中西医结合内科学课程讲义.doc

课程讲义目录
第 一 单元　呼吸系统疾病
第 二 单元　循环系统疾病
第 三 单元　消化系统疾病
第 四 单元　泌尿系统疾病
第 五 单元　血液及造血系统疾病
第 六 单元　内分泌与代谢疾病
第 七 单元　风湿性疾病
第 八 单元　神经系统疾病
第 九 单元　理化因素所致疾病

第一单元　呼吸系统疾病

细目一：慢性支气管炎

　　西 医：
　　一、西医病理
　　病理：表现为小气道不同程度的上皮细胞变性、坏死、增生，鳞状上皮化生，杯状细胞增生，炎症细胞浸润，黏膜水肿，分泌物增多。
　　二、临床表现
　　1.症状: 以咳嗽、咯痰为主要症状，或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年或以上。
　　2.体征: 慢性支气管炎早期常无明显体征，有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，喘息型支气管炎可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺气肿的体征。
　　3.分型 可分为单纯型和喘息型。
　　（1）单纯型 主要表现为咳嗽、咯痰。
　　（2）喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并伴有哮鸣音。
　　4.分期 可分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
　　三、西医治疗
　　1.急性发作期
　　（1）控制感染 抗生素使用原则为及时、有效。常用抗生素可选用β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。
　　（2）祛痰镇咳 盐酸氨溴索（沐舒坦）。
　　（3）解痉平喘 适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者，常用药物有氨茶碱。
　　2.缓解期 主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂，如卡介苗。
　　中 医：
　　一、中医病因病机
　　中医病因病机主要包括外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰。
　　其病位在肺，涉及脾、肾。
　　二、中医辨证论治
　　（一）实证
　　多见于急性发作期。
　　1.风寒犯肺证
　　证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
　　治法：宣肺散寒，化痰止咳。
　　方药：三拗汤加减。
　　2.风热犯肺证
　　证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷，兼有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。
　　治法：清热解表，止咳平喘。
　　方药：麻杏石甘汤加减。
　　3.痰浊阻肺证
　　证候：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌苔厚腻色白，脉滑。
　　治法：燥湿化痰，降气止咳。
　　方药：二陈汤合三子养亲汤加减。
　　4.痰热郁肺证
　　证候：咳嗽，气息喘促，胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。
　　治法：清热化痰，宣肺止咳。
　　方药：桑白皮汤加减。

　　5.寒饮伏肺证
　　证候：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
　　治法：温肺化饮，散寒止咳。
　　方药：小青龙汤加减。
　　（二）虚证
　　多见于缓解期及慢性迁延期。
　　1.肺气虚证
　　证候：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细弱。
　　治法：补肺益气，化痰止咳。
　　方药：补肺汤加减。
　　2.肺脾气虚证
　　证候：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色白，食后腹胀，便溏或食后即便，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖，边有齿痕，脉细弱。
　　治法：补肺健脾，止咳化痰。
　　方药：玉屏风散合六君子汤加减。
　　3.肺肾阴虚证
　　证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣，舌红苔薄黄，脉细数。
　　治法：滋阴补肾，润肺止咳。
　　方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。

细目二：支气管哮喘

　　西医：
　　一、病因及发病机制
　　（1）病因 与多基因遗传有关，同时受环境因素的影响。
　　环境因素主要包括某些激发因素：①吸入物；②感染；③食物；④药物（阿司匹林）；⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘
　　（2）发病机制 ①免疫学机制；②气道炎症；③气道高反应性；④神经机制。
　　二、临床表现
　　1.症状 发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。
　　2.体征 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作严重时出现心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发绀。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。
　　3.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200m1]；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
　　三、西医治疗
　　1.支气管舒张剂
　　（1）β2受体激动剂：β2受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选药。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间哮喘。
　　（2）茶碱类 氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘的有效药物。
　　（3）抗胆碱药物
　　2.抗炎:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物，可分为吸入、口服和静脉用药。
　　中 医：
　　一、中医病因病机
　　哮喘的发生因宿痰内伏于肺。
　　哮病的病位在肺，而与心、肝、脾、肾密切相关。哮病的病理因素以痰为主，成为发病的潜在“宿根”。
　　二、中医辨证论治
　　（一）发作期
　　1.寒哮证
　　证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
　　治法：温肺散寒。化痰平喘。
　　方药：射干麻黄汤加减。
　　2.热哮证
　　证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
　　治法：清热宣肺，化痰定喘。
　　方药：定喘汤加减。
　　（二）缓解期
　　1.肺虚证
　　证候：喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。
　　治法：补肺固卫。
　　方药：玉屏风散加味。
　　2.脾虚证
　　证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。
　　治法：健脾化痰。
　　方药：六君子汤加味。
　　3.肾虚证
　　证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。
　　治法：补肾纳气。
　　方药：肾气丸或七味都气丸加减。

细目三：肺炎球菌肺炎

　　一、肺炎的分类
　　1.病因及发病机制 分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原体肺炎、非感染性肺炎等。
　　（1）细菌性肺炎： ①肺炎球菌肺炎；②葡萄球菌肺炎；③克雷白杆菌肺炎④军团菌肺炎。
　　（2）病毒性肺炎：　　
　　（3）非感染性肺炎： ①放射性肺炎；②吸入性肺炎。
　　2.病理
　　肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期。
　　二、临床表现
　　肺炎球菌肺炎
　　起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰；呼吸困难→休克性肺炎或中毒性肺炎；肺实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发症少见。
　　三、西医治疗
　　肺炎球菌肺炎――首选青霉素G；
　　中 医：
　　本病与中医学的“肺热病”相类似，可归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”等病证范畴。
　　一、中医病因病机
　　1.风热犯肺 2.痰热壅肺 3.热闭心神 4.阴竭阳脱
　　总之，肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。
　　二中医辨证论治
　　1.邪犯肺卫证
　　证候：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
　　治法：疏风清热，宣肺止咳。
　　方药：三拗汤或桑菊饮加减。
　　2.痰热壅肺证
　　证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
　　治法：清热化痰。宽胸止咳。
　　方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。
　　3.热闭心神证
　　证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
　　治法：清热解毒，化痰开窍。
　　方药：清营汤加减。
　　4.阴竭阳脱证
　　证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
　　治法：益气养阴，回阳固脱。
　　方药：生脉散合四逆汤加减。
　　5.正虚邪恋证
　　证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
　　治法：益气养阴，润肺化痰。
　　方药：竹叶石膏汤。

细目四：肺结核

　　一、西医病因病理
　　1.病因及发病机制
　　（1）病原学 ：肺结核是由结核分支杆菌引起。
　　（2）感染途径 ：肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者是主要传染源。
　　2.病理： 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
　　二、诊断标准
　　（1）全身结核中毒症状及呼吸道症状：
　　1发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、体重减轻；
　　2纳差、乏力；
　　3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
　　（2）体征 多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间区出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。
　　（3）结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度（1IU）呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。
　　（4）血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。
　　（5）X线检查： 对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。
　　（6）痰结核菌检查： 是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。
　　（7）纤维支气管镜及活组织病理检查： 有助于不典型或疑难病例的诊断。
　　三、肺结核分类
　　1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。
　　四、西医治疗
　　抗结核化学药物治疗（简称化疗） 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。
　　具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺；
　　最常用的抗结核药――异烟肼；
　　主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类：链霉素。
　　五、预防
　　接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法。
　　中 医：
　　一、中医辨证论治
　　1.肺阴亏损证
　　证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
　　治法：滋阴润肺。
　　方药：月华丸加减。
　　2.阴虚火旺证
　　证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。
　　治法：滋阴降火。
　　方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
　　3.气阴耗伤证
　　证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
　　治法：益气养阴。
　　方药：保真汤加减。
　　4.阴阳两虚证
　　证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
　　治法：滋阴补阳。
　　方药：补天大造丸加减。

细目五：原发性支气管肺癌

　　一、西医病因病理
　　1.病因：①吸烟；②空气污染；③职业危害；④电离辐射；⑤遗传因素等。
　　2.病理
　　（1）解剖学分类 ①中央型肺癌；②周围型肺癌。
　　（2）组织学分类
　　1）小细胞肺癌：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高，约占肺癌的10%～15%。
　　2）非小细胞肺癌：主要有以下几种：
　　鳞癌：又称鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是肺癌中最常见的类型.
　　二、实验室及其他检查
　　1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法。
　　2.病理学检查对肺癌的诊断具有决定性意义。
　　四、诊断
　　40岁以上男性长期或重度吸烟者应提高警惕。
　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血；
　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征；
　　晚期，恶病质；
　　五、西医治疗
　　非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的晚期（ⅢA）患者可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗，不可切除的局部晚期（ⅢB）患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。
　　中 医：
　　一、中医病因病机
　　全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。
　　二、中医辨证论治
　　1.气滞血瘀证
　　证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩。
　　治法：活血散瘀，行气化滞。
　　方药：血府逐瘀汤加减。
　　2.痰湿毒蕴证
　　证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。
　　治法：祛湿化痰，清热解毒。
　　方药：导痰汤加减。
　　3.阴虚毒热证
　　证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。
　　治法：养阴清热，解毒散结。
　　方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
　　4.气阴两虚证
　　证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
　　治法：益气养阴，化痰散结。
　　方药：沙参麦冬汤加减。

细目六：慢性肺源性心脏病

　　一、西医病因
　　最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。
　　二、临床表现
　　1.主要症状及体征
　　（1）代偿期 常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度紫绀等缺氧症状。
　　（2）失代偿期 主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状。
　　2.主要并发症 主要并发症有肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等。
　　三、西医治疗
　　（一）急性期
　　1.控制呼吸道感染：是本病治疗的关键所在；
　　①院外感染：一般以革兰阳性菌为主，可首选大环内酯类、二代以上头孢菌素类和三代以上喹诺酮类，可口服或静脉滴注。
　　②院内感染：一般为革兰阴性杆菌为主，首选三代头孢菌素类。如合并真菌感染，则给予抗真菌药。
　　2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 持续低浓度（24%～35%）给氧。
　　3.控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。
　　（1）利尿剂
　　（2）强心剂
　　（3）血管扩张剂
　　4.控制心律失常
　　5.应用肾上腺皮质激素 短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。
　　6.营养支持疗法
　　7.并发症的处理
　　（二）缓解期
　　积极治疗肺部原发病，防治引起急性发作的诱因，如感冒和呼吸道感染等，提高机体免疫力。
　　中 医：
　　一、中医病因病机
　　本病病位在肺、脾、肾、心，属本虚标实之证。
　　二、中医辨证论治
　　（一）急性期
　　1.痰浊壅肺证
　　证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。
　　治法：健脾益肺，化痰降气。
　　方药：苏子降气汤加减。
　　2.痰热郁肺证
　　证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯，或身热，微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。
　　治法：清肺化痰，降逆平喘。
　　方药：越婢加半夏汤加减。
　　3.痰蒙神窍证
　　证候：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体动，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
　　治法：涤痰开窍，息风止痉。
　　方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。
　　4.阳虚水泛证
　　证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。
　　治法：温肾健脾，化饮利水。
　　方药：真武汤合五苓散加减。
　　（二）缓解期
　　1.肺肾气虚证
　　证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。
　　治法：补肺纳肾，降气平喘。
　　方药：补肺汤加减。
　　2.气虚血瘀证
　　证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲紫绀，神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。
　　治法：益气活血，止咳化痰。
　　方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

第二单元　循环系统疾病

细目一：心功能不全

　　西 医：
　　一、西医病因病理
　　1.病因
　　（1）心肌收缩力降低 缺血性心肌损害，如冠心病的心绞痛。
　　（2）前负荷增加 心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全。
　　（3）后负荷增加 如高血压、主动脉瓣狭窄。
　　（4）严重心律失常 如快速性心律失常。
　　2.诱发因素
　　（1）感染。
　　（2）心律失常。
　　（3）血容量增加 如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。
　　（4）过度体力劳累或情绪激动。
　　（5）应用心肌抑制药物 不恰当地使用心肌抑制药物，如β受体阻滞剂。
　　（6）其他 如洋地黄类药物用量不足或过量，高热，严重贫血等。
　　3发病机理 循环功能的即刻、短暂调节有赖于神经激素系统的血流动力效应，而长期调节则是依靠心肌机械负荷诱发与神经激素系统介导的心室重塑。
　　二、临床表现
　　心功能不全分级采用NYHA心功能分级。
　　Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。
　　Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。
　　Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。
　　Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
　　（一）左心衰竭
　　以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。
　　1.症状
　　（1）呼吸困难 ①劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。
　　　　　　　　　②端坐呼吸。
　　　　　　　　　③夜间阵发性呼吸困难，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。
　　（2）咳嗽、咳痰、咯血。
　　（3）其他 如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。
　　2.体征
　　（1）肺部湿性啰音多见于两肺底部。
　　（2）心脏体征 除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音，可出现交替脉等。
　　（二）右心衰竭
　　以体循环静脉淤血的表现为主。
　　1.症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、呼吸困难、肝区胀痛、少尿等。
　　2.体征 除原有心脏病体征外，右心衰时若有心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；体循环静脉淤血体征：如颈静脉怒张和（或）肝-颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿；胸水和（或）腹水；肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。
　　（三）全心衰竭
　　左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰继发于左心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现可有不同程度的减轻。
　　三、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可作出诊断。
　　左心衰：呼吸困难；
　　右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿
　　（二）鉴别诊断
　　心源性哮喘与支气管哮喘：
　　心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；
　　支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。
　　四、西医治疗
　　（一）一般治疗
　　1.去除或缓解基本病因。
　　2.去除诱发因素。
　　3.改善生活方式，干预心血管损害的危险因素。
　　4.密切观察病情演变及定期随访。
　　（二）药物治疗
　　1.利尿剂
　　（1）适应证 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。
　　（2）应用方法 通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量至尿量增加，以体重每日减轻0.5～1kg为宜。
　　2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　（1）适应证 所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%）患者均可应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
　　（2）应用方法 ACEI应用的基本原则是从较小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔3～7天剂量倍增1次。
　　（3）慎用或禁忌证 双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高[>225.2μmol／L（3mg／dl）]、高血钾症（>5.5mmol／L）、低血压（收缩压<90mmHg）应慎用ACEI。
　　3.洋地黄制剂
　　（1）适应证：尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。
　　（2）应用方法： 地高辛0.125～0.25mg／d；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量（0.125mg），每日1次或隔日1次。
　　（3）禁忌证 窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者均不能应用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗，但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。
　　（4）不良反应 主要包括心律失常、胃肠道症状及神经精神症状。
　　（5）洋地黄中毒的处理 发生洋地黄中毒后应立即停药。轻者停药可以消失。快速性心律失常者如血钾低则可静脉补钾，钾不低者可用苯妥英钠，禁止电复律；缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。
　　4.β受体阻滞剂
　　（1）适应证 心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者，除非有禁忌证或不能耐受。
　　（2）应用方法 需从极低剂量开始，可每隔2～4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。β受体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体化。
　　（3）制剂的选择 选择性B1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性B1兼α1受体阻滞剂卡维地洛。
　　（4）禁忌证 支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率 <60次／分）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。
　　中 医：
　　一、中医病因病机
　　主要病因有外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不节等。
　　以心阳虚衰为本，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发，病变脏腑以心为主，涉及肝、脾、肺、肾四脏，同时与气（阳）、血、水关系密切，为本虚标实之证。
　　二、中医辨证论治
　　1.心肺气虚证
　　证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
　　治法：补益心肺。
　　方药：养心汤合补肺汤加减。
　　2.气阴亏虚证
　　证候：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
　　治法：益气养阴。
　　方药：生脉散加减。
　　3.心肾阳虚证
　　证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
　　治法：温补心肾。
　　方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸加减。
　　4.气虚血瘀证
　　证候：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青；唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
　　治法：益气活血。
　　方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。
　　5.阳虚水泛证
　　证候：心悸气短，或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
　　治法：温阳利水。
　　方药：真武汤加减。
　　6.痰饮阻肺证
　　证候：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
　　治法：泻肺化痰。
　　方药：葶苈大枣泻肺汤加减。

细目二：心律失常

　　西 医：
　　一诊断
　　各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图诊断。
　　1.室上性心动过速：
　　①心率快而规则；
　　②P波出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速；

　　③QRS波群形态通常为室上型；
　　④S-T段与T波可无变化，但在发作中S-T段与T波可以倒置。
　　2.室性过早搏动：
　　①QRS波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达0.12秒；
　　②T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；
　　③代偿间歇完全。
　　3.心房颤动：
　　①P波消失，代之一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波（简称为f波）。频率为350～600次／分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2导联中较显著；
　　②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS波可增宽畸形；
　　③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢；
　　④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。
　　（二）西医治疗
　　1.室上性心动过速：西地兰0.4mg静脉推注，对伴心功能不全者可作为首选。
　　2.室性期前收缩　无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快，血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。
　　3.房颤：心室率 <160次／分且血流动力学比较稳定，可用药物控制心室率，常用药物有洋地黄与异搏定。但应排除预激综合征与病窦综合征合并的房颤。
细目三：原发性高血压

　　西 医：
　　一、西医病因病理
　　1.血压调节机制失代偿 血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。
　　2.遗传因素
　　3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
　　4.精神神经系统 大脑皮质受外界及内在环境的长期不良刺激，使其兴奋与抑制过程平衡失调，这些因素促使高血压形成，并持续处于高血压状态。
　　5.钠潴留 高钠饮食可使某些体内有遗传性钠运转缺陷的患者血压升高。
　　6.血管内皮功能受损 血管内皮细胞具有调节血管舒缩、影响血流、调节血管重建的功能。血管内皮细胞生成的活性物质对血管舒缩等有调节作用。
　　7.胰岛素抵抗
　　8.其他 缺少运动、肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾等都与高血压有关。
　　二、临床表现
　　（一）一般表现
　　高血压病起病隐袭，进展缓慢，早期可无症状。少数病人在出现心、脑、肾并发症时才发现血压升高。
　　可有头晕、头痛、情绪易激动、颈项部板滞、注意力不集中等高血压的一般症状。
　　早期在精神紧张、情绪激动、劳累时血压升高，休息后降至正常。随着病情进展，血压持续升高。
　　体征：主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣收缩期杂音。长期持续高血压可见心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大等左心室肥大体征，还可闻及第四心音。
　　（二）并发症
　　血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官损害。
　　1.心 血压持续升高致左心室肥厚、扩大形成高血压心脏病，最终可导致充血性心力衰竭。部分高血压患者可并发冠状动脉粥样硬化，并可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。
　　2.脑 长期高血压，由于小动脉微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化，可并发急性脑血管病。
　　3.肾 高血压病有肾动脉硬化、肾硬化等肾脏病变。
　　（三）高血压危重症
　　1.恶性高血压 多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压≥130mmHg，出现头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。
　　2.高血压危象 由于交感神经活动亢进，在高血压病程中可发生短暂收缩压急剧升高（可达260mmHg），也可伴舒张压升高（120mmHg以上），同时出现剧烈头痛、心悸、气急、烦躁、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。
　　3.高血压脑病 多发生在重症高血压患者，见严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者仅有烦躁、意识模糊，或者一过性失明、失语、偏瘫等，严重者发生抽搐、昏迷。
　　三、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　1.必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。
　　2.目前诊断标准采用2004年中国高血压联盟的诊断标准。
　　血压水平的定义和分类
　　类别　　　　　　　　　 收缩压（mmHg）　　 舒张压（mmHg）
　　正常血压　　　　　　　　 <120　　　　　　　　 <80
　　正常高值　　　　　　　　 120～139　　　　　 80～89
　　高血压　　　　　　　　　 ≥140　　　　　　　 ≥90
　　1级高血压（“轻度”）　 140～159　　　　　 90～99
　　2级高血压（“中度”）　　 160～179　　　　 100～109
　　3级高血压（“重度”）　　 ≥180　　　　　　 ≥110
　　单纯收缩期高血压　　　　 ≥140　　　　　　　 <90
　　（二）鉴别诊断
　　1.肾实质病变
　　（1）急性肾小球肾炎： 起病急骤，发病前1～3周多有链球菌感染史，有发热、水肿、血尿等表现。尿中有蛋白、红细胞和管型。血压为一过性升高。青少年多见。
　　（2）慢性肾小球肾炎： 由急性肾小球肾炎转变而来，或无明显急性肾炎史，而有反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压持续升高。
　　2.肾动脉狭窄： 有类似恶性高血压的表现，药物治疗无效。一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层肾盂造影、放射性核素肾图及B超有助于诊断。肾动脉造影可明确诊断。
　　四、西医治疗
　　高血压病的治疗，首先要全面评估病人是否存在危险因素，然后确定高血压的危险度，再给予治疗。心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄>60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。
　　低度危险组 血压1级，不存在上述危险因素，这类病人的治疗以改善生活方式的非药物治疗为主。半年后无效，再以药物治疗。
　　中度危险组 高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴有或不超过2个危险因素，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。
　　高度危险组 高血压1～2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。
　　极高危险组 高血压3级或高血压1～2级伴有靶器官损害及相关的临床疾病等，必须尽快给予强化治疗。
　　（一）非药物治疗
　　1级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此为主要治疗。其他各级高血压亦须注意非药物治疗。
　　非药物治疗：限制钠盐、合理膳食、控制体重、限制烟酒、适当运动、减轻工作压力、保持乐观心态和充足睡眠。
　　（二）药物治疗
　　1.利尿剂 用于轻、中度高血压。
　　2.β受体阻滞剂：常用制剂有①美托洛尔；②阿替洛尔；③阿罗洛尔。
　　3.钙离子拮抗剂（CCB）： CCB能降低心肌收缩力。常用药物有①硝苯地平；②尼群地平；③非洛地平。
　　4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI常用药物有①卡托普利；②依那普利；③贝那普利等。
　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：常用药物有①氯沙坦；②缬沙坦；③伊贝沙坦。
　　6.α受体阻滞剂：常用药物有①哌唑嗪；②特拉唑嗪。
　　（三）高血压危重症的治疗
　　1.迅速降压： 通过静脉用药迅速使血压降至160／100mmHg以下。可选用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔、硝苯地平和拉贝洛尔。
　　2.降低颅内压：速尿20～80mg，静脉注射。20%甘露醇250ml，30分钟内静脉滴入，每4～6小时1次。
　　3.制止抽搐： 安定10～20mg缓慢静脉注射；苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射；10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。
　　中 医：
　　根据相关临床症状亦可归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴。
　　一、中医病因病机
　　主要病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等。主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。
　　二、中医辨证论治
　　1.肝阳上亢证
　　证候：头晕头痛，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦细有力。
　　治法；平肝潜阳。
　　方药：天麻钩藤饮加减。
　　2.痰湿内盛证
　　证候：头晕头痛，头重如裹，困倦乏力，胸闷，腹胀痞满，少