超声测量下腔静脉对维持性血...透析充分性和生活质量的影响_黄琼.pdf

论著临床研究基金项目：广东省深圳市罗湖区软科学研究计划项目（）第一作者简介：黄琼，硕士，主治医师，研究方向：肾脏疾病。通信作者简介：王静，博士，主任医师，研究方向：肾脏疾病。超声测量下腔静脉对维持性血液透析患者血压、透析充分性和生活质量的影响黄 琼 丁殊节 廖振毅 刘小燕 朱丽英 王 静（深圳市罗湖区中医院肾病科，广东省深圳市；深圳市罗湖区人民医院肾病科，广东省深圳市）【摘要】目的 探讨超声测量下腔静脉对维持性血液透析患者血压、透析充分性和生活质量的影响。方法 将 例维持性血液透析患者随机分为对照组和研究组，每组 例。对照组采用传统方法调整干体重，研究组在对照组的基础上根据超声测量下腔静脉的结果调整患者干体重。比较两组患者干预前后透析相关性低血压（）发生率、透析前血压、透析中最低血压、实验室指标水平和生活质量。结果 干预后，研究组患者的 发生率低于对照组，透析前收缩压、平均动脉压均低于干预前及对照组（均 ）；研究组尿素清除指数（）高于干预前及对照组，末端脑钠肽前体水平较干预前降低（均 ）；研究组 项健康调查简表总体健康维度、生理功能维度和生理综合得分均较干预前升高（均 ）。结论 将超声测量下腔静脉应用于维持性血液透析患者的容量管理，可以提升容量管理效果，降低 发生率，提高透析充分性。【关键词】维持性血液透析；超声；下腔静脉；容量管理；干体重；透析相关性低血压；透析充分性；生活质量【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）：，（，；，）【】，（），（）（）；，（），（），【】，广西医学 年 月第 卷第 期 随着我国人口老龄化日益加剧，肾脏相关性疾病患病率也逐渐升高，透析人数不断增多。中国肾脏疾病数据网络根据医保数据预测，年我国透析人数可能达到 万。对于维持性血液透析（，）患者而言，无论是容量超负荷或者低负荷均会对其健康造成严重损害。容量负荷不足引起透析相关性低血压（，），会增加血管通路血栓形成的风险，加速残余肾功能的丧失，导致透析不充分，增加心血管事件发生率和相关病死率。而 患者需要 名以上护理人员合作进行护理干预，包括抬高其下肢促进回心血量、建立静脉通道补液、实施床旁心电监护及处理并发症等，这不仅增加了医疗人力成本，还增加了医疗风险。因此，如何管理容量状态，提高 患者的透析质量和生存质量显得十分重要。既往研究报告，可通过超声测量下腔静脉来评估 患者的容量负荷，从而提高患者的干体重达标率。本研究采用超声测量下腔静脉来调整 患者的干体重，并评估该方法对患者血压、透析充分性和生活质量的影响。资料与方法 临床资料 选取 年 月在深圳市罗湖区中医院血液净化室进行 的 例患者作为研究对象。纳入标准：（）规律血液透析龄 个月的患者，每次血液透析，每周 次；（）年龄 岁，男女不限；（）入组前 周接受下腔静脉超声可视化测试；（）签署知情同意书。排除标准：（）心力衰竭患者；（）合并严重感染不能自主呼吸的患者；（）下腔静脉可视化窗口差的患者；（）存在精神障碍，或不规则随访、依从性差的患者。其中男性 例、女性 例，患者年龄 （）岁，透析龄（）个月。将 例患者按随机数字表法分成研究组和对照组，各 例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均 ），具有可比性，见表。本研究已取得深圳市罗湖区中医院医学伦理委员会的批准。表 两组患者一般资料的比较项目研究组（）对照组（）值 值男性 女性（）年龄（，岁）教育程度（）初中及以下 高中及以上（）（）（）（）使用降压药（）（）（）受体阻滞剂（）（）钙离子拮抗剂（）（）受体阻滞剂（）（）利尿剂（）（）已婚（）（）（）就业（）（）（）透析龄（，），个月（，）（，）原发病（）糖尿病（）（）高血压（）（）肾小球肾炎（）（）其他（）（）使用促红细胞生成素（）（）（）注：为血管紧张素转化酶抑制剂，为血管紧张素受体阻滞剂。采用 确切概率法。干体重设置方法 对照组采用传统方法进行干体重设置，即根据患者的临床表现来设置干体重方案，如是否有颈静脉怒张、端坐呼吸、活动性呼吸困难、体重增加、皮肤弹性改变、超滤时血压明显变化、水肿等。研究组在对照组的基础上，采用床旁超声测量下腔静脉评估患者的中心静脉压（，），而后调整患者干体重。具体操作方法：患者去枕仰卧位，采用开立 彩色多普勒超声诊断仪（探头频率 ），将探头垂直置于患者剑突下，纵向探测肝后下腔静脉，在显示 ，下腔静脉汇入右心房后，保持上述部位与腹壁垂直并顺时针旋转，显示横切面图像，在患者透析前由同一个医师采用 型超声心动图对下腔静脉进行二维可视化并测量下腔静脉直径（距离下腔静脉与肝内静脉汇合 远端处）。参照 等的研究结果，采用如下方案计算患者干体重：用力吸气时，如下腔静脉直径 伴呼吸变异率 且对应 值为 ，不调整干体重；如下腔静脉直径 伴呼吸变异率 且对应 值为 ，干体重下调 ；如下腔静脉直径 伴呼吸变异率 或下腔静脉直径 伴随呼吸变异率 ，提示对应 值可能为 ，则保持干体重不变。两组患者均于干预 周后进行疗效评估，每周调整 次超滤方案。疗效评估 临床症状：比较干预前后两组患者透析期间 的发生率，以及透析前血压（透析期间平均值）、透析中最低血压。诊断标准为透析中收缩压降低 或平均动脉压降低 ，并有低血压症状。实验室指标：比较两组患者干预前后血肌酐、尿素氮、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、羟基维生素、血红蛋白、血清白蛋白、血尿酸、电解质、反应蛋白、血脂、微球蛋白、末端脑钠肽前体（，）等实验室指标的变化，所有实验室指标的检验均由医院检验科完成。根据同一次透析前后的尿素氮比值、透析时间、超流量计算出尿素清除指数（），计算公式为：（），公式中 为治疗时间，为透析前尿素氮 透析后尿素氮比值，为超滤率，为干体重。生活质量：干预前后采用 项健康调查简表（，）评估患者的生活质量，该量表包括 个维度，分别为总体健康、生理功能、身体疼痛、生理职能、活力、社会功能、精神健康、情感职能，共 个问题，其中生理综合得分 （总体健康 生理功能 身体疼痛 生理职能）得分，精神综合得分 （活力 社会功能 精神健康 情感职能）得分。统计学分析 采用 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本 检验，非正态分布的计量资料以（，）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用 检验或 确切概率法；等级资料的比较采用秩和检验。以 为差异具有统计学意义。结 果 干预前后两组患者 发生率、透析前血压和透析中最低血压比较（）干预前，研究组患者 发生率为（），对照组为（），两组患者 发生率比较差异无统计学意义（，）；干预后（部分患者因天气、其他疾病等因素未按时返院透析，故各组透析总次数少于 次），研究组患者 发生率为（），对照组为 （），研究组患者 发生率低于对照组（，）。（）干预前，两组透析前收缩压、舒张压、平均动脉压差异均无统计学意义（均 ）；干预后，研究组透析前收缩压和平均动脉压均低于干预前及对照组（均 ）。见表。（）干预前，两组患者透析中最低收缩压、最低舒张压、最低平均动脉压差异均无统计学意义（均 ）；干预后，两组患者组间、组内干预前后透析中最低收缩压、最低舒张压和最低平均动脉压比较，差异均无统计学意义（均 ）。见表。表 干预前后两组患者透析前血压的比较（，）组别收缩压干预前干预后 值 值舒张压干预前干预后 值 值平均动脉压干预前干预后 值 值研究组 对照组 值 值 表 干预前后两组患者透析中最低血压的比较（，）组别最低收缩压干预前干预后 值 值最低舒张压干预前干预后 值 值最低平均动脉压干预前干预后 值 值研究组 对照组 值 值广西医学 年 月第 卷第 期 干预前后两组患者实验室指标水平的比较 干预前，两组患者实验室指标水平差异均无统计学意义（均 ）。干预后，研究组 较干预前升高，且高于对照组，水平较干预前降低（均 ），其他指标的组间比较及组内干预前后比较，差异均无统计学意义（均 ）。见表、表。表 干预前两组患者实验室指标水平的比较项目研究组（）对照组（）值 值血钠（，）血红蛋白（，）反应蛋白（，），（，）（，）血尿素氮（，）血肌酐（，）尿酸（，）甲状旁腺激素（，），（，）（，）血磷（，），（，）（，）血钙（，），（，）（，）微球蛋白（，）（，）（，）羟维生素（，），（，）（，）（，），（，）（，）血清白蛋白（，）碱性磷酸酶（，）胆固醇（，）三酰甘油（，）（，）（，）（，）（，）（）表 干预后两组患者实验室指标水平的比较项目研究组（）对照组（）值 值血钠（，）血红蛋白（，）反应蛋白（，），（，）（，）血尿素氮（，）血肌酐（，）尿酸（，）甲状旁腺激素（，），（，）（，）血磷（，），（，）（，）血钙（，），（，）（，）微球蛋白（，）（，）（，）羟维生素（，），（，）（，）（，），（，）（，）血清白蛋白（，）碱性磷酸酶（，）胆固醇（，）三酰甘油（，）（，）（，）（，）（，）（）注：干预后，与组内干预前比较，。干预前后两组患者 得分的比较干预前，两组患者 各维度得分及两项综合得分差异均无统计学意义（均 ）；干预后，研究组总体健康维度、生理功能维度、生理综合得分均较干预前升高（均 ），但组间各项得分差异均无统计学意义（均 ）。见表。，表 干预前后两组患者 得分的比较（，分）项目干预前研究组（）对照组（）值 值干预后研究组（）对照组（）值 值总体健康 生理功能 生理职能（，）（，）（，）（，）身体疼痛（，）（，）（，）（，）活力 社会功能（，）（，）（，）（，）精神健康 情感职能（，）（，）（，）（，）生理综合得分 精神综合得分 注：干预后，与组内干预前比较，。讨 论 在进行 时，一般根据患者的临床表现调整其干体重，如是否出现颈静脉怒张、呼吸困难、体重增加、水肿等，但这种评估方法缺乏足够的敏感性和特异性。下腔静脉是人体最大的静脉，汇集腹部、盆腔、下肢的血液并汇入右心房。下腔静脉为容量血管，其管壁薄、顺应性好，可以很好地反映右心房压力。通过超声测量下腔静脉直径，能很好地反映人体 及液体负荷情况，该检查具有快速直观、操作简便、可重复性强的优点，被广泛应用于需要液体管理的患者的容量状态评估，如、充血性心力衰竭及重症患者。本研究通过超声测量下腔静脉评估 患者的容量状态，对容量超负荷患者下调干体重，对容量低负荷患者上调干体重，甚至不脱水。结果显示，干预后，研究组透析前收缩压、平均动脉压均较干预前下降，且低于对照组（均 ），虽然两组组间及组内干预前后的透析中最低收缩压、舒张压和平均动脉压差异均无统计学意义（均 ），但研究组透析中最低收缩压、最低平均动脉压均略高于对照组，且 发生率低于对照组（）。这提示根据下腔静脉状况评估 患者容量状态从而调整干体重，不仅可以减少因超滤过多引起的，还可避免高血容量引起的不良事件，实现对 患者的有效容量管理，提高治疗效率。而干预前后组间及组内的透析中最低血压差异均无统计学意义（均 ），这可能与本研究样本量较少有关。值是评价透析患者透析质量的一个重要指标。年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议工作组指出，规律血液透析患者的单次 不应低于。本研究结果显 示，干 预 后，研 究 组 水平较干预前降低，高于干预前及对照组（均 ），说明研究组在维持患者的 值方面优于对照组。这提示，与单纯使用临床评估法相比，使用超声测量下腔静脉辅助超滤设置可以更好地提高透析充分性，适当减轻患者容量负荷状态。有学者提出，充分的透析不仅要求患者各项生化指标处于正常水平，还应促进患者全身心的康复。因此，对于 患者而言，除需评估毒素清除是否充分，血压控制是否良好，骨矿物质、营养、电解质是否平衡外，还应评估患者的生活质量是否达到预期目标。是评价生活质量的常用工具，可以较好地评估血液透析患者的身心健康水平，。一项回顾性分析显示，透析前液体超负荷与血液透析患者步速减慢相关。本研究结果显示，干预后，研究组的总体健康维度、生理功能维度和生理综合得分均较干预前提高（均 ），而对照组干预前后 相关维度得分和各项综合得分差异均无统计学意义（均 ）。这提示，相较于传统评估方法，利用超声测量下腔静脉对干体重进行调整可以较好地提高 患者的生活质量，尤其是生理功能方面。但本研究中，干预后两组患者生活质量差异无统计学意义（），这可能与样本量不足或者观察时间较短有关，今后还需要加大样本量，延长观察时间，进一步分析超声测量下腔静脉指导干体重的设置是否对患者的生活质量有影响。综上所述，采用超声测量下腔静脉指导干体重的设置，可以更好地对 患者进行容量管理，提高透广西医学 年 月第 卷第 期析质量，改善患者的生活质量。但由于测量仪器最大值（）的限制，当部分患者的 水平高于 时，仅能以 记录，不能得到精确值，故本研究显示研究组干预后的 水平较干预前下降，该结论可靠性欠佳。此外，虽然与容量负荷情况有关，但容易受年龄、性别、体重、肾小球滤过率、心脑血管疾病、肺动脉高压、脓毒血症等影响，特异性不高。因此，在今后研究中应联合其他指标进行患者容量状况的评估，以弥补 检测的不足。参 考 文 献 ，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：郭宗琳，赖桂兰 下腔静脉直径评估维持性血液透析患者干体质量 中华肾脏病杂志，（）：，：，（）：陈香美 血液净化标准操作规程（版）北京：人民军医出版社，：，：，（）：，（）：？，（）：，（）：，？，（）：（），（）：，（）：，：，（）：，（），：，（）：（收稿日期：修回日期：），