外科学损伤病人护理.ppt

外科学损伤病人护外科学损伤病人护理理第九章第九章损伤病人病人护理理 损伤（injury）是指各种致病因子引起人体发生组织结构破坏和功能障碍。常见的致病因子有四种，分别是机械性、物理性、化学性和生物性，其中最常见的是由机械因素所致的损伤称之为创伤(trauma)第一节 创伤病人的护理1、按受伤部位一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等，利于判断重要器官的损害和功能紊。2、按伤后皮肤是否完整 分为开放性和闭合性创伤两类:（1）闭合性创伤(closed mjury)包括1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤。（2）开放性损伤（opened injury）1、擦伤2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、砍伤7、火器伤3、按伤情轻重一般分为轻、中、重伤擦伤擦伤切割伤切割伤裂伤裂伤刺伤刺伤挫伤挫伤扭伤扭伤挤压伤挤压伤冲击伤冲击伤 症状与体征】1、局部表现 （1）疼痛：伤处活动时疼痛加剧，制动后减轻。一般23日后疼痛逐渐缓解，如持续存在，甚至加重，表示可能并发感染。内脏损伤所致的疼痛常定位不确切，为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用强镇痛剂。（2）局部肿胀：局部出现瘀斑、肿胀或血肿，组织疏松和血管丰富的部位，肿胀尤为明显。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血液循环障碍，出现局部缺血坏死，如远端苍白，皮肤温度降低等。（3）功能障碍：局部炎症也可引起功能障碍。神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。（4）伤口或创面是开放性创伤特有的征象：1、清洁伤口：通常指无菌手术切口，包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。2、污染伤口：指有细菌污染，但未构成感染的伤口。3、感染伤口：伤口有脓液，渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。（5)并发症：1、伤口出血：只发生在手术意外损伤后48小时内继发性出血，也可发生在修复期的任何时段。2、伤口感染:各种伤口均有发生感染的可能。化脓性感染是最为常见的并发症，主要症状是持续性的炎症反应，如体温升高，心率增快。伤口出现红、肿、热、痛，以减轻的疼痛反而加重，有脓性分泌物出现等。3、伤口裂开2全身表现（1）发热（2）生命体征变化（3）其他（4）并发症【治疗原则】1.全身治疗 应用支持疗法积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持及预防感染等。2局部治疗（1）闭合性损伤：如无内脏合并伤，可以进行物理疗法，促进伤口愈合；如骨折脱位，及时复位，并妥善固定，并逐步进行功能锻炼。（2）开放性损伤：清洗伤口及早清创缝合并包扎伤口；若伤口已有明显感染现象，则应积极控制感染，加强换药，促其尽早二期愈合。【护理措施】1.现场急救：(1)心肺复苏（2）呼吸支持：维持呼吸道通畅，立即清理口腔异物，建立人工气道和使用加压面罩等。（3）控制外出血:根据条件，以无菌或清洁的纱布包扎伤口。使用止血带时，要注意正确的缚扎部位、方法和持续时间，一般每隔1小时放松1次止血带，避免引起肢体缺血性坏死。（4）补充血容量，积极抗休克：立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。（5）严密包扎，封闭体腔伤口：颅脑胸部，腹部伤用无菌辅料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，用辅料或器具保护有腹腔脱出的内脏。（6）妥善固定骨折、脱位（7）安全转运病人：经急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，专人迅速护送病人到医院。2.软组织闭合性创伤的局部护理 (1)小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24-48小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。(2)局部制动抬高患肢1530以减轻肿胀和疼痛。（3）密切观察病情，防止并发症的发生。注意局部症状、体征的发展，生命体征的变化，判断有（3）密切观察病情，防止并发症的发生。注意局部症状、体征的发展，生命体征的变化，判断有无伤口出血、感染、深部组织器官损伤；对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭，有无水电解质紊乱。（4）病情稳定后可配合理疗、按摩和功能锻炼以促进伤肢功能恢复。3.软组织开放性损伤的护理 (1)积极做好清创前准备：如备皮，药物过敏试验、配血、输液、局部X线射线检查等；有活动性出血者，在抗休克同时积极准备手术止血；术前预防性的使用抗生素；疼痛明显并在确定疼痛的病因的前提下使用镇痛药。（2）配合医生进行清创手术，对污染伤口进行清洁处理，防止感染发生。（3）术后护理 1）密切观察病情变化：特别是活动性出血、感染、伤肢肢体由于循环障碍引起的缺血坏死，发现异常情况及时报告医生进行处理。2）加强支持疗法：根据脱水性质与程度，遵医嘱给予液体疗法，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。保证营养摄入，促进创伤的愈合。3）预防感染：选用合适的抗生素及加用破伤风抗毒素。4）心理护理：观察病人的心理状态，对于情绪不稳定的患者及时交流沟通，稳定情绪。尤其对容貌受损或有致残可能的病人，医务人员与家属都应与病人沟通，多做心理疏导，减轻其心理上的痛苦，积极配合治疗，重塑生活的信心。5）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，促进功能恢复和预防并发症的发生。4.配合全身治疗的护理疑有脏器和骨关节等部位的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身影响，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全，最大幅度的降低病人的死亡率。第二第二节烧伤病人的病人的护理理烧伤（burn）：是由热力（火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质的作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。【症状和体征】1烧伤面积(1)中国新九分法：适用于较大面积烧伤的评估。(2)手掌法：适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充中国九分法人体体表面积中国九分法部位 占体表%占儿童体表%头颈 91（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢92=18（手5前臂6上臂7）92躯干 93=27（腹侧13背侧13会阴1）93双下肢95+1=46（双臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年龄）部位所占全身体表面积()计算法()头颈部头部颈部639(1个9)双上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.518(2个9)躯干躯干前面躯干后面会阴1313127(3个9)双下肢(包括臀部)臀部大腿小腿足部2X2.5(女性为2X3)2X10.52X6.52X3.5(女性为2X3)46(5个9十1)全身合计100100(11个9+1)手掌法：（手掌法：（小面积）伤者本人（不论性别年龄）5指并拢后，一只手的掌面面积相当于体表面积的1%。小儿烧伤面积的估计法 头颈部面积9+(12一年龄)双下肢体表面46一(12一年龄)2、烧伤深度 (1)I度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。（2）浅II度烧伤：又称水泡性烧伤，伤及表皮的生发层及真皮的浅层。局部红肿明显，大小不一的水泡形成，内含淡黄色澄清液体，水泡皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛剧烈。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。（3）深II度烧伤：伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝，34周愈合，常有瘢痕增生。（4）III度烧伤：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至碳化或焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。3、烧伤严重程度（1）轻度烧伤：II度烧伤面积小于9%。（2）中度烧伤：II度烧伤面积10%29%或III度烧伤面积小于10%（3）重度烧伤：总烧伤面积30%49%或III度烧伤面积10%19%，或II度、III度烧伤面积不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。（4）特重烧伤:总面积大于50%或III度烧伤面积大于20%，或合并严重并发症。小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：1、轻度烧伤：烧伤着面积小于10%，无III度烧伤。2、中度烧伤：烧伤者总面积10%29%，III度烧伤小于5%。3、重度烧伤：烧伤者总面积30%49%，III度烧伤5%14%。4、特重烧伤：烧伤总面积大于50%。深度 局部体征 局部感觉度（红斑）轻度红、肿干燥无水疱 灼痛 浅-水疱大，去疱后创底潮湿度（水疱）鲜红水肿明显 剧痛、感觉过敏 深-可有小水疱，基底苍白、水肿干燥 后见网 状栓塞血管 迟钝 度（焦痂）无水疱蜡白焦黄或炭化，质韧如皮革 痂面可显树枝状栓塞血管 消失 不同深度烧伤的评估4、吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。【治疗原则】1、小面积浅表烧伤应清创、保护创面、防止感染、促进愈合。2、大面积深度烧伤由于全身性反应重，应注意保持呼吸道通畅；积极纠正低血容量休克；创面处理，早期切除，自、异体皮移植覆盖；抗感染；防止并发症等。【护理措施】1、现场救护（1）迅速脱离热源 1）火焰烧伤应保持镇静尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入就近的水池，熄灭火焰。互救者可就近用棉被或毛毯扑打或覆盖灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免加重损伤 2）热液烧伤浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤立刻用清水连续冲洗或浸泡，也可局部进行冷敷3060分钟。3）化学烧伤酸、碱烧伤，立刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间适当延长。生石灰烧伤，可先用干净的布类去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，以避免石灰遇到水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，防止磷自然。创面忌用油质敷料，避免磷在油中分解而引起中毒症状。4）电击伤时迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施（2）配合抢救：首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。（3）预防休克：稳定病人情绪应用镇静和止痛剂，合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，防止呼吸抑制。若病情平稳，口渴者可口服淡盐水或烧伤饮料：100mI液体中含食盐（氯化钠）0.3g、小苏打（碳酸氢钠）0.15g、苯巴比妥5mg、糖适量，但不能饮白开水。中度以上燃烧患者，须建立23条静脉通道，按医嘱合理补液，遵循补液原则，观察补液效果。（4）保护创面：应立即用无菌辅料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创伤处受压及感染。注意保暖。（5）尽快转送：大面积烧伤早期应避免长途转运，先就地抢救并抗休克处理，待病情处理后在转运。抬病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。2.液体疗法护理烧伤后48h内因创面大量渗出达到高峰而致体液不足，可引起低血容量性休克、液体疗法是防治烧伤休克的重要措施。（1）遵医嘱实施烧伤补液方案 1）伤后第一个24h补液量：按病人每公斤每1%烧伤面积（II度III度）补液1.5mI（小儿1.8mI,婴儿2mI）计算，即第一个24h补液量=体重（kg）烧伤面积(%)1.5mI，另加每日生理需水量2000mI（小儿按年龄或体重计算），晶体和胶体溶液的比例一般为2：1，特重度烧伤为1：1 2）伤后第二个24h补液量为第一个24h计算量的一半，日需量不变。第三个24h补液量根据病情变化决定。（2）合理安排液体种类：晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，已补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血。III度烧伤应多输新鲜（3）观察补液效果 1）尿量是肾功能正常时判断血容量是否充足的简便而可靠指标，所以大面积烧伤病人可通过尿量来进行判断。成人尿量每小时大于30mI，有血红蛋白尿时要维持在50mI以上，小儿尿量维持在20mL每小时，婴儿尿量维持在10mI每小时，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量 2）心率、脉搏，安静时成人心率和脉搏在100次每分（小儿140次每分）以下，心音强而有力，说明补液效果良好 3）精神状态是否良好，神智是否清楚 4）收缩压在90mmHg以上，中心静脉压612cmH2O，说明补液效果良好。3.创面护理（1）清理创面：病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早清创。（2）包扎疗法：包扎适用于四肢浅度烧伤、小面积烧伤。（3）暴露疗法：适用于III度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创伤。（4）切痂、植皮：III度烧伤创面早期进行切痂植皮，并做好植皮手术前后的护理。（5）感染创面处理：注意创面的变化，及时清除脓液及坏死的组织。4.防治感染的护理 （1）一般护理：做好高热护理、保持呼吸道通畅、以及其他基础护理工作如压疮护理，安全护理、疼痛护理。（2）密切观察病情变化 （3）营养支持 （4）合理应用抗生素 （5）做好消毒隔离工作，病房宜有层流装置 （6）严格遵守无菌操作原则，加强各种治疗性导管的护理，防治医源性感染。5.康复护理 进行功能锻炼，最大程度的恢复病人的机体功能6.心理护理第三第三节毒蛇咬毒蛇咬伤病人病人护理理 咬伤是损伤的一种特殊类型，是通过致伤动物的牙齿或身体自带的毒针对人体的伤害，蛇咬伤在咬伤中较为常见。【病理生理】毒蛇是含有多种毒性蛋白质、溶组织酶以及多肽的复合物，可分为三类，即神经毒、血液毒和混合毒。【症状和体征】1.神经毒类毒蛇咬伤局部伤口组织破坏往往不大，但常有麻木感和痒感，一般不引起注意。全身表现为头晕、软弱、嗜睡、乏力、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、四肢麻木、吞咽困难、呼吸困难等，严重者呼吸停止和循环衰竭，甚至死亡。2.血液毒类毒蛇咬伤局部症状较突出表现为伤口剧痛，随即肿胀并迅速向近端扩散，伤口内渗出血性液，皮下有出血，血疱、瘀斑等；毒素吸收后引起全身广泛出血，如眼结膜下出血、鼻出血、呕血、便血、咯血及血尿等，并可引起畏寒、发热、心率失常、瞻望等全身症状，严重者出现休克、心力衰竭、肝昏迷、急性肾衰竭，但死亡率较神经毒类毒蛇咬伤低。3.混合毒类毒蛇咬伤兼有神经毒和血液毒的症状，伤口局部表现由于蛇的种类不同而有所侧重。【治疗原则】1.减轻毒素的吸收（1）绑扎法：被毒蛇咬伤后，立即用现场有的物品如布条、手巾、衣服、塑料管等物，在伤肢近侧510cm处或伤肢根部予以绑扎，以阻断淋巴和静脉的回流，达到减少蛇毒吸收的目的。绑扎时每隔1530min将缚扎带放松12min，以免静脉过度淤血使肢体受损。（2）冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块缚于伤肢，使血管和淋巴管收缩，同时减低酶的活性，达到减慢毒素吸收的作用。也可将伤肢侵入47冷水中，34小时后改为冰袋冷敷，持续2436小时。也可在伤口冲洗后，用冰袋冷敷，效果更好。（3）伤肢制动:被毒蛇咬伤后需保持冷静，切不可奔跑，以免加速毒素的吸收。应减少活动，将患肢置于低处。2.促进毒素的排出可先用大量的清水或肥皂水冲洗伤口周围的皮肤，将残余蛇毒冲去，拔出残留毒牙，有条件的可以用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗湿敷。同时可用挤压的方式促进毒素的排出。另外，另外还可用吸奶器或拔火罐，通过负压排除毒液。3.应用解毒药物应用抗蛇毒药物、抗蛇毒血清等中的毒素。4.对症治疗因出血、溶血造成血压低者给予补液，必要时输血；呼吸急促、缺氧者及时给氧，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开。有恐惧心理的患者，进行心理支持疗法。5.预防感染和其他并发症使用抗生素和TAT,以预防感染的发生。【护理措施】1.伤口护理让病人尽量卧床休息，伤肢保持下垂，使毒素的吸收减少；观察伤口的情况，血污较多时要及时更换敷料；伤口组织肿胀处可用多层纱布浸透高渗盐水或1:5000高锰酸钾溶液，可有效引流毒液，促进肿胀消退。2.用药护理将蛇伤药如南通蛇药、上海蛇药、广州蛇药等外敷于伤口周围也可注射、口服；给予抗毒蛇血清一般6000u、破伤风抗毒素注射，注射前均需做过敏试验，实验结果为阳性者行脱敏注射。3.营养支持给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，指导病人多饮水。4.并发症的观察和护理常规进行心电和血氧饱和度监护，密切观察生命体征、意识和尿量变化，注意有无中毒性休克表现。5.心理护理【健康教育】1.尽量不要独自到野外，如需在野外工作或旅游时，应注意保护自己。并随身携带蛇伤药；遇到蛇不要紧张，不主动接近，最好避开。选择宿营地时，要避开草丛、石缝、树丛、竹林等阴暗潮湿的地方，晚上在帐篷周围点燃火焰。2.被毒蛇咬伤后，不要惊慌失措，奔跑走动，这样会促使毒液快速向全身扩散。伤者应立即坐下或卧下，自行或呼唤别人来帮助，迅速可以找到的鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口的近心端。对伤口可先行简单的挤压处理，并及时送医院行进一步治疗。谢谢观赏