导管感染的预防与治疗.ppt

导管感染的预防与治疗导管感染的预防与治疗+导管细菌定植(catheter colonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养有微生物显著生长。OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51分为临床定义和微生物学定义:+临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑、硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。+微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51+指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51+指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死可伴或不伴有血行感染。OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51+指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染源。OGradu NP,Alexander M,Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Pediatrics.2002;110(5):e51+常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌，+少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。+真菌感染在近年来有增加趋势。Jarvis WR,Edwards JR,Culver DH et al.Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections.Surveillance System.Am J Med.1991 Sep 16;91(3B):185S-91S+表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。+金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。+在过去的20年里，耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率也在增加。Jarvis WR,Edwards JR,Culver DH et al.Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections.Surveillance System.Am J Med.1991 Sep 16;91(3B):185S-91S+金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达8.2%。+凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7%。+真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。Mermel LA,Farr BM,Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections.Infect Control Hosp Epidemiol.2001 Apr;22(4):222-42+至少包括以下各项中的1项：+有1次半定量(每导管节段15 CFU)或定量(每导管节段100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；+从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1；+阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h);+导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会需要包括以下一或者两条：+导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；+细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会需满足以下之一：+导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；+细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+不能仅依靠临床表现来诊断是否存不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行感染（推荐级别：在导管相关血行感染（推荐级别：B B）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+半定量培养结果15CFU，+定量培养结果,1000CFU。+当怀疑CRI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。+对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。+推荐意见：对所有新发生可疑中心静脉导推荐意见：对所有新发生可疑中心静脉导管相关血行感染患者应取两分血标本进行管相关血行感染患者应取两分血标本进行培养，其中至少培养，其中至少1 1份来自外周血。（推荐级份来自外周血。（推荐级别：别：B B）+推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培养，阴性结果可排除导管相关感染（推荐养，阴性结果可排除导管相关感染（推荐级别：级别：A A）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+经过培训后的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的认同性加强了，严格标准化操作比例明显上升，可以使得导管相关性感染的发生率显著下降20-40%，致死率得到有效的控制。+教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式。+建立本地关于医院获得性血行感染的病因学数据和发生率的相关数据系统,了解可能的导管相关性细菌及相应的抗生素敏感性资料,考虑感染控制的工作效率。对可能发生导管相关性感染的病患进行实时监测，对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。Wall RJ,et al.Using real time process measurements to reduce catheter related bloodstream infections in the intensive care unit Qual Saf Health Care.2005 Aug;14(4):295-302+标准化的无菌操作,专业的输注队伍可降低感染率,并发症以及成本;+置管的医务人员和护理人员缺乏经验,护理人员不足,可增加感染率。+固定的护理人员，医务人员,提高的技术水平有利于血行感染发生率的下降。Tsuchida T,et al.The effectiveness of a nurse-initiated intervention to reduce catheter-associated bloodstream infections in an urban acute hospital:An intervention study with before and after comparison.Int J Nurs Stud.2006 Sep 21;Fridkin SK,et al.The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections.Infect Control Hosp Epidemiol.1996 Mar;17(3):150-8 Alonso-Echanove J,et al.Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units.Infect Control Hosp Epidemiol.2003 Dec;24(12):916-25+持续对医护人员进行导管相关持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。操作的培训和质量控制。(推荐推荐级别：级别：A)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+推荐意见：留置导管时间短于推荐意见：留置导管时间短于7天，可考虑天，可考虑首先选择颈内静脉。首先选择颈内静脉。(推荐级别：推荐级别：C)+推荐意见：拟留置时间超过推荐意见：拟留置时间超过7天，优先考虑天，优先考虑选择锁骨下静脉选择锁骨下静脉.(推荐级别：推荐级别：A)+推荐意见：存在明显的凝血功能障碍或者推荐意见：存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，首先考虑选择股静脉。呼吸衰竭的患者，首先考虑选择股静脉。(推荐级别：推荐级别：C)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+只要有严格的无菌操作，有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内，股静脉，导管感染的发生均无显著差别。Deshpande KS,et al.The incidence of infectious complications of cenral venous catheters at the subclavian,internal jugular,and femoral sites in an intensive care unit population.Crit Care Med 2005;33:13-20+条件允许时，优先使用床边条件允许时，优先使用床边B B超介导下的中心静脉留置。超介导下的中心静脉留置。(推荐级别：推荐级别：A)A)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+1 2 3 4+桡动脉：2088;12007;0;3+肱动脉：112;649;0;0+足背动脉：131;745;0;0+股动脉：618;3647;11;71)留置导管的数量留置导管的数量2)导管放置天数（导管天）导管放置天数（导管天）3)局部定植感染发生数局部定植感染发生数4)导管相关性感染的发生数等一系列指标导管相关性感染的发生数等一系列指标+不推荐定期更换外周静脉作为预防静不推荐定期更换外周静脉作为预防静脉炎和导管相关性感染的方法。脉炎和导管相关性感染的方法。+当外周静脉无功能或者出现静脉炎表当外周静脉无功能或者出现静脉炎表现，应当立即予以拔除。现，应当立即予以拔除。(推荐级别：推荐级别：E)E)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+推荐意见：导管功能正常且没有推荐意见：导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身并发症证据显示存在局部及全身并发症时时,定期更换中心静脉置管是没有定期更换中心静脉置管是没有必要的必要的.(.(推荐级别：推荐级别：B)B)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+血透导管更换应当慎重，部分使用全身抗血透导管更换应当慎重，部分使用全身抗生素联合局部抗生素封管，可以避免重新生素联合局部抗生素封管，可以避免重新置管。置管。(推荐级别：推荐级别：C)C)+部分血透导管的更换可以采用原位导丝置部分血透导管的更换可以采用原位导丝置换联合局部抗生素封管。换联合局部抗生素封管。(推荐级别：推荐级别：D)D)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+研究认为外周动脉应当4-6天更换位点，也有研究推荐更换时间为7天，但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生。Kluger DM,Maki DG.The relative risk of intravascular device related bloodstream infections in adults Abstract.In:Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy.San Francisco,CA:American Society for Microbiology,1999:514.+紧急条件下的导管留置紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操若无严格的无菌操作作,事后尽快更换事后尽快更换,不可超过不可超过4848小时小时 (推荐推荐级别：级别：B)B)+推荐意见推荐意见 血流动力学不稳定血流动力学不稳定,同时怀疑有同时怀疑有CRBSI,CRBSI,立即拔除中心静脉导管，并且重新立即拔除中心静脉导管，并且重新选择置换位点。选择置换位点。(推荐级别：推荐级别：C)C)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+结果显示和单腔导管相比较而言，多腔的导管确实存在较高的感染风险.+进一步选取较高水平的研究，感染与管腔数量之间的相关性似乎减弱了，这部分可能增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消。所以此项研究阐明了继续使用多腔导管的必要。+在医疗操作所需通路足够的前提下，在医疗操作所需通路足够的前提下，尽量选择导管接头和管腔最少的中心尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，对于有较多用药需求的情静脉导管，对于有较多用药需求的情况下，权衡利弊，不反对使用多腔导况下，权衡利弊，不反对使用多腔导管。管。(推荐级别：推荐级别：B)B)血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+55名接受静脉营养的患者,随机分为应用万古霉素组和不使用万古霉素组,导管相关性脓毒症发生率为25%,预防应用万古霉素不能降低CRBSI发病率对于存在严重免疫抑制的人群中,应用万古霉素预防也不能改善导管相关性脓毒症的发生.;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关性血行感染的发生+推荐意见：不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。(推荐级别：C)+手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一。+常规用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗双手.导管置入,更换,查看,触诊,调整或更换敷料前后均应清洁双手+推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关性血行感染的有效措施。(推荐级别：B)+CVC需更严格的无菌操作,，例如戴口罩,帽子,无菌手套,穿无菌手术衣,铺无菌单较标准的消毒方式，可显著减少CRBSI的发生率。+最严格的无菌操作对于预防动脉导管细菌定植或者感染发生无影响+推荐意见：在进行导管相关操作时，采用更严格的无菌操作.(推荐级别：A)+置管和换药时适当消毒皮肤.+2%洗必泰常作为首选+也可选用2-5%(2%)碘酊+1%碘伏+5-15%(10%)聚维酮碘或75%(70%)酒精进行消毒,碘酊优于碘伏聚维酮碘.+推荐意见：置管和换药时适当消毒皮肤，优先选择2%洗必泰。(推荐级别：A)+第1步进行专业培训教育，达到对指南推荐的认知。+第2步建立有关中心静脉留置的表格。+第3步每日评估是否可以拔除中心静脉。+第4步按照表格规范和监督床边护理完成情况。+推荐意见：建议将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。(推荐级别：C)由于感染微生物的多样性以及宿主因素的不确定性，导致导管相关性感染是一个复杂的疾病过程。对于临床个体情况处理，目前还没有充足的临床资料给出普适性的推荐意见，所以指南给出的推荐并不能够替代医师的临床判断。+短程外周静脉导管在怀疑并发感染时短程外周静脉导管在怀疑并发感染时应立即拔除，并进行导管与血标本的应立即拔除，并进行导管与血标本的培养（推荐级别：培养（推荐级别：B B级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+中心静脉导管合并可能的感染表现，仅出中心静脉导管合并可能的感染表现，仅出现发热但没有合并低血压、现发热但没有合并低血压、SEPSISSEPSIS或者脏或者脏器功能衰竭时，可以不常规拔除导管，但器功能衰竭时，可以不常规拔除导管，但必须同时送检导管内与经皮穿刺获得的两必须同时送检导管内与经皮穿刺获得的两份标本培养；（推荐级别：份标本培养；（推荐级别：B B级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+怀疑因中心静脉导管导致的发热同怀疑因中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位的时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿或者脓肿或者sepsissepsis的时候应当立即拔的时候应当立即拔除导管；（推荐级别：除导管；（推荐级别：A A级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+中心静脉导管合并金葡菌感染应该中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并采用必要的检查立即拔除导管，并采用必要的检查手段明确是否并发感染性心内膜炎；手段明确是否并发感染性心内膜炎；（推荐级别：（推荐级别：B B级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+怀疑因中心静脉导管导致的发热同怀疑因中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位的时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿或者脓肿或者sepsissepsis的时候应当立即拔的时候应当立即拔除导管；（推荐级别：除导管；（推荐级别：A A级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会+导管并发念珠菌血症应当立导管并发念珠菌血症应当立即祛除导管；（推荐级别：即祛除导管；（推荐级别：A A级）级）血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会谢谢谢谢