医学ppt-静脉输液新标准一季度静疗PPT课件.ppt

医学医学ppt-静静脉脉输输液液新新标标准一季度准一季度静疗静疗余余乐华乐华 一季度静疗专项质控反馈：存在问题：存在问题：1.大多数科室使用的是0.1%的碘伏，不符合静疗规范的要求2.在实际操作过程中，多数忘记评估患者的消毒剂过敏史3.在留置针操作过程中，使用碘伏两次消毒时，消毒程序不正确4.不知道消毒范围4.很多科室未组织静疗消毒规范的学习改进措施：改进措施：1.要求全院各科室统一使用0.5%的碘伏进行消毒2.要求护士长督促静疗小组联络员组织科室学习并检查学习效果3.静疗质控组对静疗消毒规范的理论及操作进行培训4.各科室静疗联络员及时加入QQ群，并关注静疗小组发布的动态，及时做好反馈 来 源 制定行业标准的意义必要性必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准 紧迫性紧迫性：新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为 临床意义临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平 社会效益社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷 编 制 背 景权威：全国11所三级甲等医院的13名静脉治疗和护理 质量管理专家组成编制组科学严谨：严格按照专家会议法为主、结合现场调研 及函询的方法学进行编撰工作；历时一年余，查阅、参考了大量文献和专业书籍符合国情：对全国15个省、市、自治区近60所二、三级医院进行相关调研经过10余次的讨论、修改，形成本标准*来源：卫生部行业标准静脉治疗护理技术操作规范编制说明 主 要 依 据临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南静脉输液治疗护理学静脉治疗护理实践 静脉治疗护理技术操作规范概要静脉治疗护理技术操作规范概要范围范围规范性引用文件规范性引用文件术语和定义术语和定义缩略语缩略语基本要求基本要求操作程序操作程序静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则职业防护职业防护 范范围本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准适用于本标准适用于全国各级各类全国各级各类医疗机构从事静脉治医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的疗护理技术操作的医务人员医务人员。 1 1静脉治疗静脉治疗 infusion therapy infusion therapy2 2中心静脉导管中心静脉导管 c central entral v venous enous c catheteratheter3 3经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 p peripherally eripherally i inserted nserted c central entral c catheter atheter 4 4输液港输液港 implantable venous access implantable venous access portport5 5无菌技术无菌技术aseptic techniqueaseptic technique6 6导管相关性血流感染导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection catheter related blood stream infection7 7药物渗出药物渗出infiltration of druginfiltration of drug8 8药物外渗药物外渗 extravasation of drug extravasation of drug9 9药物外溢药物外溢术语和定义术语和定义 缩略语缩略语下列缩略语适用于本文件下列缩略语适用于本文件CVC:CVC:中心静脉导管（中心静脉导管（central venous cathetercentral venous catheter）PICC:PICC:经外周静脉置人中心静脉导管（经外周静脉置人中心静脉导管（peripherally inserted central peripherally inserted central catheter catheter）PN:PN:肠外营养（肠外营养（parenteal nutritionparenteal nutrition）PORTPORT：输液港（：输液港（implantable venous access port implantable venous access port）PVC:PVC:外周静脉导管（外周静脉导管（peripheral venons catheterperipheral venons catheter） 基本要求基本要求 1.1.静脉药物的配置和使用静脉药物的配置和使用应在洁净的环境应在洁净的环境中完成。中完成。2.2.实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡注册护士、医师和乡村医生村医生，并应，并应定期定期进行静脉治疗所必需的进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训专业知识及技能培训。3.PICC3.PICC置管操作应由置管操作应由经过经过PICCPICC专业知识与技能培训、考核合格且有专业知识与技能培训、考核合格且有5 5年及以上临床工作经验年及以上临床工作经验的护士操作完成。的护士操作完成。4.4.应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的相关知识的教育教育。 操作程序操作程序1基本原则：基本原则：2 2操作前评估操作前评估3 3穿刺穿刺4 4应用应用5 5静脉导管的维护静脉导管的维护6 6输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用7 7输液（血）器及输液附加装置的更换输液（血）器及输液附加装置的更换8 8导管的拔除导管的拔除 操作程序操作程序基本原则基本原则所有操作应执行查对制度并对患者进行所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上两种以上的身份识别，询问的身份识别，询问过敏史过敏史。静脉导管穿刺和维护应遵循静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则无菌技术操作原则。操作前后应执行操作前后应执行WS/TWS/T 313313规定，不应以戴手套取代手卫规定，不应以戴手套取代手卫生。生。置入置入PVCPVC时宜使用清洁手套，置入时宜使用清洁手套，置入PICCPICC时宜遵守时宜遵守最大无最大无菌屏障原则。菌屏障原则。PICCPICC穿刺以及穿刺以及PICCPICC、CVCCVC、PORTPORT维护时，维护时，宜使用专用护理包。宜使用专用护理包。穿刺及维护时应选择穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂合格的皮肤消毒剂，宜选用宜选用2%2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄液（年龄2 2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%0.5%的碘伏或的碘伏或2 2碘酊溶碘酊溶液和液和7575酒精酒精。消毒时应以穿刺点为中心消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明 书，待书，待自然干燥自然干燥后方可穿刺后方可穿刺。置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏 查对制度、无菌原则、手卫生、皮肤消毒查对制度、无菌原则、手卫生、皮肤消毒 查对解读标准标准 所有操作应执行查对制度并对患者进行所有操作应执行查对制度并对患者进行两种两种以上的身份以上的身份识别，询问识别，询问过敏史过敏史 1 1、两种确认患者身份的方法，如：、两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证姓名、病案号、身份证号号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者识别患者 2 2、护士执行操作时，应以、护士执行操作时，应以“核对腕带信息核对腕带信息”及让及让“患者说患者说出姓名出姓名”的形式进行患者的确认的形式进行患者的确认 3 3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史敏史 解读标准标准 采用采用最大无菌屏障原则最大无菌屏障原则 解读解读 最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单上铺无菌单 。 消毒解读标准标准 消毒时应以穿刺点为中心消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭用力擦拭，至少消毒二遍或，至少消毒二遍或 遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积积 ，消毒剂自然待干后方可穿刺，消毒剂自然待干后方可穿刺 解读解读 1 1、以穿刺点为中心，由、以穿刺点为中心，由内向外内向外缓慢旋转，共两遍缓慢旋转，共两遍 2 2、消毒后自然待干，、消毒后自然待干，避免吹、扇避免吹、扇等动作等动作 规范各种穿刺的皮肤消毒范围规范各种穿刺的皮肤消毒范围 头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：5cm5cm 浅静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：浅静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：8cm8cm 深静脉穿刺的皮肤消毒范围是：深静脉穿刺的皮肤消毒范围是：12cm 12cm PICCPICC穿刺的皮肤消毒范围是：穿刺的皮肤消毒范围是：20cm20cm 消毒范围大于贴膜大小消毒范围大于贴膜大小 消毒后自然待干消毒后自然待干 棉签蘸取碘伏消毒皮肤的效果观察棉签蘸取碘伏消毒皮肤的效果观察研究表明蘸取13棉签长度的碘伏消毒液的受试者通过采样进行细菌培养阳性标本例数最多蘸取1312、1223和蘸满棉签长度的碘伏消毒液的受试者，通过采样进行细菌培养阳性标本例数均显著减少。蘸取1223棉签长度的碘伏消毒液的受试者,需要待干时间最短，极大的节省了操作所耗时间，又不影响消毒效果。蘸满棉签长度的碘伏消毒液的受试者，通过采样进行细菌培养阳性标本例数最少，可手臂皮肤待干时间是蘸取1223棉签长度的碘伏消毒液的受试者的3.4倍，在临床操作时浪费大量时间。综上棉签浸泡不宜过湿或过干，应以消毒时皮肤上存在极薄一层消毒液，而又不至于形成水滴滴下为宜 现代预防医学2010年第37卷第五期 静脉输液前皮肤消毒时间静脉输液前皮肤消毒时间 静脉穿刺前的皮肤消毒至关重要，消毒是指清除或杀灭外环境中的病原微生物及其他有害物质，使其数量减少到无害化的过程，无论何种消毒剂，要达到消毒的目的，都必须有一定的作用时间，在临床护理工作中，由于工作量大，护士在行静脉输液时均按照常规顺序进行操作，研究显示，消毒后即刻穿刺根本未达到消毒目的，安尔碘虽然是碘与增效剂，缓释剂，催干剂和护肤剂等形成的一种含碘络合物，具有杀菌作用强，作用迅速和长效杀菌作用，但皮肤有效消毒时间最短也应达到一分钟。护理研究（静脉输液前皮肤消毒时间护理研究（静脉输液前皮肤消毒时间 的探讨）的探讨） 消毒后不同时间采样细菌培养结果消毒后不同时间采样细菌培养结果消毒时间例数阳性例数阳性检出率%即刻302583.330秒301756.71分钟3013.31.5分钟3013.32分钟 静脉治疗护理实践指南与实施细则推荐静脉治疗护理实践指南与实施细则推荐：1.1.静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒。静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒。2.2.以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦，消毒面积不小于以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦，消毒面积不小于5cm*5cm(5cm*5cm(如用如用无菌敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积不小于无菌敷料面积）。无菌敷料覆盖穿刺部位，其消毒面积不小于无菌敷料面积）。3.3.消毒剂自然风干后再穿刺。消毒剂自然风干后再穿刺。4.4.用于穿刺部位皮肤消毒有乙醇，氯己定，络合碘，碘酊。用于穿刺部位皮肤消毒有乙醇，氯己定，络合碘，碘酊。5.5.使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒。使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒。6.6.年龄小于年龄小于2 2个月的婴儿不建议使用氯己定消毒皮肤。个月的婴儿不建议使用氯己定消毒皮肤。7.7.避免对新生儿使用碘酊，因为对新生儿甲状腺有潜在影响。避免对新生儿使用碘酊，因为对新生儿甲状腺有潜在影响。20002000年美国食品与药品管理局（年美国食品与药品管理局（FDA)FDA)允许允许2%2%葡萄糖酸盐氯己定用于皮肤消毒。葡萄糖酸盐氯己定用于皮肤消毒。在加拿大，澳洲可以使用在加拿大，澳洲可以使用1%1%氯己定作为皮肤消毒剂，氯己定作为皮肤消毒剂，20022002年年7 7月美国食品与药品月美国食品与药品管理局（管理局（FDA)FDA)允许允许2%2%氯己定用于皮肤消毒氯己定用于皮肤消毒.卫生部颁布卫生部颁布消毒技术规范消毒技术规范对穿刺部位的皮肤消毒剂使用建议：对穿刺部位的皮肤消毒剂使用建议：1.1.含有效碘含有效碘5000mg/L5000mg/L的碘伏的碘伏 2.2.医用氯己定医用氯己定 3.2%3.2%碘酊和碘酊和75%75%乙醇乙醇 操作程序操作程序操作前评估操作前评估评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具。合适的输液途径和静脉治疗工具。评估评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。择较细、较短的导管。根据评估，难度大的要高年资穿刺技术高的护士穿刺根据评估，难度大的要高年资穿刺技术高的护士穿刺 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。提到腐蚀性药物，我在这里一次性静脉输液钢针。提到腐蚀性药物，我在这里解释一下，帮助大解释一下，帮助大家记忆：家记忆：溶液性质，包括溶液性质，包括PHPH和渗透压，是发生静脉炎的重要因素，了解药物的和渗透压，是发生静脉炎的重要因素，了解药物的理化性质，以便于我们选择合适的输液方式和工具。理化性质，以便于我们选择合适的输液方式和工具。 液体的属性 pH值正常血液6.80死亡酸中毒酸中毒7.80死亡碱中毒碱中毒7.457.35-pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀物的生成pHpH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。酸碱程度的衡量标准。机密 仅供内部发行溶液性质溶液性质 pHpH值值 血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45 药物物pH7.0pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0pH9.0为强碱性为强碱性 药物物pH4.1pHpH8.08.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性 常用常用药药物的物的PHPH值值环丙沙星丙沙星 3-4.53-4.5甲硝甲硝唑 4.5-74.5-7多巴多巴胺胺 3.5-4.53.5-4.5洛洛贝林林 2.7-4.52.7-4.5硝酸甘油硝酸甘油 3-6.53-6.5氯化化钾 4-64-6吗啡啡 3-63-6万古霉素万古霉素 2.5-4.52.5-4.5碳碳酸酸氢钠 9-109-10环比比嘧啶 9-119-11ATP 8-11ATP 8-115-FU 8-135-FU 8-13氨氨苄青青霉素霉素 8-108-10大大伦丁丁 解 读按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液强酸强碱属于腐蚀性药液常见腐蚀性药液有：化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等输注这些药物的时候除了不能选择一次性钢针外，还要注意滴速，加强巡视，观察注射部位，防止发生外渗，皮肤坏死。（药物外渗） 渗透压渗透压 血血浆浆渗透渗透压为压为240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是是等渗等渗标标准准线线低渗等渗高渗 低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而 受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物 例如50%葡萄糖渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系 高度危险中度危险低度危险600mOsm/L400-600mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成化学性静小时内造成化学性静脉炎脉炎 常用常用药药物渗透物渗透压压mOsm/LmOsm/L3%3%氯化化钠 1030 1030 阿霉素阿霉素 200 200 TPN 1400 5-FU 650 TPN 1400 5-FU 650甘露醇甘露醇 1098 1098 环磷磷酰胺胺 352 352 5%5%碳碳酸酸氢钠 1190 1190 长春新春新碱碱 61061050%50%葡萄糖葡萄糖 评估选择合适的输液工具标准标准 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。物不应使用一次性静脉输液钢针。1 1、头皮钢针给予头皮钢针给予短期单次（小于短期单次（小于4h4h）的静脉输液治疗的静脉输液治疗2 2、可用于患者单次采取血标本可用于患者单次采取血标本3 3、静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH pH低于低于5 5或者高于或者高于9 9的液体或药液，以及渗透压大于的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L600mOsm/L的液的液 体等药物时，体等药物时，避免避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽 选择输液工具的原则总结选择输液工具的原则总结 留置留置针适用范围：针适用范围：治疗周期：治疗周期：通常为通常为少于少于1 1周周的治疗的治疗 连续多次采集血标本连续多次采集血标本的患者的患者 输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留 置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等 建议穿刺工具具有建议穿刺工具具有防止针刺伤的保护装置防止针刺伤的保护装置 CVCCVC宜用于宜用于短期、急救短期、急救等静脉治疗等静脉治疗，可用于，可用于CVPCVP监测，不可用于高压注射监测，不可用于高压注射 PICCPICC宜用于宜用于中长期中长期静脉治疗静脉治疗，不能用于，不能用于CVPCVP监测和高压注射监测和高压注射 CVC/PICC/PORT CVC/PICC/PORT可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PHPH值极限等药物值极限等药物PORTPORT患者提供患者提供长期的长期的静脉血管通道。静脉血管通道。 操作程序操作程序穿刺穿刺 PVCPVC穿刺穿刺 包括包括一次性静脉输液钢针一次性静脉输液钢针穿刺和穿刺和外周静脉留置针外周静脉留置针穿刺。穿刺。PVCPVC穿刺应按以下步骤进行：穿刺应按以下步骤进行：取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；选择穿刺静脉，皮肤消毒选择穿刺静脉，皮肤消毒;穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再进入少许；穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再进入少许；如为外周静脉留置针则固定穿刺针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止如为外周静脉留置针则固定穿刺针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带；血带；选择透明或纱布类型无菌敷料固定穿刺针，选择透明或纱布类型无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签敷料外应注明日期、操作者签名。名。 操作程序操作程序穿刺穿刺 PVCPVC穿刺穿刺 PVCPVC穿刺时应注意以下事项：穿刺时应注意以下事项：宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有伤疤、宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有伤疤、炎症、硬结等处的静脉；炎症、硬结等处的静脉；成年人不宜选择成年人不宜选择下肢静脉下肢静脉进行穿刺；进行穿刺；接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；一次性静脉输液钢针穿刺处的一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应皮肤消毒范围直径应5cm5cm，外周静脉留置针，外周静脉留置针穿刺处的穿刺处的皮肤消毒范围直径应皮肤消毒范围直径应8cm8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。 操作程序操作程序穿刺穿刺 PICC PICC穿刺穿刺PICCPICC穿刺应按以下步骤进行；穿刺应按以下步骤进行；核对确定置管医嘱，查看相关化验报告；核对确定置管医嘱，查看相关化验报告；确认已确认已签署置管知情同意书签署置管知情同意书；取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45459090，对，对患者需要配合的动作进行指导；患者需要配合的动作进行指导；以穿刺点为中心消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径直径20cm20cm，铺巾，建立，铺巾，建立最大化无菌屏障最大化无菌屏障；用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管、退出针芯，将导管均匀缓慢送入至后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管、退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；预测量的刻度；抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名：敷料外应注明日期、操作者签名：通过通过X X线片确定导管尖端位置；线片确定导管尖端位置；应应记录穿刺静脉，穿刺日期，导管刻度、导管尖端位置等、测量双侧上臂臂围并与记录穿刺静脉，穿刺日期，导管刻度、导管尖端位置等、测量双侧上臂臂围并与置管前对照。置管前对照。 操作程序操作程序穿刺穿刺 PICCPICC穿刺穿刺PICCPICC穿刺时应注意以下事项：穿刺时应注意以下事项：接受乳房根治术或腋下淋巴清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴洁肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管；宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及损伤的部位；新生儿还可以选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。 规范静脉止血带的应用规范静脉止血带的应用(INS)(INS)止血止血带带的位置的位置应应尽尽可能靠近可能靠近选择选择穿刺部位近端穿刺部位近端 肢体肢体远远端有足端有足够够的的动动脉脉压压才能使其才能使其静静脉有脉有良好的回流，良好的良好的回流，良好的静静脉回流才能保脉回流才能保证证表表浅静浅静脉的充盈。在扎脉的充盈。在扎止血止血带带的肢体的肢体远远端要端要能摸到能摸到动动脉的搏脉的搏动动 时间过长会导时间过长会导致致静静脉脉中的水中的水进进入周入周围临围临近近组织组织，使，使组织组织水水肿肿，过紧过紧的止血的止血带带在阻在阻断断表表浅静浅静脉的同脉的同时时，动动脉也被阻脉也被阻断断，肢体，肢体远远端的端的动动脉血流脉血流减减少，少，导导致致静静脉充盈不良脉充盈不良 距穿刺点距穿刺点6cm6cm时间时间2min2min伸入伸入1 1指指能摸到能摸到动动脉的搏脉的搏动动 防止病人之防止病人之间间的的微生物交叉感染微生物交叉感染 预预防防过过敏敏一人一根一人一根止血止血带带的的应应用用 固定方法固定方法改良后的N型敷料外应注明日期、操作者签名敷料外应注明日期、操作者签名 操作程序操作程序应用应用 静脉注射静脉注射应根据药物及病情选择适当推注速度。注射过程中，应注意患者的用药反应。推注刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。静脉输液静脉输液应根据药物及病情调节滴速。输液过程中，应固定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。输入刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。 操作程序操作程序应用应用 PNPN（肠外营养）（肠外营养）宜由经宜由经培训的医护人员培训的医护人员在在层流室或超净台内层流室或超净台内进行进行配制配制。配好的配好的PNPN标签上应标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。量、配制日期和时间。宜宜现用现配现用现配，应在，应在24h24h输液完毕输液完毕。如需存放，应如需存放，应置于置于4 C4 C冰箱内冰箱内，并应复温后在输注。，并应复温后在输注。注射前应注射前应检查检查有无悬浮物或沉淀物，并有无悬浮物或沉淀物，并注明注明开始输注的日期及时间。开始输注的日期及时间。应使用应使用单独输液器匀速单独输液器匀速输注。输注。单独输注脂肪乳剂时，输注日期应严格遵照药物说明书。单独输注脂肪乳剂时，输注日期应严格遵照药物说明书。在输注的在输注的PNPN中中不应添加不应添加任何药物。任何药物。应注意应注意观察观察患者对患者对PNPN的的反应反应，及时处理并发症并记录。，及时处理并发症并记录。 操作程序操作程序应用应用 密封式输血密封式输血输液前应输液前应了解患者血型、输血史及不良反应史了解患者血型、输血史及不良反应史。输血前和床旁输血时应输血前和床旁输血时应分别双人核对分别双人核对输血信息、无误后才可输注。输血信息、无误后才可输注。输血输血起始速度宜慢起始速度宜慢，应，应观察观察15min15min无不适后在根据患者病情、年龄及无不适后在根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。输注血液制品的成分调节滴速。血液制品血液制品不应加热不应加热，不应随意加入不应随意加入其他药物。其他药物。全血、成分血或其它血液制品应从血库取出后全血、成分血或其它血液制品应从血库取出后30min30min内输注内输注，1 1个单位个单位的全血或成分血应在的全血或成分血应在4h4h内输完内输完。输血过程中应对患者进行输血过程中应对患者进行监测监测。输血完毕应记录，输血完毕应记录，空血袋应低温保存空血袋应低温保存24h24h。 操作程序操作程序静脉导管的维护静脉导管的维护 冲管：冲管：经经PVCPVC输注药物前宜通过输注药物前宜通过输入生理盐水输入生理盐水确定导管在静脉内；确定导管在静脉内；PICCPICC、CVCCVC、PORTPORT输注药物前宜通过输注药物前宜通过回抽血液回抽血液来确定导管在静脉内。来确定导管在静脉内。给药前后给药前后宜用宜用生理盐水脉冲式冲洗生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管，检查导管有无打折或扭应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管，检查导管有无打折或扭曲或堵塞曲或堵塞。冲管的目的：药物与冲管的目的：药物与 NS NS存在配伍禁忌时可改用存在配伍禁忌时可改用5%GS 5%GS 例如：例如：脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净个方向的残留药物冲洗干净 。层流层流 涡流涡流 封管和冲管的要求封管和冲管的要求应使用应使用10ml10ml及以上及以上注射器或注射器或一次性专用冲一次性专用冲洗装置洗装置。（。（BDBD公司预冲式冲洗器）公司预冲式冲洗器） 封管方法封管方法正压封管正压封管传统方法（普通肝素帽）传统方法（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头更正的方法（有针无针）更正的方法（有针无针）推封管液至剩余0.5ml夹输液夹：在延长管的前1/3处，一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部 顺序：冲管-夹闭导管夹-断开注射器 封管所用的生理封管所用的生理盐盐水和肝素水和肝素标准标准 尽量用生理盐水：解释为什么？尽量用生理盐水：解释为什么？研研究表明：生理究表明：生理盐水封管水封管与与肝素封管肝素封管没没有太大的差有太大的差异异肝素封管的肝素封管的浓度掌握不一度掌握不一手工配置放置的手工配置放置的环境境时间不一不一用肝素存在的一定用肝素存在的一定风险 肝素肝素过量出血量出血 肝功能肝功能损害害用之前用之前评估：血栓、高凝估：血栓、高凝状状态的病人要用肝素、注意的病人要用肝素、注意浓度度肝素浓度：肝素浓度：PORTPORT可用含肝素量可用含肝素量100 U/mL,100 U/mL,PICC/CVC/PICC/CVC/儿童用儿童用0 010 U/mL10 U/mL。对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议从术后第4天到第14天用用过程中每2-3天监测一次血小板计数。 解 读静脉导管的维护静脉导管的维护A-C-L：导管维护金标准A-A-A Assessssess导管功能评估导管功能评估（抽回血）（抽回血）判断导管功能是否健全C-C-C Clear lear 冲管冲管 避免药物间的相互作用，保持导管功能健全L-L-L Lockock 封管封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正 压、有效、安全的封管 操作程序操作程序静脉导管的维护静脉导管的维护敷料的更换敷料的更换应应每日观察每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。穿刺点及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少无菌透明敷料应至少每每7d7d更换更换一次，无菌纱布敷料应至少一次，无菌纱布敷料应至少每每2d2d更换更换一次，一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松敷料；穿刺部位的敷料发生松 动、污染等完整性受损时应动、污染等完整性受损时应立即更换立即更换。 操作程序操作程序 输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的使用 输注药品说明说所规定的避光药物时，应使用输注药品说明说所规定的避光药物时，应使用避光输液器避光输液器。输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂是宜使用输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂是宜使用精密过滤输液器精密过滤输液器。输注二种不同药物间有配伍禁忌时在前一种药物输注结束后，输注二种不同药物间有配伍禁忌时在前一种药物输注结束后，应冲洗和更应冲洗和更换输液器，并冲洗导管换输液器，并冲洗导管，在接下一种药物继续输注。，在接下一种药物继续输注。使用输血器时，输血使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器用无菌生理盐水冲洗输血器，在，在接下一袋血继续输注。接下一袋血继续输注。输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可应尽可能减少输液附加装置的使用能减少输液附加装置的使用输液附加装置宜选用输液附加装置宜选用螺旋接口螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。，常规排气后与输液装置紧密连接。经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位多方位擦拭擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围。各种接头（或接口）的横切面及外围。 操作程序操作程序 输液（血）器及输液附加装置的更换输液（血）器及输液附加装置的更换 输液器应输液器应每每24h24h更换更换1 1次，如怀疑被污染或完整性收到破坏时，次，如怀疑被污染或完整性收到破坏时，应应立即更换立即更换。用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜宜4h4h更换更换。输液附加装置应和输液装置输液附加装置应和输液装置一起更换一起更换，在不使用时应保持密闭，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换，不超过一起更换，不超过9696小时小时；PICCPICC、CVCCVC、PORTPORT附加的肝素帽或无附加的肝素帽或无针接头应至少针接头应至少每每7d7d更换更换一次；肝素帽或无针接头内有血液残留、一次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后应完整性受损或取下后应立即更换立即更换。 操作程序操作程序导管的拔除导管的拔除外周静脉留置针应外周静脉留置针应72h72h96h96h更换更换一次一次应应监测监测静脉导管静脉导管穿刺部位穿刺部位，并根据，并根据患者病情、导管类型、患者病情、导管类型、留置时间、并发症等留置时间、并发症等因素进行因素进行评估评估，尽早拔除尽早拔除。PICCPICC留置时间留置时间不宜超过不宜超过1 1年年或遵照产品使用说明书。或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的静脉导管拔除后应检查导管的完整性完整性，PICCPICC、CVCCVC、PORTPORT还应还应保持穿刺点保持穿刺点24h24h密闭密闭。 各类导管的留置时间各类导管的留置时间外周浅静脉输液 头皮钢针 24小时 套管针 72-96小时中心静脉输液 外周中心静脉导管 2-4周 PICC 1年 静脉治疗相关并发症处理原则静脉治疗相关并发症处理原则1 1 静脉炎静脉炎2 2 药物渗出和药物外渗药物渗出和药物外渗3 3 导管相关性静脉血栓形成导管相关性静脉血栓形成4 4 导管堵塞导管堵塞5 5 导管相关性血流感染导管相关性血流感染6 6 输液反应输液反应7 7 输血反应输血反应8 8 空气栓塞空气栓塞9 9 循环负荷过重循环负荷过重10 10 发热反应发热反应 职业防护职业防护1 1 针刺伤防护针刺伤防护针刺伤防护操作按针刺伤防护操作按GBZ/T213 GBZ/T213 血源性病原体职业接触防护导则血源性病原体职业接触防护导则解读：解读：所有的附加装置应该用使用所有的附加装置应该用使用螺口连接螺口连接，以保证安全连接。，以保证安全连接。不应该使用针头不应该使用针头接入导管，给药装置，外接端口或者无针输液接头等接入导管，给药装置，外接端口或者无针输液接头等处。处。 职业防护职业防护2 2 抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护配制抗肿瘤药物的区域应为配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间相对独立的空间，宜在，宜在IIII级或级或IIIIII级垂直级垂直层流生物安全柜内层流生物安全柜内配制。配制。应用抗肿瘤药物的环境中可配制应用抗肿瘤药物的环境中可配制溢出包溢出包，内含防水隔离衣、一次性口，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。配药时操作者配药时操作者应戴应戴双层手套（内层为双层手套（内层为PVCPVC手套，外层为乳胶手套）、手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩、宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离一次性口罩、宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离 衣；可佩带护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作衣；可佩带护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。结束时应及时更换。给药时，操作者宜戴双层手套和一次性