胡希全高龄大面积溶栓.ppt

胡希全高龄大面积溶栓胡希全高龄大面积溶栓胡希全 男 86岁 2015.11.15 住院号458565主 诉：言语不能、右侧肢体无力1.5小时。现病史：1.5小时前患者上厕所时，家属发现患者不能言语、右侧肢体无力，表现为不能发声，语言理解受影响,右侧上肢肌力0级，右下肢肌力III级。无恶心、呕吐；无肢体抽搐、大小便失禁及意识障碍急诊送入我科后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐量大，非喷射性既往史：既往患肺结核，已治愈；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无外伤、手术史，烟酒史60年，既往吸烟10根/天，饮酒2两/天头颅CT未见明显出血灶Hcy35.53umol/l 6.68mmol/l颈总动脉中膜增厚 神经功能缺损评分NIHSS（13）分初步诊断：脑梗塞。定位：左侧颞顶叶 左颈内动脉系统定性：缺血性 病理机制；大动脉粥样硬化型？心源性？2015.11.15 1 5：26分 CT 15:50MRI发病时MRA 13；38分发病出现言语不清右肢体障碍 15；26分行脑CT急诊血常规 凝血4项 心电图15：5016:16 MRI+MRA尿激酶100万u静脉内推注磁共振室签字并立即发病发病-溶栓时间溶栓时间2小时小时38分钟分钟扩张血容量羟乙基淀粉注射液500ml阿托伐他汀钙 60mg腺苷钴胺 250ug Qd24小时后 阿司匹林 0.1Qd2015.11 15 23:502015.12.05意识清楚，不全运动性失语，双眼活动充分，右上肢2级，右下肢4级。双下肢血管彩超；双下肢多发动脉粥样硬化斑块狭窄心脏彩超未见结构性异常心电图未发现房颤NIHSS评分7分急性缺血性卒中溶栓推荐意见 1.对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐 A级证据）和3-4.5h（级推荐 B级证据）的 患者应按照适应症和禁忌症严格筛选患者尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 2如没有条件使用如没有条件使用rtPArtPA，且，且发病在病在6h6h内按照适内按照适应症和禁忌症症和禁忌症严格格筛选患者考患者考虑静脉静脉给 予尿激予尿激酶（级推荐推荐 B B级证据）据）血管内介入治疗推荐1静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐 A级证据静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误2机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐 B级证据），但临床效果换需要更多随机对照试验验证3 3对于静脉溶栓无效的大于静脉溶栓无效的大动脉脉闭塞患者，塞患者，进行行补救性救性动脉溶栓或机械取栓（脉溶栓或机械取栓（发病病8h8h 内）可能是合适的（内）可能是合适的（级推荐推荐 B B级证据）据）-中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014推荐意见1对于发病6h内影像学明确为前循前循环大血管大血管闭塞塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓（级推荐B级证据）2 2对于静脉溶栓治于静脉溶栓治疗失失败的大的大动脉脉闭塞塞脑卒中患者，可采取血管内介入治卒中患者，可采取血管内介入治疗包括包括补救性救性动脉溶栓（脉溶栓（级推荐推荐B B级证据据）3 3有静脉溶栓禁忌症的急性缺血性有静脉溶栓禁忌症的急性缺血性脑卒中患者，可卒中患者，可选择血管内介入治血管内介入治疗或或动脉溶栓（脉溶栓（级推荐推荐C C级证据）据）4在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现血管再通（级推荐B级证据）禁忌症；CTCT显示早期明确的前循示早期明确的前循环大面大面积脑梗死（超梗死（超过大大脑半球半球1/31/3）？）？-如何界定？如何界定？MCA MCA 、ICAICA分布区分布区?-中华神经科杂志2015年5月第5期缺血性卒中患者在3 h时间窗静脉内脉rt-PA治疗的入选与排除标准入入选标准准缺血性卒中导致可测量的神经功能缺损开始治疗前，症状出现3 h年年龄 1818岁 排除排除标准准最近3个月内有重大头外伤或卒中症状提示存在蛛网膜下腔出血最近7 d内在任何部位行动脉穿刺近期有近期有颅内出血史内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤血压升高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）活动性内出血急性出血因素，包括但不限于血小板计数100 000/mm348 h内使用肝素，导致aPTT明显高于正常上限目前使用凝血酶抑制剂或a因子抑制剂，敏感的实验室测试（例如：aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或适当a因子活性化验）升高血糖50 mg/dl（2.7 mmol/L）CTCT显示多叶梗死（低密度示多叶梗死（低密度1/31/3大大脑半球）半球）相对排除标准相对排除标准近来研究显示，在一些情况下谨慎考虑和权重风险与利益尽管存在一项或多项相对禁忌证，患者仍可接受溶栓治疗。如果存在以下任何相对禁忌证，对于静脉rt-PA治疗，需谨慎考虑其风险与利益：卒中症状轻微或快速恢复（自发缓解）妊娠痫样发作后神经功能缺损最近14 d内有重大手术或严重创伤最近有胃肠或泌尿系统出血（最近21 内）最近有急性心肌梗死（最近3个月内）急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南2013美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南既往有颅内出血史既往有颅内出血史 -中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中2014本病人发病至溶拴在3h内而无年龄上限-18岁即为适应症。虽CT模糊看到脑沟裂变浅灰白质界限不清，但MRA提示M2段以远仍有血流考虑血流未完全阻断且血栓为新鲜血栓支持动脉粥样硬化栓子-主动脉弓病变可能，相比于心脏来源可能溶栓更好。而MRI提示的中动脉区梗死从而可能带来的严重后果支持了我们溶栓的决定。最终血管的再通证实获益风险。栓子来源于哪里？-病理机制？治疗过程以及方案合理吗？谢谢谢谢聆聆听听！