肥胖症诊疗规范.doc

完整word)肥胖症诊疗规范
肥胖症诊治流程

一、概述
肥胖症指体内脂肪堆积过多及（或)分布异常、体重增加，是常见的营养障碍性疾病,是遗传因素和环境因素共同作用的结果.肥胖可作为某些疾病的临床表现之一,称为继发性肥胖症。肥胖症与多种疾病如血脂异常、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等有密切关系，因此积极预防和治疗肥胖症极为重要。
二、临床表现
1．肥胖症可见于任何年龄，女性较多见。多有进食过多及（或）运动不足病史.常有肥胖家族史。
2．轻度肥胖多无症状，中、重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、忧郁等。
3．伴随病或并发症 临床上肥胖、血脂异常、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病常同时发生，并伴有高胰岛素血症,认为均与胰岛素抵抗有关，称为代谢综合征。肥胖症还可伴随或并发睡眠呼吸暂停、胆囊疾病、高尿酸／痛风、骨关节炎、生殖功能下降以及某些癌肿(乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌等）发病率增高等.
三、诊断要点
1．测量身体的肥胖程度和体内脂肪分布。
(1）体重指数（body mass index，BMI）：测量身体的肥胖程度。
BMI(kg／m2）=体重(kg)／[身长（m)] 2
(2)理想体重(ideal body weight,IBW）：测量身体的肥胖程度。
IBW(kg）=身高(cm）－105
或：［身高(cm） －100]X0．9(男性)或0．85(女性）
(3)腰围或腰／臀比（waist／hip ratio，W／H）:反映体内脂肪分布.病人取直立体位，腰围在腰部肋下缘与髂骨上缘间中点水平测量，臀围于耻骨联合水平测量臀部最大周径。
(4）CT或MRI：估计或计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量,是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查项目.
（5）其他:身体密度测量法、生物电阻抗测量法、双能X线(DEXA）吸收法测定体脂总量等。
2．诊断标准 我国成人超重和肥胖界限建议(中国肥胖问题工作组2002):我国成人BMI 18．5～23．9为正常范围，<18．5为体重过低,≥24为超重,≥28为肥胖；男性腰围≥85cm、女性腰围≥80为腹部脂肪积聚。
3．鉴别诊断
(1）鉴别水潴留性肥胖症。
（2）鉴别继发性肥胖症、下丘脑性肥胖、皮质醇增多症和多囊卵巢综合征等。
4．肥胖并发症及伴随病的诊断 如糖尿病或糖耐量异常、血脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、呼吸睡眠暂停等，应予以诊断以便给予相应的治疗。
四、治疗方案及原则
强调预防重于治疗。结合病人的实际情况制定合理的减肥目标极为重要，体重过分及（或)迅速下降而不能维持下去往往使病人失去信心。治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗.强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症应针对病因进行治疗。各种并发症及伴随病应给予相应的处理。
1．行为治疗 通过宣传教育使病人及其家属对肥胖症及其危害性有正确的认识,从而配合治疗、采取健康的生活方式、改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持是肥胖症治疗首位及最重要的措施。
2．饮食控制 控制进食总量,采用低热卡、低脂肪饮食，避免摄入高糖类食物。对肥胖患者应制订能为之接受、长期坚持下去的饮食方案,使体重逐渐减轻到适当水平,再继续维持。制订饮食方案必须个体化，使所提供的热量达到一定程度的负平衡。热量过低患者难以坚持，而且可引起衰弱、脱发、抑郁甚至心律失常,有一定的危险性。一般所谓低热量饮食指62～83kJ(15～20kcal)／(kg·d)，极低热量饮食指〈62kJ(15kcal)／(kg·d）.极少需要极低热量饮食，而且不能超过12周。饮食的合理构成极为重要，须采用混合的平衡饮食。
3．体力活动和体育锻炼 与饮食控制相结合,并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖病人的体重减轻。必须进行教育并给予指导，运动方式和运动量应适合患者的具体情况，有心血管并发症和肺功能不好的患者须更为慎重.应进行有氧运动,循序渐进。

4．药物治疗 对严重肥胖患者可应用药物减轻体重,然后继续维持。但临床上如何更好地应用这类药物仍有待探讨，用药可能产生药物副作用及耐药性,因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重，根据患者的个体情况衡量可能得到的益处和潜在的危险(利弊得失），以作出决定。
国际肥胖特别工作组2000年关于亚太地区肥胖防治指导意见:药物治疗只能作为饮食控制与运动治疗肥胖的辅助手段。有以下情况时可考虑药物治疗：①明显的饥饿感或食欲亢进导致体重增加；②存在相关疾病或危险因素，如IGT、血脂异常、高血压等;③存在肥胖相关性疾病，如严重的骨关节炎、睡眠阻塞性通气障碍、反流性食管炎等。以下情况不宜使用减肥药物:①儿童；②原先有过该类药物不良反应者；③孕妇及乳母；④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂的病人。
目前获准临床应用的减肥药物只有奥利司他和西布曲明,但仍需长期追踪及临床评估.
奥利司他(orlistat）是胃肠道脂肪酶抑制剂。使食物中脂肪吸收减少30％，促进能量负平衡从而达到减肥效果。推荐剂量为120mg，3次／日,进餐时服药.不被胃肠道吸收，可见轻度消化系统副作用，如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等。
西布曲明（sibutramine,β—苯乙胺）是中枢神经作用药物。抑制下丘脑去甲肾上腺素和血清素的再摄取，减少摄食,降低体重；还具有产热作用，可能与其间接刺激中枢交感传出神经、激活褐色脂肪组织中的β3肾上腺素能受体，导致其中葡萄糖利用增高有关。剂量为10~30mg,1次／日，早餐时服药。本药的副作用包括食欲降低、便秘、口干、失眠、轻、中度血压增高和心率增快等,需给予监测，有心血管并发症者慎用或不用。
5．外科治疗 空回肠短路手术、胆管胰腺短路手术、胃短路手术、胃成形术、迷走神经切断术及胃气囊术等，可供选择。手术有效（指体重降低〉20％)率可达95％,死亡率〈1%，不少患者可获得长期疗效,术前并发症可不同程度地得到改善或治愈。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等,有一定的危险性，仅用于重度肥胖、减肥失败又有严重并发症，而这些并发症有可能通过体重减轻而改善者。术前要对患者的全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等,给予相应的监测和处理。
6．肥胖症的预防肥胖应以预防为主，应使人们认识到其危险性而尽可能地使体重维持在正常范围内。预防肥胖症应从儿童时期开始.