小儿麻醉.pptx

小儿麻醉小儿麻醉小儿麻醉的安全性n统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。小儿麻醉的安全性n严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程.n并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.第一节 儿童特殊的解剖生理特点 一、呼吸系统解剖生理特点1、婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道狭窄，易引起呼吸道的阻塞。2、喉头位置高，位于第3-4颈椎平面（成人C5-6）会厌软骨较大，常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。3、婴儿 呈漏斗状气管，最狭窄部位是环状软骨处，故婴幼儿可用不带套囊的气管导管；六岁以后与成人接近，呈圆筒状，最狭窄处在声门一、呼吸系统4、气管短，婴儿仅长4-4.3cm，气管直径小，新生儿约为3.5-4.0mm。婴儿气道直径小，导致气流助力增加，气道水肿后，管腔内径明显减小；气道顺应性高且缺乏周围组织支撑。胸壁的顺应性也高，肋骨呈水平位，不能支撑肺，胸内负压很难维持，氧的消耗是成人的2-3倍。5、经口插管时长度(cm)=12+年龄（岁）/2 导管内径（mm）=年龄/4+4.0 新生儿 足月3-3.5号，早产儿2.5-3号6、呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制7、喉痉挛是小儿麻醉期间常见并发症，多因浅刺激下局部刺激（机械性或分泌物）所致，经吸氧或加深麻醉而缓解，严重喉痉挛需行面罩加压给氧辅助呼吸，如无效，应及时用肌松药静脉注射后行气管插管。.解剖生理特点n舌体大n气管短n喉头位置高n漏斗状气管n鼻腔狭窄n组织脆弱麻醉注意事项n气道易阻塞及插管困难n气管导管固定很重要n插管困难，压迫环状软骨帮助暴露n最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难n分泌物容易引起气道阻塞n气道水肿后，官腔内径减少明显 二、循环系统解剖生理特点解剖生理特点n心室顺应性低、心肌收缩力差，每博量小n压力感受器发育不良n迷走神经张力较高 麻醉注意事项麻醉注意事项n对药物和病理性刺激反应能力低n对血容量改变适应能力差n刺激后易出现心动过缓 麻醉中阿片类药物导致心动过缓可能性较大心率与心律1、随着年龄增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人相近。2、儿童患者的心动过缓比心动过速更有意义。心动过缓主要见于缺氧、气管插管或某些手术刺激引起的迷走神经反射及深麻醉等。可给与阿托品，特别是因缺氧或深麻醉引起的心动过缓必须立即减浅麻醉，纠正缺氧，以免造成生命危险。3、婴幼儿能很好地耐受心动过速，当心率达210次/分钟时，也不会导致心排出量下降，常不需药物治疗。但必须消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈、高二氧化碳血症等。心血管参数 收缩收缩压压（mmHg）脉搏脉搏（次（次/分）分）心脏指数心脏指数（L/min）Hb(g/L)氧耗量氧耗量（ml/kg/min）血容量血容量（ml/kg）新生儿651302.51706856月901202.01105801岁951202.01205805岁95903.712567512岁120804.3130370压脉带规格编号编号长（长（cm）宽（宽（cm）适用者适用者92514成人81910成人（小）7168儿童6136婴儿51136.75.42.5新生儿三、体液平衡和代谢特点n细胞外液占体重比例大，易脱水：新生儿40-45%小儿30%成人20%n基础代谢率高 氧耗高n禁食时间长易引起低血糖及代谢性酸中毒四、肝肾和胃肠系统n新生儿肝功能发育未全，药物结合能力差，清除半衰期延长n肾功能发育不全，1月时钠、钾、葡萄糖吸收能力小n液体过量和不足耐受性低n2岁基本达成人水平n吞咽与呼吸协调能力差，易出现胃食管反流五、神经系统n新生儿神经系统髓鞘已发育完善n有传导痛觉的神经末梢，对伤害性刺激有应激反应n手术必须有完善的麻醉镇痛措施六、体温调节n体表面积与体重比值大，皮肤薄，对冷刺激处理能力有限n体温调节机制发育不全n新生儿可承受外部环境低温值为22n低体温容易出现全麻耐受差、呼吸循环抑制、麻醉苏醒延迟、肺部并发症、硬肿症、氧耗量增加及代谢性酸中毒，应保温。药理特点n儿童体重的含水量大于成人 水溶性药物分布容积较大，增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度 新生儿按体重给药剂量应大 儿童肌肉含量相对较少 依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用时间可能延长（如芬太尼）药物半衰期较长。药理特点n肾小球滤过率低，影响药物排泄n患儿吸入麻醉药物浓度的呼气最低肺泡有效浓度（MAC）随年龄不同而改变，麻醉药需要量：早产儿足月新生儿年长儿和成人36个月83小儿气管内麻醉n麻醉诱导 吸入诱导：足够的麻醉深度应能抑制喉反射和达到喉及咽部肌肉松弛的程度。选用氟烷和七氟醚能较快完成诱导，故可作为首选。缺点：麻醉诱导慢，易引起气道阻塞，支气管痉挛，喉痉挛，呃逆，环境污染。静脉诱导：常用药有异丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮，硫贲妥钠等。缺点：返流，心血管抑制，呼吸抑制，组织胺释放等。小儿气管内麻醉n气管插管 小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平，当气管导管进入声门遇有阻力，不能用力硬插，而应改用细一号导管插入，以免损伤气管，导致气道狭窄。导管应允许在正压通气时有轻度漏气，否则压力施加在声门或环状软骨的组织可能引起拔管后水肿，这种情况大多在拔管后8小时左右发生喘鸣而需再行插管。如果不带套囊的导管不能保证满意的通气，在小婴儿也可选用低压高顺应性套囊的气管导管，公式为年龄/4+3.套囊充气应留有余地，长时间插管者应定时放松。小儿麻醉器械n气管导管气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+156岁可选用不带套囊的气管导管，6岁以后的儿童随年龄增长，喉头最狭窄的部位上移至声门处，且并不呈圆形，需用带套囊导管。吸痰管（F）气管导管ID2小儿麻醉器械n气管导管气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4.5气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+1530kg 15-20ml 小儿部位麻醉n蛛网膜下腔阻滞穿刺间隙选择L4-5或L3-422G穿刺针适用于全部小儿注射速度为0.2ml/s药量为0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg小儿部位麻醉n臂丛神经阻滞年龄(岁）药量（ml）1 313 6946 91179 14201012 21251315 2835小儿部位麻醉n臂丛神经阻滞局麻药常用：1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%,于药液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。2）丁卡因2mg/kg,浓度为0.1%-0.2%,可维持药效150min。3）布比卡因3mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效时间较长。小儿麻醉期间的输液和输血n小儿术中输液的实施1）每小时正常维持量，第一个10公斤4ml/kg，第二个10公斤2ml/kg,第三个10公斤1ml/kg.2）术前禁食禁水所失液量，每小时正常维持量禁食小时。第一小时补充1/2,第二，三小时各补充1/4.3）手术创伤引起的转移和丢失量：浅表手术失液量2ml/kg/h,中手术失液量4ml/kg/h，大手术失液量6ml/kg/h，腹腔大手术失液量可多达10ml/kg/h，小儿麻醉期间的输液和输血n术中输血新生儿血容量80ml/kg,婴儿血容量75ml/kg，儿童血容量70ml/kg。红细胞压积不低于2830是安全的小儿麻醉期间的输液和输血Kollos提出最大允许失血量(MABL)概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积(HCT)和估计血容量(EBV)MABL=EBV(患儿HCT30)/患儿HCT如失血量1/3MABL，而1MABL，必需输血制品。小儿麻醉期间的输液和输血n血球压积是衡量是否输血的一项指标，在心血管系统和呼吸系统功能正常的情况下，病人能耐受较低HCT(25%-30%)n三个月以内婴儿，其HCT低于35%即应认为贫血，而需要通过输血保持35%以上.小儿术后镇痛n近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应，代谢反应。这些反应可被完善的麻醉镇痛减轻。因此小儿术后疼痛应予处理。n小儿疼痛程度的评估 临床常用的疼痛评估法有：自我评估，行为评估和生理变化测试小儿术后镇痛n小儿术后常用镇痛药静脉给药：小儿大手术后，持续注入吗啡1040g/kg/h,即能产生充分镇痛作用。婴幼儿由于半衰期长，首次注入速度应小于10g/kg/h。硬膜外给药：有人提出小儿硬膜外间歇给吗啡的有效安全剂量为：3-7岁1mg,7-10岁1.5mg,10-13岁2mg,稀释至5ml,一次注入。临床上根据需要，每6-8h注入吗啡30-50 g/kg，很少发生呼吸抑制。麻醉并发症n在麻醉工作中，病人发生了科预料的另一种疾病或症状的不良后果，但却难以避免和防范。这种后果与麻醉医师的行为和技术过失并无因果关系。但应注意区别有过失的并发症。n发生麻醉并发症的原因中，既有施麻醉者因素，又有患儿自身病情因素。施麻醉者因素（一）宏观分析n1、人员素质参差不齐n2、规章制度不够完善n3、药品设备不足n4、监测手段落后n5、术前准备不全（二）微观分析1、麻醉方式选择不当；2、麻醉药品使用不当；3、麻醉操作不当应对：加强医疗质量控制!诊疗规范的制度化建设！仪器设备保持更新！患儿自身病情因素n患儿由于年龄、现病史、过敏史、禁食时间等因素，均有可能出现以下并发症：n呼吸系统并发症：舌后坠、喉痉挛、呼吸抑制n循环系统并发症：低血压、心动过缓n麻醉因素并发症：苏醒延迟、苏醒躁动、恶性高热小儿麻醉并发症及其防治（一）呼吸系统并发症最为常见 呼吸道梗阻的麻醉引起原因：1）上呼吸道感染期间实施气管内麻醉 2）选用的气管导管过粗 3）特殊的手术体位 4）手术操作 5）过敏常见呼吸相关并发症n舌后坠n围术期血氧饱和度降低n呼吸抑制n气管插管相关并发症n喉痉挛n支气管痉挛n返流误吸n喉水肿或声门下水肿1、舌后坠n最为常见、发生几率最高的呼吸相关并发症原因：镇静、镇痛药、全麻及肌松药 下颌骨及舌肌松弛，舌坠向咽部阻塞呼吸道表现：不完全性：鼾声；完全性：只有呼吸动作，无气体交换，SpO2下降处理：头后仰，托下颌，置入口咽/鼻咽通气道小儿麻醉并发症及其防治n处理1）镇静，吸氧2）静脉注射地塞米松25mg3）局部喷雾：麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml2、新生儿、婴儿围术期SPO2降低n常见原因：1通气不良2循环不良3低温或感染引起的末梢循环障碍防治：1、首先检查通气状态，排除所有造成通气不良的因素2、对新生儿肠梗阻伴感染性休克给予较大几率盐酸戊乙奎醚（长托宁），可明显改善末梢循环3、及时补充血容量，保证有效循环，必要时使用血管活性药物4、保温3、呼吸抑制n原因：外周性/中枢性n导致通气不足:呼吸频率慢、潮气量低、PaO2 、PaCO2 n呼吸抑制时的呼吸管理：有效人工通气SPO2、PetCO2维持正常n有自主呼吸者：辅助呼吸n无自主呼吸者：控制呼吸中枢性呼吸抑制n1.镇痛药、麻醉药：抑制呼吸中枢 处理：减浅麻醉，纳洛酮或纳美芬对抗 2、过度通气:CO2排除过多，抑制呼吸中枢；高氧浓度通气：血氧分压过高。处理：减少通气量：降低吸入氧浓度。外周性呼吸抑制n1、应用肌松药（常见原因）处理：新斯的明对抗 2、大剂量排尿 血钾 呼吸肌麻痹 处理：补钾 3、全麻复合高位脊麻 处理：待阻滞作用消失4、气管插管并发症一、插管即刻（一）循环紊乱（应激反应）对策：1、限喉镜置入时间15秒 2、充分给氧去氮 3、表面麻醉 4、足够的镇痛药物如芬太尼（二）插管困难或失败 1、发生率：1/1000 2、危险：呼吸道不畅、缺氧 3、儿童常见原因：唇腭裂、头颈部瘢痕、肥胖、小下颌、扁桃体肥大、张口困难等。n处理：n原则：清醒插管、自主呼吸、吸入麻醉药逐渐加深麻醉n准备：适宜导管、阿托品、表麻、镇痛药、吸入麻醉药n方法：1、可视喉镜2、纤支镜引导3、逆行引导插管4、光棒（年长儿）紧急情况下：1、喉罩通气道2、粗针行环甲膜穿刺3、气管切开n（三）误入食道n确定导管在气管的方法：n呼气末CO2分压测定，最可靠、简便n直视声门下置管，可靠n纤维支气管镜n双侧呼吸音对称n双侧胸廓起伏对称 有失效报道n上腹部听诊和视诊n呼吸囊顺应性及复位 n挤压胸腔导管出气 不可靠n呼出气水凝气 不可靠n气管导管出胃内容物 较迟n氧饱和度（四）导管误入单侧支气管表现：1、一侧呼吸音下降或消失 2、导管插入过深（右侧）3、SPO2下降 4、吸气峰压 预防：1、插管深度 成人：套囊过声门1cm 小儿：导管顶点过声门23cm或套囊刚过声门 2、听诊:双腋中线呼吸音对称 3、观察：导管与牙齿的深度 4、重新确诊：进管深度、位置（五）气道损伤n1、牙损伤：脱落（易发于6-12岁）n2、鼻出血n3、气管导芯引起撕裂伤n4、气管、支气管破裂双腔支气管插管气囊充气过度吸痰管过硬、压力过大 二、气管插管维持期n（一）气管导管堵塞 导管扭曲、牙咬、分泌物、套囊充气过度、异物、血凝块 头位改变致导管移位严重支气管痉挛（二）气道异物 咽喉损伤、气管粘膜损伤（三）导管脱开三、气管插管拔管期n避免过早拔管 过早拔管可能导致气道梗阻、低氧血症、肺水肿、心动过缓和苏醒延迟。避免出现此类问题的关键在于等小儿保护性气道反射恢复、肌张力恢复满意、神志清醒后拔管拔管前充分准备：小儿完全清醒时拔管浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过度刺激苏醒期尽量少刺激患儿完成拔管前保留所有的监测5、喉痉挛n1、低氧血症、高CO2血症、口咽分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部n2、浅麻醉下操作：气管插管、吸痰、胃管刺激n3、存在明显的或不明显的上呼吸道炎症n4、缺氧n5、喉软骨发育不良n6、浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。n临床表现：最典型的的临床表现：吸气性呼吸困难，高调吸气期哮鸣音、有呼吸动作但是没有呼吸音。n面罩高流量吸氧但是SPO2下降。喉痉挛预防：不在浅麻醉下做任何操作n有上呼吸道感染症状尽量不做择期手术n预防性使用较大剂量地塞米松0.5-1mg/kg，沙丁胺醇喷吸n不要让患儿有潜在缺氧与CO2蓄积可能。喉痉挛治疗轻度：吸气时喉鸣，去除局部刺激后可自行缓解中度：吸气、呼气都出现喉鸣音，需面罩加压给氧；重度：声门紧闭，气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺，给氧或行高频通气 第一步：面罩加压给氧 如无效，立即第二步：静脉注射丙泊酚1mg/kg或氯氨酮1mg/kg，继续加压供氧；再无效，立即第三步：注射肌松剂行气管内插管。6、支气管痉挛n原因：过敏（多种原因）浅麻醉下刺激 误吸 患儿有哮喘史 低温也可诱发 术中缺氧临床表现：1、气管插管位置正确却听不到呼吸音（严重者），SPO2下降；2、气道压突然增高并持续增高；3、呼气性呼吸困难为主：喘鸣音、呼气期延长费力、缓慢、心率增加或心律失常；4、有时可听到吸气音，SPO2可正常。支气管痉挛n预防：n1、术中麻醉维持一定深度，不在浅麻醉下操作n2、了解病史n3、预防性使用较大剂量地塞米松0.5-1mg/kg，沙丁胺醇喷吸n4、预防误吸n5、术中保温处理措施n1、迅速诊断，去除诱因；n2、有效给氧；n3、拟交感类药物和抗胆碱药；n4、糖皮质激素，最好用氢化可的松2-4mg/kg，严重者首剂是4-8mg/kg,以后6h以4mg/kg给予；n5、酌情慎用氨茶碱n6、沙丁胺醇喷吸n沙丁胺醇：化学结构与异丙肾上腺素近似，选择性B2受体兴奋药，作用机制为激活腺苷酸环化酶，促进环磷腺苷生成，松弛支气管平滑肌。作用于异丙肾上腺素相当或相近。n用法用量：1成人常用量：气雾吸入，一次0.1-02mg，必要时每4-6小时一次。n 口服，一次2-4mg，一日三次7、返流误吸n原因：1、饱胃下实施全麻n2、对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理n3、应用镇痛药、全麻药、肌松药后，贲门括约肌松弛，胃内容物返流，下呼吸道严重阻塞，误吸死亡率50-75%n误吸胃液致突发支气管痉挛、呼吸急促、困难、肺内弥漫湿罗音，严重缺氧n预防：n1、择期手术严格执行术前禁食n2、备吸引器、胃肠减压管n3、饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管（二）循环系统n循环系统 小儿麻醉期间出现心率减慢、低氧血症，具有重要的临床意义，一旦出现心动过缓，低血压等，极易引起低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制，甚至心跳骤停。1、低血压n指血压降低幅度超过麻醉前的20%n发生原因：n1、麻醉因素：n麻醉药 抑制心肌、扩张血管n过度通气、低CO2血症n排尿过多 低血容量、低钾n缺氧 酸中毒n低体温 2、手术因素术中失血多未及时补充副交感神经分布区域手术操作 迷走反射手术操作压迫心脏、大血管直视心脏手术3、病人因素术前有明显低血容量未纠正肾上腺素皮质功能衰竭严重低血糖血浆儿茶酚胺下降心律失常或心梗n预防：1、术前充分补液，纠正水电解质失衡；2、纠正贫血；3、低钾-补钾4、长期激素治疗者-术前、术中加大、维持激素用量n处理：n1、减浅麻醉，如CVP不高，科加快输液，必要时用升压药n2、手术牵拉所致：暂停手术操作，少量麻黄碱等n3、肾上腺皮质功能不全，大剂量激素n4、术中一旦测不出血压、立即CPR2、心动过缓n心动过缓提示有危险性因素：如低氧血症、迷走神经抑制、如未及时治疗，可致心跳骤停n婴儿心率低于100次/分即为心动过缓3、低体温n中心温度36n影响：n1、使麻醉药、辅助药物作用时间延长、苏醒延迟n2、出血时间延长：凝血物质活性下降，血小板滞留于肝n3、血液粘滞度增加，影响组织灌注，氧离曲线左移，不利于组织供氧n4、寒战 使组织耗氧增加n预防n1、室温维持于26n2、大量输血输液宜加温n3、呼吸回路加温n4、保温毯等设备（三）麻醉因素并发症n苏醒延迟n苏醒躁动n麻醉药物过敏n恶性高热等1、苏醒延迟n麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人能对外界言语刺激。n凡是术后超过30分钟互换不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即为苏醒延迟。n原因n1、麻醉药的影响n2、呼吸抑制：低/高二氧化碳血症n低钾血症n输液过量n手术并发症：气胸、肺萎缩n严重代谢性酸中毒n3、术中严重并发症n大量失血、严重心律失常、急性心梗、长时间及BP、颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞n4、术中低体温n5、术前有脑血管疾病：脑栓塞、脑出血、CO 中毒麻醉苏醒期躁动n原因：肌松药残留、镇痛不足、麻醉药物为完全清除n预防：适时适量肌松药对抗，n完善镇痛：如果是瑞芬太尼麻醉维持，手术快结束时给予苏芬太尼0.2ug/kg或芬太尼n神经阻滞加镇痛药n刀口0.25%罗哌卡因局麻小儿麻醉体会n1、严格遵守各项规章制度、技术操作常规，严格的管理、熟练的技术等。n2、小儿麻醉时，生命征变化快，并发症多，所以要严密监测，及时发现处理，一般不会引起严重并发症。因心肺功能一般良好，抢救成功率高。n3、手术间配备适合小儿麻醉的麻醉机、监护仪、抢救设备n n THANK YOU!