基于区域卫生信息平台的上海市徐汇区签约居民人群结构分析.pdf

16上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）社区卫生管理基于区域卫生信息平台的上海市徐汇区签约居民人群结构分析吕旭飞（上海市徐汇区卫生事业管理发展中心社区管理科，上海 200237）摘 要 目的：收集、汇总分析 20162021 年上海市徐汇区签约居民的一般资料及就诊情况等，为精准推进家庭医生签约服务提供依据。方法：选取于 2016 年 1 月 1 日2021 年 12 月 31 日与上海市徐汇区 13 家社区卫生服务中心家庭医生签约的社区居民作为调查对象，通过徐汇区区域卫生信息平台收集、汇总分析其性别、年龄、高血压与糖尿病患病情况、签约医疗机构、就诊情况等信息。结果：2021 年徐汇区签约居民平均就诊次数为 14.95 次，在签约社区卫生服务中心的平均就诊次数为 6.50 次，60 岁签约居民的平均就诊次数最高。2021 年徐汇区签约居民中，20.36%没有当年就诊记录，低活跃度、中活跃度的签约居民比例分别为 37.89%、35.08%；在签约社区卫生服务中心的就诊率为43.47%，在签约社区卫生服务中心的就诊依从性为 84.10%。结论：应通过扩大家庭医生签约服务覆盖面、拓展签约服务内涵、开展精细化和个性化健康服务等措施，进一步开展家庭医生签约服务工作。关键词 区域卫生信息平台；签约居民；人群结构分析中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）20-0016-05引用本文 吕旭飞.基于区域卫生信息平台的上海市徐汇区签约居民人群结构分析 J.上海医药,2023,44(20):16-20.Analysis of the population structure of community residents contracted with family doctors based on regional health information of Xuhui District,ShanghaiLYU Xufei(Community Management Department of Health Management Development Center of Xuhui District,Shanghai 200237,China)ABSTRACT Objective:To collect,summarize and analyze the general information and medical treatment status of contracted residents in Xuhui District,Shanghai from 2016 to 2021 to provide a basis for precise promotion of family doctor contract services.Methods:The community residents contracted with family doctors in 13 community health service centers in Xuhui District of Shanghai from January 1,2016 to December 31,2021 were selected as the survey objects,and their gender,age,prevalence of hypertension and diabetes,contracted medical institutions,medical treatment and other information were collected,summarized and analyzed through the regional health information platform in Xuhui District.Results:In 2021,the average number of visits for contracted residents in Xuhui District was 14.95,and the average number of visits at contracted community health service centers was 6.50,and the average number of visits for contracted residents aged 60 was the highest.In 2021,20.36%of contracted residents in Xuhui District did not have a medical record for that year,while the proportion of low activity and medium activity contracted residents was 37.89%and 35.08%,respectively;the visit rate at the contracted community health service centers was 43.47%,and the visit compliance at the contracted community health service centers was 84.10%.Conclusion:Measures such as expanding the coverage of family doctor contracted services,expanding the connotation of contracted services,and carrying out refined and personalized health services should be taken to further carry out the work of family doctor contracted services.KEY WORDS regional health information platform;community resident contracted with the family doctor;population structure analysis基金项目：2018 年度徐汇区医学科研面上项目（SHXH201827）通信作者：吕旭飞。17上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）社区卫生管理2015 年 11 月起，上海市徐汇区作为首批试点区域参与了上海市社区卫生服务综合改革，在区域内 13 家社区卫生服务中心推行“1+1+1”医疗机构组合签约试点，完成签约后，居民可在社区卫生服务中心享受到一系列签约服务内容，如通过家庭医生开具延伸处方、长处方及优先转诊等1-2。以往研究大多围绕家庭医生签约服务制度或某类签约居民的相关行为，缺乏对签约对象的人群结构分析3-5。本次研究基于徐汇区区域卫生信息平台建立签约居民数据库，收集、汇总分析 20162021 年徐汇区签约居民的一般资料及就诊情况等信息，为精准推进家庭医生签约服务提供依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取于 2016 年 1 月 1 日2021 年 12 月 31 日与上海市徐汇区 13 家社区卫生服务中心家庭医生签约的社区居民作为调查对象。纳入标准：（1）2021 年 12 月 31 日前已与家庭医生签约，且在有效签约期限内。排除标准：（1）2021 年 12 月 31 日前已解约或去世；（2）就诊信息记录不完整。截至 2021 年年底，徐汇区签约居民共计 373 289 名，男性居民的签约比例为 37.29%，女性为 41.90%；60岁居民的签约比例最高，为 66.50%；高血压患者的签约比例为 85.63%，糖尿病患者的签约比例为 96.31%，见表 1。1.2 研究方法通过区域卫生信息平台收集徐汇区签约居民的各类相关信息，对所有签约居民的原始信息进行数据脱敏、信息加密、数值转换处理后，对其性别、年龄、高血压与糖尿病患病情况、签约医疗机构、就诊情况等信息进行汇总分析。1.3 统计学方法采用 R 语言、SQL 软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示。2 结果2.1 签约医疗机构分布徐汇区签约居民签约区级医疗机构人数排名前 3 位的依次为上海市第八人民医院、上海市徐汇区中心医院和上海市徐汇区大华医院，其签约居民人数占签约居民总人数的 98.27%；签约市级医疗机构人数排名前 6 位的依次为复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属第六人民医院、上海中医药大学附属龙华医院、复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院和复旦大学附属华山医院，其签约居民人数占签约居民总人数的 94.40%，见表 2。2.2 就诊情况2.2.1 就诊频次2021 年徐汇区签约居民的平均就诊次数为 14.95次，在“1+1+1”签约医疗机构组合内的平均就诊次数为 10.31 次，在签约社区卫生服务中心的平均就诊次数为 6.50 次。60 岁签约居民的平均就诊次数最高，为20.66 次，在签约社区卫生服务中心的平均就诊次数为9.84 次，见表 3。2.2.2 社区卫生服务中心就诊活跃度2021 年徐汇区签约居民中，20.36%没有当年就诊记录，低活跃度、中活跃度的签约居民比例分别为37.89%、35.08%。017 岁签约居民的无活跃度比例最高，为 62.36%；1834 岁和 3559 岁签约居民的低活跃度比例较高，分别为 45.99%、50.16%；60 岁签约居民的中活跃度与高活跃度比例均较高，分别为 47.15%、10.30%。高血压、糖尿病签约居民的中活跃度比例均较高，分别为 52.04%、54.81%，见表 4。表1 签约居民一般资料项目签约居民人数2021 年徐汇区户籍居民人数签约居民占2021 年徐汇区户籍居民人口比例/%签约居民构成比/%性别男170 418456 99237.29 45.65女202 871484 23441.90 54.35年龄/岁017 43 917135 79232.34 11.761834 18 927151 91212.46 5.073559 84 613313 92726.95 22.67 60225 832339 59566.50 60.50高血压与糖尿病患病情况高血压131 819153 94685.63 35.31糖尿病 48 824 50 69496.31 13.08总计373 289941 22639.66100.0018上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）社区卫生管理表2 签约居民签约区级与市级医疗机构分布 n（%）项目签约区级医疗机构前 3 位签约市级医疗机构前 6 位签约居民上海市第八人民医院签约居民上海市徐汇区中心医院签约居民上海市徐汇区大华医院签约居民复旦大学附属中山医院签约居民上海交通大学医学院附属第六人民医院签约居民上海中医药大学附属龙华医院签约居民复旦大学附属儿科医院签约居民上海交通大学医学院附属瑞金医院签约居民复旦大学附属华山医院签约居民性别男66 377（38.95）59 255（34.77）42 117（24.71）77 872（45.69）53 221（31.23）9 759（5.73）10 847（6.36）6 125（3.59）4 766（2.80）170 418女78 285（38.59）71 051（35.02）49 737（24.52）90 455（44.59）62 713（30.91）12 957（6.39）10 101（4.98）7 855（3.87）5 725（2.82）202 871年龄/岁01718 478（42.07）14 940（34.02）10 150（23.11）5 251（11.96）11 061（25.19）869（1.98）20 948（47.70）920（2.09）113（0.26）43 91718347 800（41.21）5 621（29.70）5 092（26.90）7 616（40.24）7 204（38.06）808（4.27）0（0）486（2.57）431（2.28）18 927355932 846（38.82）25 623（30.28）24 471（28.92）39 062（46.17）29 378（34.72）5 490（6.49）0（0）3 074（3.63）2 218（2.62）84 613 6085 538（37.88）84 122（37.25）52 141（23.09）116 398（51.54）68 291（30.24）15 549（6.89）0（0）9 500（4.21）7 729（3.42）225 832高血压与糖尿病患病情况高血压50 053（37.97）48 896（37.09）30 652（23.25）68 123（51.68）40 481（30.71）9 435（7.16）0（0）5 492（4.17）3 713（2.82）131 819糖尿病18 335（37.55）18 192（37.26）11 465（23.48）24 645（50.08）15 219（31.17）3 521（7.21）0（0）2 236（4.58）1 450（3.01）48 824总计144 662（38.75）130 306（34.91）91 854（24.61）168 327（45.09）115 934（31.06）22 716（6.09）20 948（5.61）13 980（3.75）10 491（2.81）373 289表3 2021年签约居民就诊频次项目签约居民平均就诊次数签约社区卫生服务中心平均就诊次数签约区级医疗机构平均就诊次数签约市级医疗机构平均就诊次数“1+1+1”签约医疗机构组合内平均就诊次数性别男13.49 5.931.502.09 9.51女16.18 6.981.672.3310.97年龄/岁017 2.19 0.050.300.58 0.941834 4.63 0.510.571.11 2.193559 8.64 2.271.151.58 5.00 6020.66 9.842.092.8714.79高血压与糖尿病患病情况高血压24.3612.452.343.2117.99糖尿病28.6015.112.863.6021.57总计14.95 6.501.592.2210.3119上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）社区卫生管理2.3“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊情况2021 年徐汇区签约居民在“1+1+1”签约医疗机构组合内的就诊率为 68.94%，在签约社区卫生服务中心的就诊率为 43.47%，在签约社区卫生服务中心的就诊依从性为 84.10%。60 岁签约居民在签约社区卫生服务中心的就诊率较高，为 47.62%，017 岁签约居民在签约区级、市级医疗机构的就诊率均较高，分别为 13.92%、26.55%，男性签约居民在各级签约医疗机构的就诊率均高于女性，见表 5。3 讨论3.1 扩大签约服务覆盖面本次调查显示，截至 2021 年年底，徐汇区签约居民共计 373 289 名，占徐汇区户籍居民人数的 39.66%，不同年龄段居民的签约人数占比差异较大，1834 岁年龄段的签约比例仅为 12.46%，60 岁老年人的签约比例为 66.50%。60 岁以上老年人是家庭医生签约服务的重点人群之一，这部分人群也与社区卫生服务中心的主要就诊人群高度重合6。应重点关注仍未与家庭医生签约的 60 岁以上老年人群，了解其健康需求及签约意愿，并逐渐实现家庭医生签约服务全覆盖7。本次调查显示，1859 岁年龄段人群的签约比例较低，建议通过如健康云等平台开展线上签约服务申请，进一步研发家庭医生线上签约服务 APP，开展多种形式的签约服务8。3.2 拓展签约服务内涵本次调查显示，2021 年徐汇区签约居民的平均就诊次数为 14.95 次，在“1+1+1”签约医疗机构组合内的平均就诊次数为 10.31 次、就诊率为 68.94%，与相关文献中指出的居民在签约医疗机构组合内就诊率达到 80%有一定差距9。60 岁人群在签约社区卫生服务中心的就诊率及“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊率均高于其他年龄段人群，患有高血压与糖尿病的签约居民在签约社区卫生服务中心的就诊率及“1+1+1”签约医疗机构组合内的就诊率也均较高，说明老年人和患有高血压、糖尿病的签约居民更愿意在签约社区卫生服务中心首诊，有序就诊、诊疗下沉基层的效应初步显现10。针对这部分有就医需求且愿意在社区卫生服务中心就诊的签约居民，家庭医生应以他们的健康需求为导向，聚焦其关注的主要健康问题，结合原有的慢性病长处方与延伸处方、预约转诊、家庭病床、居家康复等服务7，继续提供优质、高效的签约服务，有效提升签约居民的信任度和黏性。社区卫生服务中心可通过开设特色诊疗项目、提供中医药适宜技术、开设特色专病门诊等不断提升综合服务能力，吸引和留住签约居民。3.3 开展精细化和个性化健康服务本次调查显示，2021 年徐汇区签约居民中，20.36%没有当年就诊记录，017 岁签约居民的无活跃度比例为62.36%。017 岁签约居民未在各类医疗机构就诊的比例较高，但没有就诊记录不代表这部分签约人群没有健康服务需求，家庭医生应通过开展健康理念宣教提升他们的健康意识与素养，并针对其需求提供更为精细化、个性化的健康服务，切实改善他们的服务感受度和满意度，引导其逐渐形成社区首诊的理念，真正发挥家庭医生作表4 2021年签约居民社区卫生服务中心就诊活跃度n（%）项目无活跃度签约居民低活跃度签约居民中活跃度签约居民高活跃度签约居民签约居民总数性别男37 129（21.79）67 996（39.90）56 082（32.91）9 211（5.40）170 418女38 878（19.16）73 448（36.20）74 861（36.90）15 684（7.74）202 871年龄/岁01727 388（62.36）14 356（32.69）2 142（4.88）31（0.07）43 9171834 7 892（41.70）8 704（45.99）2 253（11.90）78（0.41）18 927355920 587（24.33）42 442（50.16）20 065（23.71）1 519（1.80）84 613 6020 140（8.92）75 942（33.63）106 483（47.15）23 267（10.30）225 832高血压与糖尿 病患病情况高血压 8 815（6.69）36 471（27.67）68 608（52.04）17 925（13.60）131 819糖尿病 2 823（5.78）10 339（21.18）26 761（54.81）8 901（18.23）48 824总计76 007（20.36）141 444（37.89）130 943（35.08）24 895（6.67）373 289注：按照签约居民在社区卫生服务中心的每月平均就诊次数进行活跃度分类，每月平均就诊次数 4 次为高活跃度，13 次为中活跃度，1 次为低活跃度，未就诊为无活跃度。20上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）社区卫生管理为社区居民健康守门人的作用11。参考文献1 张天晔,王玲,杨超,等.上海市家庭医生签约服务试点工作回顾与展望 J.上海预防医学,2018,30(4):277-280;285.2 国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见 国卫基层发(2018)35 号 EB/OL.(2018-09-29)2023-02-19.http:/ 王良晨,葛敏,江萍,等.社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究 J.中国全科医学,2018,21(4):401-406.4 樊爱青,苏齐,侯进,等.不同就诊模式社区 2 型糖尿病患者管理效果的比较研究 J.中国全科医学,2017,20(20):2518-2521.5 芦炜,张宜民,梁鸿,等.基于需方的家庭医生签约服务实施效果评价以慢性病为重点 J.中国卫生政策研究,2016,9(8):23-30.6 刘姗姗,葛敏,江萍,等.家庭医生签约服务对社区居民就诊行为的影响研究 J.中国全科医学,2018,21(4):407-410.7 沈鹏悦,刘晓珊,李瑞锋.我国家庭医生签约服务发展现状分析 J.中国医药导报,2017,14(26):169-172.8 张艳春,秦江梅,董亚丽,等.社区“互联网+”慢性病管理的问题与对策调查研究 J.中国卫生经济,2019,38(6):54-57.9 王玲,张天晔,易春涛,等.“上海市家庭医生制度构建”专家主题研讨 J.中国全科医学,2017,20(1):80-84.10 肖蕾,张太慧,张雅莉,等.分级诊疗视角下家庭医生签约服务“签而不约”的原因及对策研究 J.中国全科医学,2018,21(25):3063-3068.11 曹筱筱,薛雯倩,马小敏,等.上海远郊签约居民的家庭医生知晓率及其影响因素分析 J.上海医药,2023,44(2):7-10;57.（收稿日期：2023-02-20）表5 2021年签约居民“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊情况项目就诊总次数签约社区卫生服务中心就诊总次数（%）社区卫生服务中心就诊总次数签约社区卫生服务中心就诊依从性/%签约区级医疗机构就诊总次数（%）签约市级医疗机构就诊总次数（%）“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊总次数（%）性别男2 298 2681 010 151（43.95）1 193 26084.65255 067（11.10）355 740（15.48）1 620 958（70.53）女3 282 2241 415 449（43.12）1 690 79883.71337 906（10.30）472 719（14.40）2 226 074（67.82）年龄/岁01796 080 2 206（2.30）3 09571.28 13 376（13.92）25 511（26.55）41 093（42.77）183487 553 9 582（10.94）11 46983.55 10 837（12.38）21 100（24.10）41 519（47.42）3559731 209 192 127（26.28）229 03283.89 97 258（13.30）133 880（18.31）423 265（57.89）604 665 6502 221 685（47.62）2 640 46284.14471 502（10.11）647 968（13.89）3 341 155（71.61）高血压与糖尿病患病情况高血压3 211 7681 640 506（51.08）1 918 54685.51308 137（9.59）423 092（13.17）2 371 735（73.85）糖尿病1 396 424 737 823（52.84）858 32285.96139 467（9.99）175 603（12.58）1 052 893（75.40）总计5 580 4922 425 600（43.47）2 884 05884.10592 973（10.63）828 459（14.85）3 847 032（68.94）