胸痛患者的急诊处理和poct的应用.ppt

胸痛患者的急胸痛患者的急诊处诊处理和理和poct的的应应用用Company Logo胸痛的临床意义胸痛的临床意义v胸痛胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛放射到胸部的疼痛v原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致严重程度相一致v以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占约占5-10%Company Logo胸痛的临床意义胸痛的临床意义v胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病致命性疾病,除最常见的急性冠脉综合征除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（塞（PE）、主动脉夹层等）、主动脉夹层等v它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点点v早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后 Company Logo胸痛的临床意义胸痛的临床意义v由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病被误为严重疾病，而相反情况也时有发生通疾病被误为严重疾病，而相反情况也时有发生v可能发生猝死的疾病如可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适痛或胸背部不适Company Logo胸痛诊断的延误及其对策胸痛诊断的延误及其对策v我们最关注的是：缺血性胸痛我们最关注的是：缺血性胸痛vACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处将会获得最大的益处v然而，从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存然而，从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误在诸多时间上的延误 Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v每天会有成千上万的胸痛或呼吸困难的患者来到每天会有成千上万的胸痛或呼吸困难的患者来到医院急诊科，他们当中有一部分是冠心病或心力医院急诊科，他们当中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心脏原因引起的衰竭患者，但很大一部分人是非心脏原因引起的v漏诊一个进展性心肌梗死或急性加重期的心力衰漏诊一个进展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成严重的后果，同样，如果将竭的病人有可能造成严重的后果，同样，如果将心脏神经官能症作为心脏急症处理，也会浪费宝心脏神经官能症作为心脏急症处理，也会浪费宝贵的医疗资源贵的医疗资源 Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v胸痛是胸痛是ACS病人常见的症状，然而胸痛也可以是病人常见的症状，然而胸痛也可以是非心源性的，这使得胸痛的鉴别诊断范围大而复非心源性的，这使得胸痛的鉴别诊断范围大而复杂杂v对于胸痛的鉴别，对于胸痛的鉴别，ECG是不可替代的诊断工具。是不可替代的诊断工具。然而单独来讲，要做出确定性诊断，然而单独来讲，要做出确定性诊断，ECG既不特既不特异也不敏感，即使是异也不敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性正常者也不能排除急性心肌梗死心肌梗死Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v对于急诊科医生而言，要在较短的时间里对于急诊科医生而言，要在较短的时间里作出准确的鉴别诊断，有时是很困难的作出准确的鉴别诊断，有时是很困难的v除了病史、体格检查和心电图，近年广泛除了病史、体格检查和心电图，近年广泛应用于临床的心脏标志物已经成为医生的应用于临床的心脏标志物已经成为医生的好帮手，成为必不可少的诊断工具好帮手，成为必不可少的诊断工具 Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值一、心肌肌钙蛋白一、心肌肌钙蛋白v肌钙蛋白肌钙蛋白T和肌钙蛋白和肌钙蛋白I具有心脏特异性，其诊断具有心脏特异性，其诊断AMI的特异性优于其它标志物，且它能监测微小的特异性优于其它标志物，且它能监测微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高心肌梗死，故其敏感性也得到提高v肌钙蛋白具有预测、诊断和预后的价值肌钙蛋白具有预测、诊断和预后的价值Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值二、二、CK/CK-MBv早在早在1954年就有人报道了年就有人报道了AMI患者中患者中GOT水平升高。之后，水平升高。之后，一些能提示心肌缺血的生化标志物陆续出现，它们的敏感一些能提示心肌缺血的生化标志物陆续出现，它们的敏感性和特异性逐渐被认识，临床上称之为性和特异性逐渐被认识，临床上称之为“心肌酶心肌酶”vCK-MB对于诊断心肌损伤很有用，但其特异性远远比不对于诊断心肌损伤很有用，但其特异性远远比不上肌钙蛋白上肌钙蛋白v对于诊断心肌损伤的价值，总的来说没有肌钙蛋白可靠，对于诊断心肌损伤的价值，总的来说没有肌钙蛋白可靠，例如，肾脏疾病、肌肉损伤或肌病的病人也可以出现例如，肾脏疾病、肌肉损伤或肌病的病人也可以出现CK-MB升高升高 Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值三、三、C-reactive proteinv有几项研究表明有几项研究表明CRP和急救环境有关，认为应对和急救环境有关，认为应对AMI患者检测患者检测CRPv初期的数据表明以初期的数据表明以CRP水平为基础的他汀类药物水平为基础的他汀类药物治疗将减少心血管事件的发生率和增加动脉粥样治疗将减少心血管事件的发生率和增加动脉粥样硬化的退化硬化的退化Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值四、四、PRO-BNPv在心室容量扩张和压力超负荷时由心室释放，在心室容量扩张和压力超负荷时由心室释放，B型利钠肽和无活性的氨基末端型利钠肽和无活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同释放）共同释放v左室舒张末期应力和室壁硬度被认为是左室舒张末期应力和室壁硬度被认为是NT-proBNP的触发因素，因此的触发因素，因此NT-proBNP在收缩性在收缩性和舒张性心力衰竭时均升高和舒张性心力衰竭时均升高v心室功能障碍的严重程度决定个体心室功能障碍的严重程度决定个体NT-proBNP水水平平Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v对于年龄小于对于年龄小于50岁的病人，岁的病人，NT-proBNP值值450 ng/L 对于诊断对于诊断HF敏感性和特异性均高敏感性和特异性均高v对于年龄大于对于年龄大于50岁的病人，岁的病人，NT-proBNP值值900 ng/L，对于，对于HF的诊断敏感性和特异性升高的诊断敏感性和特异性升高v研究表明，将临床判断联合应用研究表明，将临床判断联合应用BNP和和NT-proBNP可提高有症状的可提高有症状的HF诊断的准确性诊断的准确性 Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值vNT-proBNP和和ACS病人预后之间的紧密联系提示病人预后之间的紧密联系提示其可以用于心肌缺血的早期危险分层其可以用于心肌缺血的早期危险分层v急诊室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院时联合急诊室胸痛病人的前瞻性研究表明，入院时联合使用使用NT-proBNP,CK-MB，MYO、肌钙蛋白肌钙蛋白-I和和单独使用单独使用CK-MB或肌钙蛋白或肌钙蛋白-I相比较，前者增加相比较，前者增加敏感性和阴性预测值敏感性和阴性预测值Company Logo心脏标记物在急诊检验科的应用价值心脏标记物在急诊检验科的应用价值v心肌标志物展现的特点是能够及时、有效、高性心肌标志物展现的特点是能够及时、有效、高性价比的检测心肌活力，在急诊急救环境中，这一价比的检测心肌活力，在急诊急救环境中，这一特点的优势价值是不言而喻的特点的优势价值是不言而喻的v将来的标志物可能为临床医生提供更大范围的心将来的标志物可能为临床医生提供更大范围的心肌受损景象，包括从炎症、缺血损伤、心肌张力肌受损景象，包括从炎症、缺血损伤、心肌张力改变到心肌坏死等的任何一个阶段改变到心肌坏死等的任何一个阶段Company LogoPOCT发展概况发展概况v随着科学技术的发展，相关学科先进技术对医学随着科学技术的发展，相关学科先进技术对医学领域的不断渗透，检验医学的发展出现领域的不断渗透，检验医学的发展出现“两极分两极分化化”的现象的现象v一方面是各类大型自动化、高效率仪器设备相继一方面是各类大型自动化、高效率仪器设备相继问世，模块式的组合和流水线式的问世，模块式的组合和流水线式的“Automaton”Automaton”，大大提高了临床实验室的工作效率，大大提高了临床实验室的工作效率v另一方面是实验仪器小型化、操作简便化、结果另一方面是实验仪器小型化、操作简便化、结果报告及时化、准确化，越来越受到临床医护人员、报告及时化、准确化，越来越受到临床医护人员、病人及其家属的欢迎病人及其家属的欢迎Company LogoPOCT发展概况发展概况v目前我国的检验科或中心实验室是完全离开患者目前我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立，形成所谓盒子样实验室结构理上相对独立，形成所谓盒子样实验室结构(Boxlike structure in laboratory organization)(Boxlike structure in laboratory organization)v随着随着 POCT POCT 的发展，检测的地点将转移到病房、的发展，检测的地点将转移到病房、门诊、急诊、重症监护室、手术室门诊、急诊、重症监护室、手术室Company LogoPOCT在急诊检验科的应用在急诊检验科的应用 1.1.急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）2.2.急性心功能不全（急性心功能不全（AHFAHF）.急性肺栓塞急性肺栓塞(APE)(APE).急性中毒急性中毒.凝血和血小板功能凝血和血小板功能.重症感染重症感染CompanyLOGO