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PDA在临床中的应用血管外科-钱小娟引言 随着社会的发展，人们对生活质量的要求愈来愈随着社会的发展，人们对生活质量的要求愈来愈高，解除疼痛困扰，已成为健康人生的一项极高，解除疼痛困扰，已成为健康人生的一项极其重要的内容。其重要的内容。PCAPCAPCAPCA是一种新型的镇痛给药方法，它较为有效地是一种新型的镇痛给药方法，它较为有效地克服了传统给药法的缺点，其特点是病人不必克服了传统给药法的缺点，其特点是病人不必打扰医护人员，在需要时自行控制使用镇痛药，打扰医护人员，在需要时自行控制使用镇痛药，镇痛效果好而副作用较少。镇痛效果好而副作用较少。2.2024/5/21 周二何为PCA？PCA即病人自控镇痛，是病人通过自动输注装置自我控制阿片类药物量的镇痛方法，包括静脉.硬膜外.皮下及神经鞘内给药.3.2024/5/21 周二PCA特点PCA其特点是在医生设置的其特点是在医生设置的范围内，病人自已按需调控范围内，病人自已按需调控注射止痛药的时机和剂量，注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求，不同疼痛强度下的镇痛要求，提高患者的生存质量。提高患者的生存质量。4.2024/5/21 周二常见镇痛泵：5.2024/5/21 周二静脉PCA作用特点 操操作作简简单单、起起效效快快、效效果果可靠、适用药可靠、适用药 物较多。物较多。PCA常常选选用用的的阿阿片片类类药药物物有有:吗吗啡啡、芬芬太太尼尼、纳纳布啡等布啡等6.2024/5/21 周二静脉PCA适应症 术后镇痛术后镇痛 急性创伤性疼痛急性创伤性疼痛 烧伤疼痛烧伤疼痛 晚期癌痛晚期癌痛 能能正正确确理理解解和和使使用用PCA泵泵者者小小儿儿疼疼痛痛患患者（一般认为者（一般认为6岁）岁）7.2024/5/21 周二静脉PCA禁忌症 既往对镇痛药物过敏者既往对镇痛药物过敏者 因因精精神神或或神神志志异异常常，患患者者无无法法理理解解与与配配合合PCA治疗者治疗者 有呼吸功能不全，上呼吸道不通畅者有呼吸功能不全，上呼吸道不通畅者 循环功能不稳定或低血容量状态循环功能不稳定或低血容量状态 睡眠呼吸暂停者睡眠呼吸暂停者8.2024/5/21 周二硬膜外PCEA作用特点 经经硬硬膜膜外外间间隙隙注注药药，镇镇痛痛作作用用确确切切，持持续续稳稳 定定，对对患患者的呼吸、循环等生理功能影响小者的呼吸、循环等生理功能影响小 阿阿片片类类药药物物、局局麻麻药药剂剂量量小小而而浓浓度度低低，发发生生不不良良反反应应比比例例低低，降降低低患患者者异异常常情情绪绪和和相相 关关 并并发发症症发发生生率率，防防止止快速耐药性快速耐药性 无明显运动神经阻滞作用，能够促进患者康复。无明显运动神经阻滞作用，能够促进患者康复。9.2024/5/21 周二硬膜外PCEA适应症 患患者者愿愿意意接接受受PCEA技技术术，并并且且能能够够配配合合硬膜外穿刺操作的患者。硬膜外穿刺操作的患者。能能够够实实施施硬硬膜膜外外穿穿刺刺并并且且能能够够满满足足缓缓解解 疼痛患者需要。疼痛患者需要。能过提供分娩镇痛产科患者。能过提供分娩镇痛产科患者。晚期癌痛患者镇痛治疗晚期癌痛患者镇痛治疗10.2024/5/21 周二硬膜外PCEA禁忌症 穿刺部位感染。穿刺部位感染。血液病或正接受抗凝治疗的患者。血液病或正接受抗凝治疗的患者。严重的低血容量、严重贫血及休克患者严重的低血容量、严重贫血及休克患者 明明显显脊脊柱柱畸畸形形、强强制制性性脊脊柱柱炎炎、过过度度肥肥胖患者胖患者 患者不愿意接受患者不愿意接受PCEA11.2024/5/21 周二阿片阿片类药物物PCIA用用药方案方案 药物 浓度(mg/ml)单次剂量(mg)锁定时间(min)吗吗啡啡 1 0.52.5 510 哌哌替替啶啶 10 525 510 二氢吗啡酮二氢吗啡酮 0.2 0.050.25 510 美美沙沙酮酮 1 0.52.5 820 氧吗啡酮氧吗啡酮 0.25 0.20.4 810 芬芬太太尼尼 0.01 0.010.02 310 苏芬太尼苏芬太尼 0.002 0.0020.005 310 阿芬太尼阿芬太尼 0.1 0.10.2 58 镇镇痛痛新新 10 530 515 那那布布芬芬 1 24 515 丁丙诺啡丁丙诺啡 0.03 0.030.1 820 曲曲马马多多 10 1020 51012.2024/5/21 周二PCA常用给药模式常用给药模式单纯单纯PCAPCA：病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。持续给药持续给药PCAPCA：用持续方法给一定剂量的基础药物，感用持续方法给一定剂量的基础药物，感用持续方法给一定剂量的基础药物，感用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。觉疼痛时自行按压启动键。觉疼痛时自行按压启动键。觉疼痛时自行按压启动键。负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量PCAPCA(即即即即LCPLCP):先给一个负荷剂量，先给一个负荷剂量，先给一个负荷剂量，先给一个负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。13.2024/5/21 周二LCP给药模式：负荷剂量能尽快达到负荷剂量能尽快达到MEACMEAC，持续用药，持续用药能使血药浓度更为恒定；能使血药浓度更为恒定；能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持的镇痛维持易于通过间断启动易于通过间断启动PCA PCA 泵追加药物，照泵追加药物，照顾到个体差异。止痛效果满意顾到个体差异。止痛效果满意14.2024/5/21 周二PCA的用药时机手术之前即开始上手术之前即开始上PCA泵，如联泵，如联合麻醉的病人，先行硬膜外合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻诱导；然后全麻诱导；术后镇痛：手术结束手术结束,病人无痛时病人无痛时连接连接PCA泵泵,或手术结束后间隔一或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时段时间病人疼痛明显时(VAS4)启启动动PCA泵。泵。15.2024/5/21 周二 PCA临床应用16.2024/5/21 周二 神经丛阻滞神经丛阻滞PCAPCA（臂丛）（臂丛）（1 1）持续剂量）持续剂量10ml/h10ml/h；（2 2）持持续续剂剂量量5ml/h+5ml/h+Bolus Bolus 2.5ml/2.5ml/次次，LT LT 30 30 minmin；（3 3）单纯）单纯Bolus 5ml/Bolus 5ml/次次 ，LTLT（锁定时间）（锁定时间）为为30 min 30 min 结果：结果：显示第二种模式用药量适中，镇痛效果好，三组显示第二种模式用药量适中，镇痛效果好，三组 副反应一致；副反应一致；推荐：推荐：选用持续剂量选用持续剂量5ml/h+Bolus 2.5ml/5ml/h+Bolus 2.5ml/次，次，LTLT为为 30 min30 min的的PCA PCA 方案。方案。17.2024/5/21 周二分娩镇痛PCEA对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要18.2024/5/21 周二PCEA作用特点经椎管内注入麻醉性镇痛药，可直接产生镇痛,同时无感觉和运动阻滞，提高了分娩镇痛水平；阿片类药物与局麻药配伍应用能产生良好镇痛效果;最大优点是产妇处于主动地位，可以根据自已的感受，最大程度地控制用药量。并实现“可行走的硬膜外镇痛”。19.2024/5/21 周二PCEA药物选择：局麻药:布比卡因、罗哌卡布比卡因、罗哌卡因、利多卡因因、利多卡因阿片类药物:芬太尼、吗啡、芬太尼、吗啡、舒芬太尼舒芬太尼20.2024/5/21 周二PCIA实施方法 PCIA 开始开始 第一产程剧烈疼痛时第一产程剧烈疼痛时 停止停止 宫口开全时宫口开全时 模 式 LP模式模式(负荷剂量负荷剂量+PCA量量)CP模式模式(持续剂量持续剂量+PCA量量/bolus)药药 物物 L剂剂量量 bolus 锁锁定定时时间间 限限 量量哌替啶哌替啶 2550mg 1015mg 510min 200mg/4h吗吗 啡啡 15mg 0.5-1mg 56min 20mg/4h芬太尼芬太尼 2550 g 1020 g 512min 400 g/4h纳布啡纳布啡 24mg 1mg 610min 20mg/4h21.2024/5/21 周二PCEA多选用多选用LCP模式模式(即负荷量即负荷量+持续剂量持续剂量+PCA剂量剂量)L（负荷剂量（负荷剂量）35ml，C（持续剂量）（持续剂量）612ml(根据配伍药物根据配伍药物 浓度来调整浓度来调整)bolus 310 ml，LT（锁定时间）1520 min 4h最大限量 4050 ml22.2024/5/21 周二研究表明研究表明：PCEA是是一一安安全全有有效效的的分分娩娩镇镇痛痛方方法法，对对产产程程、剖剖宫宫产产率率和和新新生生儿儿Apgar评评分分均均无无明明显显影影响响。PCEA使使得得病病人人可可以以改改善善镇镇痛效果痛效果,提高舒适程度提高舒适程度,并减少不良反应。并减少不良反应。23.2024/5/21 周二 PCA临床应用24.2024/5/21 周二癌性疼痛不能口服止痛药病人（舌咽癌、食管癌、喉癌)胃肠道功能障碍（胃癌、肠癌、胰腺癌）口服阿片药物副作用明显病人难以忍受顽固性难以控制晚期癌痛患者25.2024/5/21 周二烧伤患者为避免椎管内感染和减少操作创伤，烧伤患者多选用PCIA。创面治疗、换药等操作可加重患者疼痛程度，在不同时间追加用药量应有较大幅度调整。烧伤患者病情复杂，PCA 过程中应综合考虑其健康状况，适时调整用药方案。26.2024/5/21 周二神经灼痛：典型的特发性或继发性神经痛典型的特发性或继发性神经痛 如带状疱疹后遗神经痛如带状疱疹后遗神经痛 肌肉神经损伤引起的锐痛肌肉神经损伤引起的锐痛 周围神经炎所致幻肢灼痛周围神经炎所致幻肢灼痛 动脉栓塞或部分栓塞的肢体疼痛等。动脉栓塞或部分栓塞的肢体疼痛等。27.2024/5/21 周二心绞痛：持续胸部剧烈疼痛(与体位呼吸无关)，如急性心肌梗塞的心绞痛，典型胸部疼痛，尤其以胸骨为中心突发性剧烈疼痛,硝酸甘油常对此无效者，可选用PCEA，T4硬外置管，用0.5%利多卡因。28.2024/5/21 周二PCA临临床床应应用用中中有有关关问问题题及及处处理理29.2024/5/21 周二PCA镇痛的并发症最常见的副作用：最常见的副作用：恶心，呕吐，尿潴留，皮肤瘙痒，类过敏反应，肠麻痹恶心，呕吐，尿潴留，皮肤瘙痒，类过敏反应，肠麻痹等（手术因素是导致术后肠麻痹梗阻的主要原因）。等（手术因素是导致术后肠麻痹梗阻的主要原因）。最危险的副作用：最危险的副作用：PCAPCA呼吸抑制的发生率低于呼吸抑制的发生率低于0.1%0.1%，通常在，通常在PCAPCA后后6 61212小小时发生，表现为呼吸频率减慢，通气量减少，或潮式呼吸，时发生，表现为呼吸频率减慢，通气量减少，或潮式呼吸，静注纳络酮拮抗。静注纳络酮拮抗。30.2024/5/21 周二PCA镇痛的并发症处理恶心呕吐：非那根、氟哌利多皮肤瘙痒：抗组织胺药物、敏可静深度镇静：注意观察、防止呼吸抑制呼吸抑制：纳洛酮拮抗胃肠功能紊乱:对症处理31.2024/5/21 周二 PCA主要优点止痛药的使用时机能真正做到及时、迅速止痛药的使用时机能真正做到及时、迅速基本解决了病人对止痛药需求的个体差异基本解决了病人对止痛药需求的个体差异有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快病人免疫功能的有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快病人免疫功能的恢复，降低了并发症发生率恢复，降低了并发症发生率有利于维持循环呼吸功能稳定有利于维持循环呼吸功能稳定有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰和肠蠕动有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰和肠蠕动(尤尤以以PCEAPCEA为明显为明显)，促进早日康复，促进早日康复上胸段上胸段PCEAPCEA，可阻滞胸心交感神经对缺血性心脏病和急慢性，可阻滞胸心交感神经对缺血性心脏病和急慢性心肌梗塞患者有心肌保护作用心肌梗塞患者有心肌保护作用大大减轻了护士的工作量，提高护理质量大大减轻了护士的工作量，提高护理质量32.2024/5/21 周二临床使用中的注意事项护士应掌握PCA泵使用方法及参数设置，镇痛药的特性，熟悉常见的报警原因及处理方法，动态评估病人的疼痛，密切观察用药反应，做好详细记录。静脉PCA尽可能的使用单独静脉通道，若硬膜外给药或者鞘内给药，应避免导管压迫，牵拉，折断，保持管路通畅。PCA泵放置位置不应高于病人心脏水平，电子镇痛泵勿接近磁共振仪器，不可在加压舱内使用。33.2024/5/21 周二谢谢聆听谢谢聆听34.2024/5/21 周二