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1、精品教育 1.心理健康辅导来访者基本情况 班级： 姓 名： 学 号： 性别： 出生年月： 班主任： 家庭情况 （父母职业、家庭教育模式、亲子关系） 学业情况（成绩、习惯、兴趣特长） 人际关系（家长、老师、同学） 2.心理健康辅导来
2、访者身份信息 来源:□本人□老师□家长□转介 姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯: 班级: 班主任: 电话: 目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 特别备注（特异体质）： 是否独生子女: □是 □否 是否亲生: □是 □否 生活 与 学习 目前居住： □家里 □祖父母家
3、□外祖父母家 □托教 □其它亲友家 □住校 其它: 环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它: 每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时； 主要休闲活动: 课外学习(补习): 学习成绩: 其它: 3.心理健康辅导来访者家庭户口信息 家庭 成员 亲戚 关系 姓名 关系 工作（收入） 特别备注
4、 4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况 填表时间： 年 月 日 姓名 性别 工作单位 及职务 联系地址 联系电话 手机： 微信： QQ: 个 人 简 历 5.心理健康辅导推荐书（或申请表） 时间： 年 月 日 学生 姓名 班级
5、 联系方式 学 生 班主任 姓 名 班主任 联 系 方 式 咨询 对象 基本 信息 学习情况 个性特点 人际关系 家庭关系 咨询对象 心理行为 事件形成 概 述 求助者自我求助内容（求助者自己填写） 归类 咨询对象最主要问题集中在哪些方面： A.学习心理 B.个性缺陷 C.人际关系 D.家庭问题 E.其他 备注 说明：该表由班主任负责排查填写 6.心理自评表 下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有
6、对错之分，无需过多思考！ 题号 题 目 01 您是否经常头痛? 是 否 02 您是否食欲差? 是 否 03 您是否睡眠差? 是 否 04 您是否易受惊吓? 是 否 05 您是否手抖? 是 否 06 您是否感觉不安、紧张或担忧? 是 否 07 您是否消化不良? 是 否 08 您是否思维不清晰? 是 否 09 您是否感觉不快? 是 否 10 您是否比原来哭得多? 是 否 11 您是否发现很难从日常活动中得到乐趣? 是 否 12 您是否发现自己很难做决定? 是 否 13 日常工作（学习
7、是否令您感到痛苦? 是 否 14 您在生活中是否不能起到应起的作用? 是 否 15 您是否丧失了对事物的兴趣? 是 否 16 您是否感到自己是个无价值的人? 是 否 17 您是否什么时候都感到累? 是 否 18 您是否什么时候都感到累? 是 否 19 您是否感到胃部不适? 是 否 20 您是否容易疲劳? 是 否 8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录） 记录人： 姓 名 班 级 性 别 面谈日期 面谈地点
8、 面谈主要内容 9.首次心理健康辅导记录表 档案编号： 辅导时间： 年 月 日 星期 天气 时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒 姓名 性别 年龄 职业 责务 出生地 民族 文化程度 婚姻状况 宗教信仰 健康状况 紧急联系人 （注明电话） 是否主动求助 求助
9、者主诉 家属（亲戚 朋友） 介绍 心理测验结果 既往病史及家族病史 初步诊断 咨询师印象 咨询过程记录 （有价值细节） 效果评价 方法和技术 （有效性记录） 备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 10. 第 次心理健康辅导记录表 档案编号： 咨询时间： 年 月 日 星期 天气 时 间 段：
10、 时 分 秒 到 时 分 秒 基本 情况 姓名 性别 年龄 班级 辅导 时间 咨询 教师 心理 改善 表现 （及原因） 仍需要辅导的地 方 辅 导 对 策 过 程 备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 11. 第 次心理健康辅导记录表 档案编号：
11、 咨询时间： 年 月 日 星期 天气 时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒 基本 情况 姓名 性别 年龄 班级 辅导 时间 咨询 教师 心理 改善 表 现 （及原因） 仍需要 辅导的 地 方 辅 导 对 策 过 程 备注
12、 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 12.最后一次（第 次）心理健康辅导记录表 档案编号： 咨询时间： 年 月 日 星期 天气 时 间 段： 时 分 秒 到 时 分 秒 基本 情况 姓名 性别 年龄 班级 辅导 时间 咨询 教师 心理 改善 表
13、现 （及原因） 仍需要 辅导的 地 方 辅 导 对 策 过 程 备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见） 咨询项目 （主题） 姓 名 部 门 职务（职称） 联系方式 意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）
14、 签 字： 日 期： 年 月 日 14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见） 咨询项目 （主题） 姓 名 部 门 职务（职称） 联系方式 意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）
15、签 字： 日 期： 年 月 日 15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见） 咨询项目 （主题） 姓 名 部 门 职务（职称） 联系方式 意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价） 签 字：
16、 日 期： 年 月 日 16.心理健康辅导结案说明 （编号： ） 咨询老师姓名： 1.来访者姓名： 来访者性别： 来访者年龄： 2. 咨询开始时间： 年 月 日 咨询结束时间： 年 月 日 咨询次数：共计 次 3.来访者最初提出的问题：
17、 4.咨询师所界定的问题：
18、 5.咨询的简要经过：
19、 6.咨询是怎样结束的？
20、 7.咨询师认为来访者是否有进步：是 （ ） 否（ ） 如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？
21、 如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？
22、 如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？ 8.咨询师对整个咨询的满意度如何？ 1 2
23、 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意） 9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？
24、 10.其他（补充 备注）： -可编辑-
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