急腹症3腹部外伤.ppt

急腹症急腹症3腹部外伤腹部外伤内容一、影像方法的选择腹部外伤脏器损伤状况复合伤的范围腹腔内出血量估计血流动力学情况三、腹部创伤的影像学表现(主要介绍CT)（一）、胃肠道创伤（一）、胃肠道创伤胃肠道胃肠道壁内血肿壁内血肿与与撕裂伤撕裂伤通常发生于肠道固定的通常发生于肠道固定的部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。安全带部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。安全带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹膜后结肠。型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹膜后结肠。肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口腹造肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口腹造影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示。影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示。胃肠道壁撕裂伤可形成胃肠道壁撕裂伤可形成气腹气腹，表现与胃肠道穿孔，表现与胃肠道穿孔相同。相同。空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠袢间空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠袢间液体液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象。可以仅为小肠穿孔的唯一征象。如有如有口服造影剂漏出口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的直接征象。肠道是肠道穿孔的直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见和分布于其他腹膜间漏出造影剂也可位于肠袢见和分布于其他腹膜间隙。隙。仰卧位腹腔积气常见仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布沿前腹壁分布，也可有位于，也可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表现为肠袢或结肠旁腹腔内韧带旁和大网膜内，表现为肠袢或结肠旁气泡影。气泡影。腹部腹部CTCT用用不同窗不同窗观察创伤是非常重要的，肺窗观观察创伤是非常重要的，肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨盆骨折。察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨盆骨折。对可疑积液均应测对可疑积液均应测CTCT值，以鉴别积血。值，以鉴别积血。空肠壁内血肿空肠壁内血肿 空肠空肠壁增厚、相邻小肠系壁增厚、相邻小肠系膜水肿、血肿。膜水肿、血肿。肠系膜损伤的血肿，提肠系膜损伤的血肿，提示肠系膜血管损伤。示肠系膜血管损伤。腹部钝器伤，小肠穿腹部钝器伤，小肠穿孔孔宽窗观察腹腔前部游宽窗观察腹腔前部游离气体，宽窗有助于离气体，宽窗有助于区别腹腔内游离气体。区别腹腔内游离气体。肠道穿孔两例腹腔积气伴小肠系膜血肿乙状结肠穿孔腹腔积气伴系膜血肿小肠穿孔两例水样密度的肠袢间液体。未见腹腔积气。肠道穿孔的直接征象：造影剂外漏异位气泡空腔脏器外伤破裂依受累脏器位于腹膜内或腹膜外而有不同的改变。例如：胃、空肠、回肠、横结肠等破裂，其胃肠内容物及出血进入腹膜腔-腹膜炎。十二指肠降、升段或升降结肠向后方破裂，肠内容物及出血进入腹膜后间隙。实质性脏器损伤发生率依递减顺序为：脾脏肝脏肾脏胰腺。（二）、肝挫裂伤病因病理：指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。临床表现：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。肝脏损伤肝脏损伤仅次于脾脏的腹部闭合性外伤，包括挫伤、撕裂伤，肝内血肿、包膜下血肿。死亡率高于其他实质脏器损伤。肝挫裂伤影像学表现 X线表现：肝影增大，肝脏周界不清，右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋骨骨折。CT表现：肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区。相应肝表面的边界失去正常的弧形而变平。在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝脏损伤CT表现CT表现与脾脏相似，增强扫描有利于平扫为阴性者损伤灶的检出肝脏撕裂伤肝包膜下等密度血肿C-C+AC+V 撕裂伤显示单一或多发的线样低密度，边缘模糊。请大家阅片。CT损伤分级gradeIgrade IV 病史：老年男性车祸伤，反应淡漠病史：老年男性，车祸伤，反应淡漠基基于于平平片片应应考考虑虑哪哪几几种种疾疾病病同一病例CT通过鼻饲管注入阳性造影剂膈肌损伤膈肌损伤（三）、脾挫裂伤 病病因因病病理理 主主要要是是指指腹腹部部受受到到外外在在力力量量的的撞撞击击而而产产生生的的闭闭合合性性损损伤伤，是是常常见见的的腹腹部部严严重重创创伤伤，多多由高处坠落、交通意外等引起。由高处坠落、交通意外等引起。临临床床表表现现 患患部部疼疼痛痛，但但严严重重者者多多以以失失血血性性休休克克、腹部膨隆为首发症状。腹部膨隆为首发症状。脾脏是腹部外伤CT检查中观察的重点（三）、脾挫裂伤影像学表现 较较肝肝挫挫裂裂伤伤更更常常见见，病病理理性性质质与与肝肝挫挫裂裂伤伤基基本本相同，相同，X X线表现类似肝的挫裂伤。线表现类似肝的挫裂伤。X X线线表表现现：脾脾影影增增大大，密密度度增增加加，脾脾周周缘缘模模糊糊。脾脾邻邻近近的的脏脏器器可可受受推推压压移移位位，可可合合并并相相应应的的肋肋腹腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。脾脏外伤CT表现脾包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状。早期血肿的CT值近似脾实质的CT值，但没有强化，超过10h则CT值逐渐降低，低于脾实质。脾的撕裂，显示单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。脾破裂CT表现裂隙状、星芒状及片块状低密度影，边界不清。腹腔或腹膜后间隙积血。脾内血肿或包膜下血肿在急性期可以呈等密度改变，CT增强扫描造影剂外溢-活动性出血脾破裂CT表现脾撕裂伤脾被膜断裂，低密度撕裂伤脾包膜下血肿，可表现为低密度、不强化脾撕裂伤脾下极活动性动脉性出血（四）、肾创伤1.1.病病因因病病理理 分分为为开开放放型型损损伤伤和和闭闭合合性性损损伤伤。前前者者见见于于锐锐器器损损伤伤。后后者者多多见见于于钝钝器器伤伤、跌跌落落交交通通事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾损伤。事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾损伤。2.2.临床表现临床表现 外伤史外，可有以下症状：外伤史外，可有以下症状：背背部部疼疼痛痛，腰腰部部肿肿块块，血血尿尿，休休克克，血血性性腹腹水水和其他器官合并伤。和其他器官合并伤。（四）、肾创伤根据肾损伤程度可分为四型肾损伤根据肾损伤程度可分为四型肾损伤型型肾肾损损伤伤 肾肾挫挫伤伤及及肾肾皮皮质质、髓髓质质撕撕裂裂，出出现现微微小小裂裂口口、小小血血肿肿。肾肾包包膜膜未未破破但但可可有有包包膜膜下下血血肿，但不与集合系统相通（肿，但不与集合系统相通（Grade1-2Grade1-2）。）。（四）、肾创伤根根据据肾肾损损伤伤程程度度可可分分为为四四型型肾肾损损伤伤B B.型型肾肾损损伤伤 肾肾实实质质撕撕裂裂，开开口口可可通通向向肾肾盂盂、肾肾盏盏。（四）、肾创伤根据肾损伤程度可分为四型肾损伤根据肾损伤程度可分为四型肾损伤C.C.型型肾肾损损伤伤 严严重重创创伤伤，包包括括肾肾碎碎裂裂、横横断断、多处裂伤和肾血管蒂损伤。多处裂伤和肾血管蒂损伤。（四）、肾创伤根据肾损伤程度可分为四型肾损伤根据肾损伤程度可分为四型肾损伤型型肾肾损损伤伤 伤伤及及输输尿尿管管肾肾盂盂交交界界处处，造造成成肾肾盂盂断裂和肾血管蒂撕裂，肾实质多伴有同时损伤。断裂和肾血管蒂撕裂，肾实质多伴有同时损伤。肾损伤CT分期gradeIgrade IIgrade IVgrade V3.影像学表现1 1）.X X线线平平片片 腹腹部部平平片片对对肾肾损损伤伤价价值值不不大大，可可显显示示肾肾影影增增大大、模模糊糊，腰腰大大肌肌影影也也可可模模糊糊或或消消失失；还能发现腹部游离气体、下肋骨还能发现腹部游离气体、下肋骨/腰椎的骨折。腰椎的骨折。2 2）.静脉肾盂造影静脉肾盂造影 检查时最好不要加腹压检查时最好不要加腹压型：肾实质多正常。型：肾实质多正常。、型：肾排泄造影剂减少，可局部不显影或型：肾排泄造影剂减少，可局部不显影或出现不规则片状影，高密度造影剂外渗、延伸至出现不规则片状影，高密度造影剂外渗、延伸至肾周围脂肪囊或向腹膜后弥散。如肾蒂损伤，肾肾周围脂肪囊或向腹膜后弥散。如肾蒂损伤，肾可完全不显影。可完全不显影。型：肾盂交界处出现大量造影剂浓聚，而肾实型：肾盂交界处出现大量造影剂浓聚，而肾实质表现完整，输尿管不显影。质表现完整，输尿管不显影。3 3）.CTCT检查检查 一种有效而无创的检查方法。一种有效而无创的检查方法。-型型平平扫扫肾肾实实质质结结构构紊紊乱乱，表表面面欠欠光光滑滑，实实质质内内见见高高密密度度血血肿肿，肾肾裂裂口口可可很很好好的的显显示示，裂裂口口旁旁包包膜膜下下、肾肾旁旁多多见见积积血血和和积积尿尿。碎碎裂裂肾肾出出血血、渗渗尿尿更更重重。如如有有肾肾蒂蒂撕撕裂裂则则肾肾门门区区出出现现大大血血肿肿和和肾肾血血管管与与肾肾分分离离。增增强强扫扫描描，挫挫伤伤区区可可见见造造影影剂剂间间质聚集质聚集。型型：输输尿尿管管与与肾肾的的连连续续性性中中断断，增增强强后后造造影影剂剂聚聚集集在在肾肾门门，而而输输尿尿管管无无造造影影剂剂。同同时时肾肾实实质质多多伴有损伤。伴有损伤。CTCT还可同时检查其他腹部器官。还可同时检查其他腹部器官。4）.动脉造影只有怀疑肾动脉损伤或持续、继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。可表现为局部灌注缺损，动脉移位或闭锁，肾段梗塞表现肾实质期的充盈缺损区。肾包膜下血肿和肾旁血肿可造成肾影移位和肾包脉移位。肾蒂损伤则造影剂在肾门外漏，肾实质动脉显影不佳。5）.超声检查肾影弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则低回声区。但有时超声对撕裂口显示不清。6 6）.MRIMRI检查检查 很好的组织分辨力、多平面扫描，很好的组织分辨力、多平面扫描，容易显示肾表面挫伤、撕裂伤及碎裂。肾创伤引容易显示肾表面挫伤、撕裂伤及碎裂。肾创伤引起的肾实质出血、肾包膜下出血、肾创伤性尿外起的肾实质出血、肾包膜下出血、肾创伤性尿外渗均有各自的不同信号特征。肾碎裂则表现渗均有各自的不同信号特征。肾碎裂则表现T1WIT1WI上肾皮质中断，皮髓质分界不清、肿胀，上肾皮质中断，皮髓质分界不清、肿胀，T2WIT2WI上上高信号。高信号。4.4.影影像像学学检检查查方方法法的的选选择择 早早期期宜宜采采用用超超声声、CTCT和和MRIMRI检检查查判判断断肾肾损损伤伤的的程程度度，后后期期可可根根据据临临床床需需要要，采采用用静静脉脉肾肾盂盂造造影影、核核素素来来了了解解肾肾功功能能状状况况，肾肾动动脉脉造造影影主主要要用用于于了了解解肾肾血血管管状状况况及及进进行行血管栓塞治疗。血管栓塞治疗。右肾外伤破裂肾包膜下血肿左肾楔形撕裂伤，伴集合系统内出血。右肾裂伤并肾周出血。右肾裂伤并肾周出血。静脉肾盂造影示大量静脉肾盂造影示大量造影剂渗入肾实质及造影剂渗入肾实质及肾周肾周左肾下极裂伤。左肾下极裂伤。DSADSA示左肾下极呈倒示左肾下极呈倒V V形形缺损，有造影剂外渗。缺损，有造影剂外渗。慢性肾包膜下出血。慢性肾包膜下出血。T1WIT1WI：左肾外后缘血左肾外后缘血肿，左肾影增大。肿，左肾影增大。（五）、膀胱创伤1 1.病病因因病病理理 ：当当膀膀胱胱膨膨胀胀时时，较较易易发发生生膀膀胱胱损损伤伤。多多见见于于下下腹腹部部受受暴暴力力或或骨骨盆盆骨骨折折时时，其其次次火火器器伤伤、难难产产或或医医源源性性误误伤伤，偶偶有有膀膀胱胱肿肿瘤瘤或或结结核核等等致致膀膀胱胱自自发发性性破破裂裂者者。具具有有临临床床意意义义的的是是膀膀胱胱破破裂裂，可可分分为为腹腹膜膜内内和和腹腹膜膜外外两两型型，前前者者导导致致尿尿性性腹腹膜膜炎炎；后后者者引引起起盆盆腔腔蜂蜂窝窝织织炎炎，尿尿液液尚尚可可沿沿筋筋膜膜浸浸润润。2 2 2 2.临临临临床床床床表表表表征征征征：闭闭合合性性损损伤伤有有不不同同程程度度的的休休克克、下下腹腹部部疼疼痛痛、排排尿尿障障碍碍、血血尿尿；可可继继发发脓脓毒毒败败血血症症表表现现。开开放放性性损损伤伤除除上上述述表表现现外外，有有伤伤口口流流尿尿，并并易易形形成成不不同同瘘瘘道道。3 3.影影像像学学表表现现 膀膀胱胱挫挫伤伤在在尿尿道道造造影影上上多多无无任任何何表表现现，膀膀胱胱挫挫裂裂伤伤伴伴局局部部较较大大血血肿肿可可有有压压迹迹，C CT T、M MR RI I可可显显示示高高密密度度血血肿肿。膀膀胱胱破破裂裂最最佳佳检检查查方方法法是是膀膀胱胱造造影影。造造影影剂剂由由破破口口漏漏出出，部部分分需需加加拍拍斜斜位位。造造影影前前需需先先拍拍盆盆腔腔平平片片，一一做做对对照照，一一排排除除骨骨盆盆骨骨折折。其其他他检检查查多多只只能能发发现现外外漏漏尿尿液液，较较难难显显示示破破裂裂口口，如如需需了了解解骨骨盆盆骨骨折折或或其其他他脏脏器器损损伤伤，可可选选择择作作进进一一步步检检查查。腹膜内型膀胱破裂腹膜内型膀胱破裂膀胱造影示造影剂外膀胱造影示造影剂外渗渗CTCT示尿液外渗示尿液外渗（六）、尿道创伤1 1.病病因因及及简简介介：尿尿道道损损伤伤，在在泌泌尿尿系系损损伤伤中中最最常常见见。几几乎乎全全部部发发生生于于男男性性尿尿道道，尤尤其其是是较较固固定定的的球球部部或或膜膜部部。按按解解剖剖分分为为前前尿尿道道、后后尿尿道道损损伤伤。按按照照尿尿道道损损伤伤程程度度可可分分为为尿尿道道挫挫伤伤、裂裂伤伤、完完全全性性断断裂裂三三种种。2 2.临临床床表表现现：纯纯尿尿道道损损伤伤，全全身身症症状状较较轻轻，如如伴伴有有骨骨盆盆骨骨折折，可可发发生生休休克克。急急性性尿尿道道损损伤伤的的局局部部表表现现主主要要有有：a a伤伤处处疼疼痛痛。b b尿尿道道出出血血。c c排排尿尿困困难难与与尿尿潴潴留留。d d伤伤部部皮皮下下淤淤血血、青青紫紫或或肿肿胀胀。e e尿尿外外渗渗 。3.3.影像学表现影像学表现从影像学角度来讲，尿道造影是尿道损伤诊断的从影像学角度来讲，尿道造影是尿道损伤诊断的唯一有效方法。造影剂浓度唯一有效方法。造影剂浓度2020即可，剂量即可，剂量15152020mlml。透视下缓慢注入，一旦发现有造影剂从损透视下缓慢注入，一旦发现有造影剂从损伤口外渗应立即停食注入。伤口外渗应立即停食注入。尿道造影能确定损伤的存在及部位。尿道造影能确定损伤的存在及部位。挫伤表现为尿道伸展，无造影剂外渗。挫伤表现为尿道伸展，无造影剂外渗。部分破裂者表现为尿道周围造影剂外渗，有部分部分破裂者表现为尿道周围造影剂外渗，有部分造影剂进入膀胱。造影剂进入膀胱。完全破裂者的特征性表现为尿道中断导致膀胱或完全破裂者的特征性表现为尿道中断导致膀胱或近端尿道不充盈。近端尿道不充盈。前尿道球部断裂，球部可见小片造影剂渗出（七）、腹主动脉、大血管创伤腹主动脉、大血管损伤常见于严重钝器伤或锐器伤。如周围无压迫结构、不能形成包裹，大量出血易导致死亡。平片价值不大，但可发现并发的骨折、气腹。CT、MRI可显示出血形成的高密度血肿，增强可显示有无活动性出血及破裂口。DSA可明确诊断并进行栓塞治疗。车祸后腹主动脉假性动脉瘤形成钝器伤后腰动脉撕裂钝器伤后腰动脉撕裂伤伤腹膜后巨大血肿伴血腹膜后巨大血肿伴血细胞比容效应细胞比容效应增强后显示活动性动增强后显示活动性动脉出血灶脉出血灶DSADSA栓塞控制出血栓塞控制出血四、腹部创伤的鉴别诊断及诊断限度需要与创伤鉴别诊断范围有限，偶尔肝肾肿瘤可能与轻微外伤引起急性腹腔积血有关，但与实质撕裂伤鉴别困难，一般肝肾肿瘤更圆，占位更明显，实质撕裂伤常为锯齿型，不规则。有时胃肠道创伤的征象细微，如极小量腹腔积气或积液。应使用宽窗全腹仔细寻找。需要注意的是小部分胰腺、胃肠道损伤，外伤后立即的CT检查不可能作出诊断，胰腺撕裂伤可十分细微，外伤后胰腺炎改变随时间不同而不同，创伤后头几个小时可不明显。有帮助的一点是腹膜后肾前间隙的胰周间隙积液，多数患者胰腺后缘与脾静脉间无清晰脂肪层。CT随访或ERCP可能对临床高度怀疑胰腺损伤的患者有帮助。偶偶尔尔脾脾撕撕裂裂伤伤首首次次C CT T检检查查可可不不明明显显，因因此此患患者者只只要要出出现现迟迟发发症症状状就就应应复复查查。脾脾裂裂可可表表现现为为低低密密度度线线状状带带，但但脾脾周周无无血血肿肿可可与与撕撕裂裂伤伤鉴鉴别别。脾脾或或肾肾梗梗死死可可类类似似与与撕撕裂裂伤伤，囊囊状状环环征征支支持持梗梗死死的的诊诊断断，而而外外伤伤不不明明显显。活活动动性性动动脉脉出出血血灶灶有有时时可可与与口口服服造造影影剂剂密密度度相相同同，但但其其周周围围总总有有较较大大血血肿肿相相邻邻，并并可可见见相相关关器器官官撕撕裂裂伤伤。先天性脾裂沿脾下极走行急性肾梗死皮质环征