，可5%GNS500+Vit C 2。0 ivdrip，有DM就用NS啰。嘱多饮水，可温水擦浴。
    六、血压升高
    偏高:心痛定10mg 舌下含服//消心痛5mg PO//克甫定25mg舌下含服都是办法.
    高血压危象：〉200/120
    NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg 微泵入5ml/h 视BP调速
    七、低血糖
    大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了,因为可以出人命。
    50%GS60-100ml iv
    10％GS 250ml+50％GS40ml ivdrip
    注意复测,必要时请内分泌科急会诊