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临床营养知识讲座临床营养知识讲座-一、营养学基础一、营养学基础（一）营养：是指人体吸收、利用食物或营养素的过程，也是人类通过摄取食物以满足机体生理需要的生物化学过程。（二）体内所需的七种营养素（二）体内所需的七种营养素1、蛋白质、糖、脂肪、矿物质、维生素、水、食物纤维。2、三种功能物质：蛋白质、糖、脂肪。3、每克蛋白质和每克糖供能4kcal，每克脂肪供能9kcal。（三）蛋白质的几点介绍（三）蛋白质的几点介绍1、蛋白质是一切生命物质的基础，人体内蛋白质处于不断的分解又不断合成的动态平衡中。2、构成人体蛋白质的氨基酸有20种，其中9种人体是不能合成的，称为必需氨基酸，临床中使用的“肾必安针”就属于此。3、在静脉营养中，人体所需的蛋白质营养主要靠氨基酸的输入得到满足。（四）脂肪的几点介绍（四）脂肪的几点介绍1 1、脂肪是人体不可缺少的一种营养素，脂肪分、脂肪是人体不可缺少的一种营养素，脂肪分子是由一分子的甘油和三分子的脂肪酸组成的。子是由一分子的甘油和三分子的脂肪酸组成的。2 2、人体中有些脂肪酸不能自身合成，需由外界、人体中有些脂肪酸不能自身合成，需由外界提供，称为必需脂肪酸，如提供，称为必需脂肪酸，如EPAEPA（二十碳五烯酸（二十碳五烯酸-C20-C20：5 5，w-3w-3），），DHA(DHA(二十二碳六烯酸二十二碳六烯酸-C22C22：6 6，w-3)w-3)，这二种脂肪酸在鱼油中含量丰，这二种脂肪酸在鱼油中含量丰富，是人体不可缺少的脂肪酸，但人体可以利用富，是人体不可缺少的脂肪酸，但人体可以利用亚油酸和亚油酸和a-a-亚麻酸来合成。亚麻酸来合成。3、在静脉营养中，脂肪是靠脂肪乳剂的输入来提供的，目前脂肪乳剂的浓度有：10%、20%、30%，这三种浓度均为等渗液，可以从外周输入。（五）碳水化合物（五）碳水化合物1 1、糖是人体的主要供能物质。、糖是人体的主要供能物质。2 2、目前静脉营养中主要靠葡萄糖供给，果糖主、目前静脉营养中主要靠葡萄糖供给，果糖主要用于糖尿病病人和危重病人中，但是果糖只能要用于糖尿病病人和危重病人中，但是果糖只能单独输入，不能混合到全合一的静脉营养液中。单独输入，不能混合到全合一的静脉营养液中。3 3、葡萄糖从外周静脉中输入，浓度不宜超过、葡萄糖从外周静脉中输入，浓度不宜超过10%10%。4 4、葡萄糖从中心静脉中输入，浓度可高达、葡萄糖从中心静脉中输入，浓度可高达25%25%左右。但是，通常不超过左右。但是，通常不超过20%20%。5 5、在危重病人中，通常存在胰岛素抵抗现象，、在危重病人中，通常存在胰岛素抵抗现象，因此，对糖的利用能力下降，因此，通常在输葡因此，对糖的利用能力下降，因此，通常在输葡萄糖的同时加入胰岛素，比例为萄糖的同时加入胰岛素，比例为1:41:101:41:10，无，无特殊情况下，特殊情况下，1 1：6 6比较合适。比较合适。（六）维生素（六）维生素1 1、维生素分为脂溶性（、维生素分为脂溶性（A A、D D、E E、K K）和水溶）和水溶性（性（B1B1、B2B2、PPPP、B6B6、叶酸、叶酸、B12B12、C C）2 2、脂溶性维生素不容易缺乏，过多的摄入或过、脂溶性维生素不容易缺乏，过多的摄入或过多的输入可以造成中毒。静脉营养由脂溶性维生多的输入可以造成中毒。静脉营养由脂溶性维生素针提供，每日一针，加入脂肪乳剂中输入。素针提供，每日一针，加入脂肪乳剂中输入。3 3、水溶性维生素，毒性小，可加入葡萄糖或氨、水溶性维生素，毒性小，可加入葡萄糖或氨基酸液中输入。基酸液中输入。（七）矿物质（七）矿物质1 1、矿物质中含量大于体重、矿物质中含量大于体重0.01%0.01%者，称为宏量者，称为宏量元素（钙、磷、钠、钾、氯、镁、硫）。元素（钙、磷、钠、钾、氯、镁、硫）。2 2、机体中含量小于体重、机体中含量小于体重0.001%0.001%者，称为微量元者，称为微量元素（如铜、钴、铬、铁、氟、碘等）素（如铜、钴、铬、铁、氟、碘等）3 3、静脉营养中，各种矿物质的制剂形式钙：、静脉营养中，各种矿物质的制剂形式钙：10%10%的葡萄糖酸钙针。磷：格利褔斯。钠：氯化的葡萄糖酸钙针。磷：格利褔斯。钠：氯化钠针。钾：氯化钾针。镁：钠针。钾：氯化钾针。镁：25%25%硫酸镁针，通常硫酸镁针，通常46ML46ML即可。微量元素：安达美一支。即可。微量元素：安达美一支。二、营养不良的判断和简易评估二、营养不良的判断和简易评估（一）饮食摄入情况，和平常相比较是否明显减少，如果缺乏食欲或者由于各种原因不能进食者，往往预示着病情危重，或者非常容易发生营养不良。（二）体重减轻（二）体重减轻体重体重体重体重营养不良程度营养不良程度营养不良程度营养不良程度 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 重度重度重度重度理想体重理想体重理想体重理想体重80-90%80-90%80-90%80-90%70-79%70-79%70-79%70-79%0-69%0-69%0-69%0-69%日常体重日常体重日常体重日常体重85-95%85-95%85-95%85-95%75-84%75-84%75-84%75-84%0-74%0-74%0-74%0-74%（三）根据体质指数判断（三）根据体质指数判断营养不良分类营养不良分类营养不良分类营养不良分类BMIBMIBMIBMI轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 17-18.5 17-18.5 17-18.5 17-18.5 中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 16-17 16-17 16-17 16-17 重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良 16 16 16 16 BMI=体重(kg)/身高2(m 2)（四）根据白蛋白判断（四）根据白蛋白判断 营养不良营养不良 轻度轻度 中度中度 重度重度白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）30-25 24.9-20 2030-25 24.9-20 20三、静脉营养配方的组成三、静脉营养配方的组成1 1、热量（非氮热量）：、热量（非氮热量）：2025kcal/kg.d2025kcal/kg.d。2 2、糖、脂比：、糖、脂比：60:4060:40、50:5050:50、40:6040:60。3 3、氨基酸的量：、氨基酸的量：0.81g/kg.d0.81g/kg.d。4 4、水溶性维生素：、水溶性维生素：1 1支。支。5 5、脂溶性维生素：、脂溶性维生素：1 1支。支。6 6、格利福斯：、格利福斯：1 1支。支。7 7、安达美：、安达美：1 1支。支。8 8、注意各种电解质的补充。、注意各种电解质的补充。9 9、根据情况补充胰岛素针。、根据情况补充胰岛素针。四、静脉营养的注意事项四、静脉营养的注意事项1、血糖的平稳，尤其是危重病人，可以通过血糖仪测定指尖血。2、电解质的平衡，尤其是对肾功能不全者。3、注意肝肾功能。4、注意肠内肠外营养相配合。5、注意导管的并发症，尤其是败血症。五、病例分析五、病例分析（一）病例介绍：女，85岁，因“双下肢水肿一年余入院”，平素胃纳呆，以稀饭和蔬菜为主，近一年来体重下降明显，入院第一天，查白蛋白，14.7g/L。入院后，予以补液、输白蛋白，血浆等治疗，双下肢水肿消退，白蛋白升至27g/L，但很快下降至12.7g/L。入院后食欲极度缺乏。入院10天后请营养会诊，经家属同意后，予以静脉营养支持治疗：具体配方如下。30%30%脂肪乳针脂肪乳针250ml250ml 18-AA 250ml*218-AA 250ml*2（51.6g51.6g）10%GS 250ml*210%GS 250ml*2（50g 50g）50%GS 200ml50%GS 200ml（100g 100g）10%NaCL 70ml10%NaCL 70ml 10%KCL 60ml10%KCL 60ml 格利福斯格利福斯 1 1支支 安达美安达美 1 1支支 水溶性维生素水溶性维生素 1 1支支 脂溶性维生素脂溶性维生素 1 1支支 10%10%葡萄酸钙针葡萄酸钙针 8ml8ml 25%25%硫酸镁针硫酸镁针 4ml4ml 胰岛素针胰岛素针 25U25U 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺针谷氨酰胺针 50ml*250ml*2六、六、氨基酸产品知识介绍氨基酸的分类氨基酸的分类必需氨基酸（必需氨基酸（EAAEAA）赖、苏、色、苯丙赖、苏、色、苯丙 缬、蛋、亮、异亮缬、蛋、亮、异亮 半必需氨基酸半必需氨基酸(条件必需氨基酸条件必需氨基酸)脯氨酸脯氨酸 组氨酸（婴幼儿必需氨基酸）组氨酸（婴幼儿必需氨基酸）谷氨酰胺谷氨酰胺 精氨酸精氨酸 牛磺酸牛磺酸 非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAANEAA）其它其它1010种氨基酸种氨基酸氨基酸制剂的发展治疗型：治疗型：肝病用氨基酸肝病用氨基酸 富含支链氨基酸富含支链氨基酸 肾病用氨基酸肾病用氨基酸 8 8种必需氨基酸和组氨酸种必需氨基酸和组氨酸 严重创伤严重创伤,感染用氨基酸感染用氨基酸 富含支链氨基酸富含支链氨基酸 婴幼儿用氨基酸婴幼儿用氨基酸 富含酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和组富含酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和组氨酸氨酸氨基酸在营养支持中的应用营养支持的主要目标营养支持的主要目标获得满意的氮平衡获得满意的氮平衡复方氨基酸注射液（18AA）十八种氨基酸及山梨醇配制而成的灭菌水溶液含8种必需氨基酸富含支链氨基酸满足机体蛋白合成需要复方氨基酸注射液（18AA）不同应激状态下不同应激状态下不同应激状态下不同应激状态下18AA18AA的剂量的剂量的剂量的剂量 5%18AA 5%18AA给予量给予量轻度应激轻度应激 500ml500ml小手术小手术阑尾切除术阑尾切除术胆囊切除术胆囊切除术中度应激中度应激 750-1000ml750-1000ml部分胃切除术部分胃切除术迷走神经切除术迷走神经切除术/幽门成形术幽门成形术瘘管性腹膜炎瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎重度应激重度应激 1250ml1250ml大手术，脓毒症，肠瘘大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症多发性创伤或脓毒症复方氨基酸注射液（18AA）适应症适应症:消化系统障碍不能进食，营养不良，免疫功能下降的患消化系统障碍不能进食，营养不良，免疫功能下降的患者者 烧伤、创伤、高分解代谢、蛋白大量丢失的患者烧伤、创伤、高分解代谢、蛋白大量丢失的患者 改善外科术前、术后营养状态，减少手术并发症，降低改善外科术前、术后营养状态，减少手术并发症，降低死亡率死亡率复方氨基酸注射液（18AA）用法用法:可经周围静脉或中心静脉输注可经周围静脉或中心静脉输注 一般一般2424小时可输注本品小时可输注本品500-2000ml500-2000ml 每日最大输注计量每日最大输注计量:5%-50ml/kg:5%-50ml/kg 输注时间输注时间:1000ml 5%-5-7:1000ml 5%-5-7小时小时 (40-50(40-50滴滴/分钟分钟)不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：输注过快可引起恶心、呕吐、发热及头痛输注过快可引起恶心、呕吐、发热及头痛禁忌症:肝昏迷患者无条件透析的尿毒症患者本品过敏的患者七、脂肪乳剂的介绍七、脂肪乳剂的介绍葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 高血糖症高血糖症高血糖症高血糖症 （脂肪肝和免疫功能减低）（脂肪肝和免疫功能减低）（脂肪肝和免疫功能减低）（脂肪肝和免疫功能减低）代谢产生较多的二氧化碳代谢产生较多的二氧化碳代谢产生较多的二氧化碳代谢产生较多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸负荷（高呼吸商，增加呼吸负荷（高呼吸商，增加呼吸负荷（高呼吸商，增加呼吸负荷/脂肪浸润）脂肪浸润）脂肪浸润）脂肪浸润）低磷血症低磷血症低磷血症低磷血症 增加机体水负荷和脂肪沉积增加机体水负荷和脂肪沉积增加机体水负荷和脂肪沉积增加机体水负荷和脂肪沉积 血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎在肠外营养中脂肪和糖供能的比例在肠外营养中脂肪和糖供能的比例在肠外营养中脂肪和糖供能的比例在肠外营养中脂肪和糖供能的比例 5050：5050机体的基本需要量：机体的基本需要量：机体的基本需要量：机体的基本需要量：糖糖糖糖 2g/kg/d 2g/kg/d 脂肪脂肪脂肪脂肪0.3g/kg/d0.3g/kg/d机体最大的摄入量：机体最大的摄入量：机体最大的摄入量：机体最大的摄入量：糖糖糖糖300g/d 300g/d 脂肪脂肪脂肪脂肪3-4g/kg/d 3-4g/kg/d 适应症：胃肠外营养的组成部分之一，为机体提供胃肠外营养的组成部分之一，为机体提供能量和必须脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量和必须脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸。能量及必需脂肪酸。用法与用量用法与用量：成人最大推荐剂量为一日成人最大推荐剂量为一日成人最大推荐剂量为一日成人最大推荐剂量为一日3g3g3g3g（甘油三酯）（甘油三酯）（甘油三酯）（甘油三酯）/kg/kg/kg/kg。10%500ml10%500ml10%500ml10%500ml或或或或20%250ml20%250ml20%250ml20%250ml英脱利匹特英脱利匹特英脱利匹特英脱利匹特 输注时间大于输注时间大于输注时间大于输注时间大于5 5 5 5 小时。小时。小时。小时。本品可单独输注或用于配置含葡萄糖、脂肪乳、本品可单独输注或用于配置含葡萄糖、脂肪乳、本品可单独输注或用于配置含葡萄糖、脂肪乳、本品可单独输注或用于配置含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的 全合全合全合全合 一一一一 营养混合液营养混合液营养混合液营养混合液不良反应不良反应 ：可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心呕吐。可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心呕吐。可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心呕吐。可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心呕吐。一般停止输注，上述症状即可消失。一般停止输注，上述症状即可消失。一般停止输注，上述症状即可消失。一般停止输注，上述症状即可消失。