病历讨论.pptx

病病历讨论历讨论一般情况 患者包海，男，80岁，体重50kg，身高170cm。入院时间 2017-4-16，入院科室 VIP。转入ICU时间2017-4-16 18：00既往史患有高血压高血压病史20余年，血压最高180/100mmHg，服用“替米沙坦”治疗，具体诊治不详；患有心房颤动心房颤动病史10余年，长期服用“阿司匹林肠溶片”等药物治疗，具体诊治不详；陈旧性脑梗塞脑梗塞病史10年余，近一年生活不能自理，具体诊治不详；患有阿尔茨海默阿尔茨海默病史1年，家属诉服用“多奈哌齐、奥氮平、唑吡坦”治疗。主诉及现病史主诉：咳嗽咳痰喘息3天，发热1天。现病史：患者家属诉患者自3天前开始无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息，咳少量白色粘痰，不易咳出，无发热，无咯血，无阵发性呼吸困难及端坐呼吸，未予重视；昨日患者开始发热，体温未测，出汗较多，精神食纳差，思睡，进食困难伴呛咳，咳痰困难并喘息进行性加重，于今日就诊我院门诊，为进一步明确诊治收入我院VIP。患者住院治疗期间意识障碍加重、呼吸困难、血压下降，请我科会诊后转住我科加强监护治疗。病程中患者一般情况差，无头痛、头晕，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，大便未解，小便量少。入ICU查体入院查体：T 36 P 128次/分 R 35次/分 BP 80/40mmHg 发育正常，营养不良，神志处于浅昏迷，双瞳孔基本等大，右侧瞳孔略不规则，直径约2mm，对光反射消失。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率128次/分，律不齐，心音强弱不等，腹部柔软，肠鸣音一分钟未闻及。刺激未见右侧肢体活动，刺激可见左侧肢体屈曲；双下肢皮肤色素沉着，双下肢无浮肿，四肢肌力无法查体、肌张力低。双侧Babinskis sign未引出。入院检查心电图：异位心律，心房纤颤。入VIP诊断1.社区获得性肺炎，重症2.休克3.陈旧性脑梗死4.阿尔茨海默病5.高血压病3级 极高危 6.心律失常-持续性心房颤动 VIP诊疗完善基本检查，给予莫西沙星抗感染、喘定止喘对症处理。入院当天18：00出现呼之不应、呼吸费力、血压下降，20：00转住我ICU。入ICU前病情神志不清，呼之不应，复测血压70/40mmHg，查体：患者浅昏迷状态，口唇发绀，呼吸急促，30次/分，无自主清除痰能力，双肺闻及满布痰鸣音，心率150次/分，心电监测示房颤律，血压泵入多巴胺10ug/kg.min，血压85/40mmHg，当时考虑诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，脓毒性休克，心律失常，快速房颤，脑梗塞后遗症，病情危重，随时可发生抢救无效死亡，向家属交代病情，可转ICU抢救治疗。入ICU时病况转入心电监护示：心率128次/分，血压80/40mmHg，Spo2 85%，呼吸 35次/分，查体：血压80/40mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大，直径约2mm，右侧不规则，对光反应消失，口唇发绀，双肺可闻及痰鸣音，心率128次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。腹软，肠鸣音一分钟未闻及，双下肢无浮肿。右侧巴氏征阳性。APACHE II评分39分，GCS 6分。脑CT 皮层下动脉硬化性脑病，伴多发腔梗及软化灶；左顶叶低密度区，考虑脑梗塞；左顶叶高密度结节，性质待定，建议MRI检查；脑萎缩肺CT慢支，肺气肿，肺大泡，双肺间质性改变，双侧肺炎，伴双侧胸腔积液。入ICU检查心脏彩超：双房增大，三尖瓣中量反流，左房 42mm，LVEDV 41mm，LVSDV 26mm，EF69%。胸腹部B超：左侧胸腔积液（最大夜深55mm）；肝胆胰腺脾未见明显异常，双肾缩小伴弥漫性病变，左肾囊性占位-肾囊肿入ICU诊断1、休克 低血容量性休克？脓毒性休克？2、社区获得性肺炎 重症 3、急性呼吸衰竭 4、高血压3级 极高危 5、心力衰竭 6、心律失常 心房颤动 室性早搏 7、急性脑梗死？8、陈旧性脑梗死9、低钠血症10、帕金森病11、脑血管后遗症12、营养不良（重度）入科当时处理方案转入后立即气管插管、开通深静脉，给予补液、升压、抗感染、抑酸、调电解质等对症处理。据病情变化调整治疗。入科后治疗情况及效果立即予气管插管呼吸机辅助通气，液体复苏、去甲肾上腺素升压联合多巴胺升压，抗感染、强心、控制心律失常、镇痛，调电解质等对症处理。抢救结果:患者血压维持在109/60mmHg，血氧饱和度升至99%，复查血气，PO2 291mmHg。血乳酸值7.1，继续液体复苏、升压等治疗。转入后第一天4-164-164-174-174-184-184-194-194-204-204-214-214-224-224-234-234-244-244-254-25血气分析PH7.437.237.437.517.487.457.507.537.497.497.37PCO22430303437363938434150PO2582911581141186610913615886108Hct46%47%40%29%30%26%26%28%26%32%29%Lac5.27.14.72.21.73.51.31.20.61.11.0HCO319.814.422.327.12825.730.231.531.730.629%BE-8.4-15-3.44.14.117.29.19.57.93.6Glu14.314.612.412.96.88.37.99.02.40.89.44-164-174-184-19血常规WBC1415.927.219.9N%93.493.194.194.9HGB13011310990HCT42.233.93227PLT237179210162生化Cys-c1.241.421.84Cr98.3120119137ALT13102529AST12214845ALB2620.63431.7K4.983.843.984.22Na128138142142BNP1294295234803783PCT4.682525凝血PT13.916.71413.4APTT33.7595934.24-204-214-224-234-24血常规WBC17.81711.913.117.1N%959187.884.596HGB88999085103HCT26.229.827.627.331.9PLT14413799111102生化Cys2.292.351.982.062.25Cr152152136135150ALT4148402627AST5248322023ALB34.73738.937.538.8K4.334.324.724.344.31Na144.4151157158.8157BNP4819318044124211PCT19.6513.934.5914.72凝血PT13.713.614.8APTT42.248.636.4D-dimer4.5417.83入ICU体温日期日期4-164-174-184-194-204-214-224-2324体温37.637.63737.63738.438.13939.3病原学检查2017-4-18 真菌（1-3）-B-D葡聚糖试验 288.7pg/ml（阳性）2017-4-18 痰培养：曲霉菌入ICU输血情况日期日期4-174-184-194-20 4-24FFP（ml）800400400400400入ICU出入量4-164-174-184-194-204-214-224-234-24入量（mi）35502850380037002550240027102950出量（ml）404170210022004450650030002350尿量（ml）40387021002200375060030002200 注：多巴胺于4月20日停用，呋塞米于4月22日停用 4月24拔出深静脉导管并留取血培养入ICU治疗去甲肾+多巴胺舒芬太尼+右美托咪定米力农胺碘酮呋塞米哌拉西林舒巴坦+伏立康唑 乌司他丁 LMWH ALB 激素200mg/日 3天肠内营养 入科第二日始目前病况患者去甲肾上腺素泵入，呋塞米4月22日停泵，查体：患者药物镇静状态，呼唤偶睁眼，无遵嘱动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，自主呼吸浅弱，气管插管通畅，接呼吸机辅助通气，SPO2 97-100%。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心率93次/分，律不齐；腹软，肠鸣音0-1次/分。讨论内容讨论内容该患者重症肺炎（重症肺炎（SCAP，SHAP）诊断明确？抗生素推荐方案为碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类该患者脓毒性休克脓毒性休克 诊断明确？循环支持：SSC集束的液体复苏方案（CVP，MAP，尿量，Svo2）机械通气支持：其它脏器功能支持：肾脏 消化道导管相关血流感染（CRBSI）？CRUB-65（英国胸科协会BTS）年龄65岁 1分意识障碍 1分呼吸频率30次/分 1分血管收缩压 7mm0l/l 1分2分以上可以诊断为SCAP3分以上死亡率达30%以上ATS重症社区获得性肺炎诊断标准重症社区获得性肺炎诊断标准符合一项主要标准或三项次要标准可诊断为SCAP，需要进入ICU治疗主要标准主要标准 次要标准次要标准需要有创机械通气治疗呼吸频率次分需要血管活性药物治疗的OISeptic Shock 双侧或多叶肺炎 意识障碍或伴定向力异常 BUN7.14mmol/l WBC10*109/l PLT10*109/l 体温降低或升高 血压下降需要积极液体复苏治疗Thanks