原发性肝癌-(3)-PPT课件.ppt

原发性肝癌原发性肝癌(3)(3)（一）概述：（一）概述：（一）概述：（一）概述：简称简称简称简称肝癌肝癌肝癌肝癌，是由，是由，是由，是由肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞或或或或/和和和和肝内胆管上皮肝内胆管上皮肝内胆管上皮肝内胆管上皮发生的发生的发生的发生的恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 癌中之王癌中之王癌中之王癌中之王 世界肝癌的世界肝癌的世界肝癌的世界肝癌的高发地区高发地区高发地区高发地区 东南亚东南亚东南亚东南亚和非洲和非洲和非洲和非洲撒哈拉沙漠以撒哈拉沙漠以撒哈拉沙漠以撒哈拉沙漠以南南南南地区全球地区全球地区全球地区全球2525万人万人万人万人/年死于肝癌年死于肝癌年死于肝癌年死于肝癌 中国是肝癌中国是肝癌中国是肝癌中国是肝癌高发国家高发国家高发国家高发国家，1111万人万人万人万人/年死于肝癌，占世年死于肝癌，占世年死于肝癌，占世年死于肝癌，占世界肝癌死亡数的界肝癌死亡数的界肝癌死亡数的界肝癌死亡数的45%45%我国肝癌地区我国肝癌地区我国肝癌地区我国肝癌地区分布特点分布特点分布特点分布特点是是是是 中年后发病，多为男性，发病隐匿，早期无症状，中年后发病，多为男性，发病隐匿，早期无症状，中年后发病，多为男性，发病隐匿，早期无症状，中年后发病，多为男性，发病隐匿，早期无症状，出现症状已属晚期，进展快，生存期短，死亡率很高出现症状已属晚期，进展快，生存期短，死亡率很高出现症状已属晚期，进展快，生存期短，死亡率很高出现症状已属晚期，进展快，生存期短，死亡率很高（二）病因：（了解）（二）病因：（了解）（二）病因：（了解）（二）病因：（了解）以下因素与肝癌发生以下因素与肝癌发生以下因素与肝癌发生以下因素与肝癌发生相关相关相关相关1.1.病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎与肝癌关系密切，其次为与肝癌关系密切，其次为与肝癌关系密切，其次为与肝癌关系密切，其次为丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎 肝癌患者有肝癌患者有肝癌患者有肝癌患者有HBVHBV基因整合到肝癌细胞的基因整合到肝癌细胞的基因整合到肝癌细胞的基因整合到肝癌细胞的DNADNA中中中中，通过活化肝细胞的原癌基因，诱导肝癌发生通过活化肝细胞的原癌基因，诱导肝癌发生通过活化肝细胞的原癌基因，诱导肝癌发生通过活化肝细胞的原癌基因，诱导肝癌发生2.2.肝硬化：肝硬化：肝硬化：肝硬化：85%85%的肝癌发生历程为：肝炎的肝癌发生历程为：肝炎的肝癌发生历程为：肝炎的肝癌发生历程为：肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌，肝癌，肝癌，肝癌，一般约历时一般约历时一般约历时一般约历时七年左右七年左右七年左右七年左右 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化最常发生成肝癌，其次是最常发生成肝癌，其次是最常发生成肝癌，其次是最常发生成肝癌，其次是肝炎后肝炎后肝炎后肝炎后 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化3.3.霉菌及其毒素：霉菌及其毒素：霉菌及其毒素：霉菌及其毒素：最重要的是最重要的是最重要的是最重要的是黄曲霉菌黄曲霉菌黄曲霉菌黄曲霉菌产生的产生的产生的产生的黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素（aflatoxinaflatoxin）致癌力致癌力致癌力致癌力强强强强分布分布分布分布广广广广泛泛泛泛耐热耐热耐热耐热稳稳稳稳定定定定4.4.亚硝胺类亚硝胺类亚硝胺类亚硝胺类化合物及化合物及化合物及化合物及二甲基黄二甲基黄二甲基黄二甲基黄（即奶油黄）（即奶油黄）（即奶油黄）（即奶油黄）（三）病理变化：（重点，掌握）（三）病理变化：（重点，掌握）（三）病理变化：（重点，掌握）（三）病理变化：（重点，掌握）1.1.肉眼观：肉眼观：肉眼观：肉眼观：（1 1）早期肝癌：又称）早期肝癌：又称）早期肝癌：又称）早期肝癌：又称小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌判断标准判断标准判断标准判断标准：单个单个单个单个癌结节的最大直径癌结节的最大直径癌结节的最大直径癌结节的最大直径3cm3cm两个癌结节两个癌结节两个癌结节两个癌结节合计合计合计合计直径直径直径直径3cm15cm15cm，甚至达儿头大小），甚至达儿头大小），甚至达儿头大小），甚至达儿头大小），右叶右叶右叶右叶较多见较多见较多见较多见瘤体周围常有多少不一的瘤体周围常有多少不一的瘤体周围常有多少不一的瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节卫星状癌结节卫星状癌结节卫星状癌结节 切面见肿块切面见肿块切面见肿块切面见肿块中心中心中心中心常有常有常有常有出血、坏死出血、坏死出血、坏死出血、坏死，可向表面，可向表面，可向表面，可向表面溃破溃破溃破溃破，引起腹腔大出血引起腹腔大出血引起腹腔大出血引起腹腔大出血肝脏肝脏肝脏肝脏不合并不合并不合并不合并或仅合并或仅合并或仅合并或仅合并轻度轻度轻度轻度肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化巨巨 块块 型型 肝肝 癌癌巨巨 块块 型型 肝肝 癌癌巨巨 块块 型型 肝肝 癌癌多结节型：多结节型：多结节型：多结节型：癌组织呈癌组织呈癌组织呈癌组织呈大小不等大小不等大小不等大小不等的的的的多个多个多个多个圆形或椭圆形癌结节圆形或椭圆形癌结节圆形或椭圆形癌结节圆形或椭圆形癌结节散布散布散布散布肝脏各处，数毫米至数厘米大小，也可相互肝脏各处，数毫米至数厘米大小，也可相互肝脏各处，数毫米至数厘米大小，也可相互肝脏各处，数毫米至数厘米大小，也可相互融合融合融合融合形成稍形成稍形成稍形成稍大的癌结节，导致肝表面变得大的癌结节，导致肝表面变得大的癌结节，导致肝表面变得大的癌结节，导致肝表面变得凹凸不平凹凸不平凹凸不平凹凸不平。（可能是。（可能是。（可能是。（可能是多中多中多中多中心癌变心癌变心癌变心癌变的结果）的结果）的结果）的结果）本型肝癌最多见，占肝癌总数的本型肝癌最多见，占肝癌总数的本型肝癌最多见，占肝癌总数的本型肝癌最多见，占肝癌总数的2/32/3最易侵犯肝内门静脉分支形成最易侵犯肝内门静脉分支形成最易侵犯肝内门静脉分支形成最易侵犯肝内门静脉分支形成肝内癌栓肝内癌栓肝内癌栓肝内癌栓常合并有明显的常合并有明显的常合并有明显的常合并有明显的肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化改变改变改变改变多结节型多结节型肝癌肝癌多结节型多结节型肝癌肝癌弥漫型：弥漫型：弥漫型：弥漫型：癌组织癌组织癌组织癌组织弥漫分布弥漫分布弥漫分布弥漫分布于肝硬化的于肝硬化的于肝硬化的于肝硬化的假小叶的结节中假小叶的结节中假小叶的结节中假小叶的结节中，而不单独形成明显的癌结节，易与肝硬化混淆而不单独形成明显的癌结节，易与肝硬化混淆而不单独形成明显的癌结节，易与肝硬化混淆而不单独形成明显的癌结节，易与肝硬化混淆本型本型本型本型很少见很少见很少见很少见，多肝硬化基础上发生，多肝硬化基础上发生，多肝硬化基础上发生，多肝硬化基础上发生预后预后预后预后最差最差最差最差弥弥 漫漫 型型 肝肝 癌癌2.2.镜下观：肝癌有镜下观：肝癌有镜下观：肝癌有镜下观：肝癌有三种三种三种三种组织学类型组织学类型组织学类型组织学类型（1 1）肝细胞性肝癌（简称肝细胞肝癌）：）肝细胞性肝癌（简称肝细胞肝癌）：）肝细胞性肝癌（简称肝细胞肝癌）：）肝细胞性肝癌（简称肝细胞肝癌）：最多见，占肝癌的最多见，占肝癌的最多见，占肝癌的最多见，占肝癌的75%75%，由由由由肝细胞发生肝细胞发生肝细胞发生肝细胞发生，分化，分化，分化，分化 差异较大差异较大差异较大差异较大分化程度较高者分化程度较高者分化程度较高者分化程度较高者：癌细胞：癌细胞：癌细胞：癌细胞类似正常肝细胞类似正常肝细胞类似正常肝细胞类似正常肝细胞 癌细胞呈癌细胞呈癌细胞呈癌细胞呈多边形多边形多边形多边形，胞浆丰富，含，胞浆丰富，含，胞浆丰富，含，胞浆丰富，含嗜酸性颗粒嗜酸性颗粒嗜酸性颗粒嗜酸性颗粒，核圆，核圆，核圆，核圆形，核仁明显形，核仁明显形，核仁明显形，核仁明显 癌细胞排列成癌细胞排列成癌细胞排列成癌细胞排列成索条、粗梁或巢团状索条、粗梁或巢团状索条、粗梁或巢团状索条、粗梁或巢团状，索梁之间为，索梁之间为，索梁之间为，索梁之间为血血血血窦样间质窦样间质窦样间质窦样间质，可见内衬，可见内衬，可见内衬，可见内衬内皮细胞，纤维间质很少内皮细胞，纤维间质很少内皮细胞，纤维间质很少内皮细胞，纤维间质很少 癌细胞有癌细胞有癌细胞有癌细胞有分泌胆汁分泌胆汁分泌胆汁分泌胆汁的功能，胞浆中可找到胆汁颗粒的功能，胞浆中可找到胆汁颗粒的功能，胞浆中可找到胆汁颗粒的功能，胞浆中可找到胆汁颗粒分化程度较低者分化程度较低者分化程度较低者分化程度较低者：癌细胞大小不一，形状各异，有癌细胞大小不一，形状各异，有癌细胞大小不一，形状各异，有癌细胞大小不一，形状各异，有明显异型性明显异型性明显异型性明显异型性，可出现，可出现，可出现，可出现多核多核多核多核瘤巨细胞瘤巨细胞瘤巨细胞瘤巨细胞（2 2）胆管细胞癌（或称胆管上皮癌）：）胆管细胞癌（或称胆管上皮癌）：）胆管细胞癌（或称胆管上皮癌）：）胆管细胞癌（或称胆管上皮癌）：较少见，占肝癌的较少见，占肝癌的较少见，占肝癌的较少见，占肝癌的15%15%，由，由，由，由肝内胆管上皮发生肝内胆管上皮发生肝内胆管上皮发生肝内胆管上皮发生癌细胞呈癌细胞呈癌细胞呈癌细胞呈腺管状腺管状腺管状腺管状排列（腺癌结构），可排列（腺癌结构），可排列（腺癌结构），可排列（腺癌结构），可分泌黏液分泌黏液分泌黏液分泌黏液癌的癌的癌的癌的间质成分较多间质成分较多间质成分较多间质成分较多，数量与实质相近或超过实质，数量与实质相近或超过实质，数量与实质相近或超过实质，数量与实质相近或超过实质 数量（单纯癌结构）数量（单纯癌结构）数量（单纯癌结构）数量（单纯癌结构）其发生多其发生多其发生多其发生多与肝硬化无关与肝硬化无关与肝硬化无关与肝硬化无关，但可继发于肝内寄生虫，但可继发于肝内寄生虫，但可继发于肝内寄生虫，但可继发于肝内寄生虫感染（血吸虫、华支睾吸虫）感染（血吸虫、华支睾吸虫）感染（血吸虫、华支睾吸虫）感染（血吸虫、华支睾吸虫）（3 3）混合细胞型肝癌：）混合细胞型肝癌：）混合细胞型肝癌：）混合细胞型肝癌：很少见，占肝癌的很少见，占肝癌的很少见，占肝癌的很少见，占肝癌的10%10%，癌组织中，癌组织中，癌组织中，癌组织中同时具有同时具有同时具有同时具有肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞 癌和胆管细胞癌癌和胆管细胞癌癌和胆管细胞癌癌和胆管细胞癌两种成分两种成分两种成分两种成分（四）结局：（四）结局：（四）结局：（四）结局：（熟悉）（熟悉）（熟悉）（熟悉）1.1.扩散特点：扩散特点：扩散特点：扩散特点：（1 1）肝内扩散肝内扩散肝内扩散肝内扩散：肝癌首先在肝内蔓延和转移：肝癌首先在肝内蔓延和转移：肝癌首先在肝内蔓延和转移：肝癌首先在肝内蔓延和转移肝内肝内肝内肝内直接直接直接直接浸润蔓延浸润蔓延浸润蔓延浸润蔓延癌细胞在肝内癌细胞在肝内癌细胞在肝内癌细胞在肝内沿门静脉分支播散沿门静脉分支播散沿门静脉分支播散沿门静脉分支播散，在肝内形成多，在肝内形成多，在肝内形成多，在肝内形成多处转移结节，甚至逆行蔓延到肝外门静脉主干，形成处转移结节，甚至逆行蔓延到肝外门静脉主干，形成处转移结节，甚至逆行蔓延到肝外门静脉主干，形成处转移结节，甚至逆行蔓延到肝外门静脉主干，形成较大的癌栓，阻塞门静脉，导致门静脉高压较大的癌栓，阻塞门静脉，导致门静脉高压较大的癌栓，阻塞门静脉，导致门静脉高压较大的癌栓，阻塞门静脉，导致门静脉高压（2 2）肝外转移肝外转移肝外转移肝外转移：起初是发生起初是发生起初是发生起初是发生淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移淋巴道转移：肝门淋巴结肝门淋巴结肝门淋巴结肝门淋巴结上腹部淋巴结上腹部淋巴结上腹部淋巴结上腹部淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结 晚期发生晚期发生晚期发生晚期发生血道转移血道转移血道转移血道转移：经肝静脉转移，经肝静脉转移，经肝静脉转移，经肝静脉转移，50%50%到肺到肺到肺到肺，其余可到肾上腺、脑、，其余可到肾上腺、脑、，其余可到肾上腺、脑、，其余可到肾上腺、脑、肾及骨等处肾及骨等处肾及骨等处肾及骨等处 侵入肝表面侵入肝表面侵入肝表面侵入肝表面的癌细胞（或的癌细胞（或的癌细胞（或的癌细胞（或肝癌溃破肝癌溃破肝癌溃破肝癌溃破）脱落入腹腔脱落入腹腔脱落入腹腔脱落入腹腔种植转移种植转移种植转移种植转移2.2.临床经过：临床经过：临床经过：临床经过：肝癌病情发展很肝癌病情发展很肝癌病情发展很肝癌病情发展很快，快，快，快，病程病程病程病程3 3月月月月半年半年半年半年 晚期晚期晚期晚期肝脏肿大产肝脏肿大产肝脏肿大产肝脏肿大产生明显疼痛，大量腹生明显疼痛，大量腹生明显疼痛，大量腹生明显疼痛，大量腹水使腹大如鼓，而全水使腹大如鼓，而全水使腹大如鼓，而全水使腹大如鼓，而全身则极度消瘦，四肢身则极度消瘦，四肢身则极度消瘦，四肢身则极度消瘦，四肢枯如干柴，黄疸十分枯如干柴，黄疸十分枯如干柴，黄疸十分枯如干柴，黄疸十分明显明显明显明显恶恶 病病 质质慢性淤血性脾肿大慢性淤血性脾肿大（splenomegaly)splenomegaly)：发生率发生率发生率发生率70-85%70-85%出现较早出现较早出现较早出现较早 程度较重程度较重程度较重程度较重 肉眼观：重量多在肉眼观：重量多在肉眼观：重量多在肉眼观：重量多在500g500g以下以下以下以下（正常（正常（正常（正常150g150g），少数超过），少数超过），少数超过），少数超过800g800g 镜下观：脾窦极度扩张，充镜下观：脾窦极度扩张，充镜下观：脾窦极度扩张，充镜下观：脾窦极度扩张，充 满血液，脾窦内皮细胞增生满血液，脾窦内皮细胞增生满血液，脾窦内皮细胞增生满血液，脾窦内皮细胞增生 腹水腹水（ascitesascitesascitesascites）：晚期晚期晚期晚期75%75%以上有腹水以上有腹水以上有腹水以上有腹水 淡黄色透明的漏出液，量较大淡黄色透明的漏出液，量较大淡黄色透明的漏出液，量较大淡黄色透明的漏出液，量较大 腹部明显膨隆，腹压腹部明显膨隆，腹压腹部明显膨隆，腹压腹部明显膨隆，腹压，气紧，气紧，气紧，气紧 脐疝脐疝脐疝脐疝 丢失血浆蛋白，加重营养不良丢失血浆蛋白，加重营养不良丢失血浆蛋白，加重营养不良丢失血浆蛋白，加重营养不良腹水形成的原因腹水形成的原因腹水形成的原因腹水形成的原因：门门门门V V V V压力压力压力压力流体静压流体静压流体静压流体静压 液体漏出液体漏出液体漏出液体漏出 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压 液体漏出液体漏出液体漏出液体漏出 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留血容量血容量血容量血容量液体漏出液体漏出液体漏出液体漏出食道下段静脉丛曲张：食道下段静脉丛曲张：胃冠状胃冠状胃冠状胃冠状V-V-食道食道食道食道VV丛之间的侧枝循环；位置表浅，血流量大；丛之间的侧枝循环；位置表浅，血流量大；丛之间的侧枝循环；位置表浅，血流量大；丛之间的侧枝循环；位置表浅，血流量大；致命性上消化道大出血；常见死亡原因之一致命性上消化道大出血；常见死亡原因之一致命性上消化道大出血；常见死亡原因之一致命性上消化道大出血；常见死亡原因之一直肠（痔）直肠（痔）V丛曲张丛曲张-直肠（痔）上直肠（痔）上直肠（痔）上直肠（痔）上V-V-直肠（痔）下直肠（痔）下直肠（痔）下直肠（痔）下VV及肛门及肛门及肛门及肛门VV之间的侧枝循环之间的侧枝循环之间的侧枝循环之间的侧枝循环-附脐附脐附脐附脐V-V-脐旁脐旁脐旁脐旁VV网之间的侧枝循环网之间的侧枝循环网之间的侧枝循环网之间的侧枝循环-海蛇头（水母头）海蛇头（水母头）海蛇头（水母头）海蛇头（水母头）体表的重要体征体表的重要体征体表的重要体征体表的重要体征脐周及腹壁脐周及腹壁V曲张曲张肝脏对雌激素的灭活功能减弱肝脏对雌激素的灭活功能减弱肝掌肝掌肝掌肝掌 ：末梢血管网扩张，手掌末梢血管网扩张，手掌末梢血管网扩张，手掌末梢血管网扩张，手掌 大、小鱼际及末节指腹大、小鱼际及末节指腹大、小鱼际及末节指腹大、小鱼际及末节指腹 成片的红斑成片的红斑成片的红斑成片的红斑蜘蛛状血管痣蜘蛛状血管痣蜘蛛状血管痣蜘蛛状血管痣 ：小小小小AA末梢及所属末梢及所属末梢及所属末梢及所属毛细血管扩张蜘蛛状红色血管斑毛细血管扩张蜘蛛状红色血管斑毛细血管扩张蜘蛛状红色血管斑毛细血管扩张蜘蛛状红色血管斑纹，面颈、前胸及手臂多见纹，面颈、前胸及手臂多见纹，面颈、前胸及手臂多见纹，面颈、前胸及手臂多见b.b.结节状再生的肝细胞被纤维结节状再生的肝细胞被纤维结节状再生的肝细胞被纤维结节状再生的肝细胞被纤维 间间间间隔包绕成缺乏小叶结构的肝细胞团隔包绕成缺乏小叶结构的肝细胞团隔包绕成缺乏小叶结构的肝细胞团隔包绕成缺乏小叶结构的肝细胞团a.a.a.a.肝小叶被纤维间隔重新分割肝小叶被纤维间隔重新分割肝小叶被纤维间隔重新分割肝小叶被纤维间隔重新分割 成丧失小叶结构的肝细胞团成丧失小叶结构的肝细胞团成丧失小叶结构的肝细胞团成丧失小叶结构的肝细胞团肝小叶结构被改建肝小叶结构被改建-假小叶形成假小叶形成返回返回