药理学讲稿之第三十二章-胰岛素及口服降糖药.doc

第三十二章 胰岛素及口服降血糖药

胰岛素和口服降血糖药—降低血糖水平—治疗糖尿病—胰岛素不能口服
糖尿病：以血糖升高为主要症状的一种代谢内分泌疾病，其病因病机目前尚不清楚。从临床上一般分为两种类型：1、I型（胰岛素依赖型）—胰岛素分泌绝对不足所致—补充外源性胰岛素，口服降糖药无效；2、II型（非胰岛素依赖型）—胰岛素受体减少，相对不足所致—口服降糖药有效。

第一节 胰岛素
一、来源：
天然：胰腺胰岛的β细胞分泌的，分子量较小，约为56KD，由51个氨基酸组成的蛋白质，从猪、牛等动物的胰脏中提取制备—口服无效，必须注射给药。
人工合成：1965年首先由我国的科学家合成了结晶牛胰岛素，1982年美国采用生物工程方法半合成人胰岛素—猪胰岛素B链上第30位丙氨酸用苏氨酸代替。
二、作用：
1、降低血糖：正常血糖：80-120mg%
（1）加速葡萄糖的利用
A、提高肌肉肉和脂肪组织细胞膜对葡萄糖的通透性，组织用糖增加。
B、增加葡萄糖激酶的活性并诱导此酶生成，加速葡萄糖的酵解与氧化。
葡萄糖激酶（肝内）
葡萄糖 6-磷酸葡萄糖
己糖激酶（肝外）
C、促进肝糖元和肌糖元的合成。
（2）抑制葡萄糖的生成
A、减少糖元的异生：拮抗胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素对糖元糖生的作用。
B、抑制糖元分解为葡萄糖。
2、脂肪：抑制脂肪的分解，促进脂仿的合成
糖尿病患者糖代谢障碍，能量供应不足，动用脂肪氧化供能，酮体增加（乙酰乙酸、β羟基丁酸、丙酮等），产生酮症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而纠正酮症（可有酸中毒、电解质紊乱、严重脱水、循环和肾功能衰竭、昏迷等）。
3、蛋白质：促进蛋白质合成，抑制蛋白质的分解。
4、降低血钾：促进钾离子向细胞内转运。
三、作用机制：
通过和胰岛素受体结合后而起作用。
胰岛素受体：一种糖蛋白，由α、β两种亚基构成。α亚基由719个氨基酸组成，分子量为125000，裸露于细胞膜外，可识别和结合胰岛素。β亚基由620个氨基酸组成，分子量约为9000，是一跨膜蛋白，内含酪氨酸蛋白激酶。胰岛素+α亚基—β亚基激活磷酯化—酪氨酸蛋白激酶激活—其他蛋白磷酸化—生物效应。
四、用途：
1、各型糖尿病：（1）I型糖尿病；（2）经饮食控制和口服降糖药不能控制的II型糖尿病；（3）糖尿病危急重症如酮症酸中毒、昏迷等；（4）继发性糖尿病如妊娠、手术后糖尿病。
2、高血钾症胰岛素与葡萄糖合用，可促进钾离子从胞外进入胞内。
25-50%葡萄糖200-300ml+普通胰岛素ivgtt
3、防水治心肌梗塞时的心律失常：
胰岛素+葡萄糖+氯化钾可纠正细胞内缺钾。
4、精神分裂症（胰岛素休克）
五、不良反应
1、低血糖反应：过量所致，病人出现饥饿、不安、心慌、出汗、面色苍白、头痛、震颤、严重者出现低血糖惊厥、胰岛素休克等—口服糖水或IV高渗葡萄糖。
2、过敏反应：25%，蛋白质，荨麻疹、血管神经性水肿等，人胰岛素和高纯度制剂有利于减少过敏反应。
3、耐受性：需要量越来越大，（1）产生抗胰岛素受体抗体；（2）胰岛素受体数目减少；（3）靶细胞上葡萄糖转运系统失常。
4、局部刺激：红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。

第二节 口服降血糖药
糖尿病为一慢性疾病，需长期用药，胰岛素必须注射给药，使用不方便。口服降糖药口服有效，使用方便，但作用弱且慢，对重症糖尿病不能完全代替胰岛素。口服降糖药可分为三类，即磺酰脲类、双胍类和糖甙水解酶抑制剂。
一、磺酰脲类：均具有磺酰脲结构
第一代：甲苯磺丁脲：D860，弱，短，T1/2约为5小时，维持时间6-12小时。
氯磺丙脲：长，T1/2约为35-40小时，维持时间36小时。
第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）等：作用强，副作用少。
机理：
1、主要直接刺激胰岛素β细胞释放胰岛素
磺酰脲类+β细胞磺酰脲受体—ATP敏感的K通道阻滞—晚去极化—电压敏感性钙通道开放—钙内流—胰岛素分泌。
2、抑制胰高血糖素的分泌；
3、减慢肝对胰岛素的消除。
4、增加胰岛素受体的数量和结合力，使周围组织对胰岛素更敏感。

特点：1、对正常人有作用；
2、较胰岛素作用时间久；
3、对重型糖尿病患者无效。
用途：1、单用饮食疗法不能控制的II型糖尿病；
2、胰岛素耐受型糖尿病。
不良反应：胃肠道反应、肝损害和粒细胞减少症—查肝功能和血象。
停药——低血糖——ivgtt葡萄糖。
药物相互作用：与血浆蛋白结合率高的药物——药物游离型增多，药效增加。
与肝药酶抑制剂同用—作用时间延长。
与肾小管竟争性排泌药同用——半衰期延长。

二、双胍类：苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（降糖片）
机理：
1、加速外周组织对葡萄糖的利用；
2、抑制肠道对葡萄糖的吸收；
3、提高靶组织对胰岛素的敏感性；
4、抑制胰高血糖素的释放和抑制胰岛素拮抗物的作用。
特点：
1、对正常人无降糖作用，也不刺激β细胞释放胰岛素；
2、对胰岛功能缺乏者仍有作用；
3、能增加胰岛素和磺酰脲类的作用。
用途：II型和部分I型糖尿病。
不良反应：较磺酰脲类多见，胃肠道反应、低血糖症状、酮尿及乳酸血症，死亡率较高，

胰岛素
D860
降糖灵

降糖作用
正常人
作用较强
有作用
几无明显作用
糖尿病病人
作用强、快、短
作用明显
作用明显
胰岛功能丢失者
有效
无效
有效
作用方式
补充
促使胰岛素释放
促使组织利用葡萄糖和抑制糖吸收
用法
注射
口服
口服
不良反应
低血糖、休克、过敏反应
胃肠道反应、肝损害、粒细胞减少
胃肠道反应、低血糖、酮尿、乳酸血症

三、葡萄糖甙酶抑制剂：
阿波卡糖：第三代口服降糖药。
机制：1、竟争性抑制水解糖甙酶，减少碳水化合物水解为葡萄糖；
2、延迟并减少葡萄糖的吸收。
用途：各型糖尿病。
不良反应：细菌酵解产气增加—肠道多气、腹痛、腹泻，少数低血糖反应。
课后练习：
(一)单项选择题
1. 胰岛素对糖代谢的影响是( D )
A.抑制葡萄糖向组织细胞内转移 B.抑制葡萄糖的氧化和酵解
C.抑制糖原的合成和储存 D.降低血糖
2. 胰岛素对脂肪代谢的影响是(B )
A.减少脂肪合成，减少酮体生成
B.促进脂肪合成，抑制脂肪分解，减少酮体生成
C.促进脂肪合成和酮体生成 D.减少脂肪合成，增加酮体生成
3. 胰岛素可以纠正(A )
A.细胞内缺钾 B.细胞内缺钠 C.细胞内缺钙 D.细胞内高钾
4. 治疗糖尿病昏迷应选用(B )
A.甲苯磺丁脲 B.正规胰岛素 C.精蛋白锌胰岛素 D.格列齐特
5. 使用胰岛素过程中出现饥饿感，出汗，心悸等症，应立即给予( C )
A.达美康 B.格列齐特 C.葡萄糖 D.肾上腺素
6. 口服磺酰脲类无效的中度糖尿病患者可选用(C )
A.正规胰岛素 B.达美康 C.精蛋白锌胰岛素 D.甲苯磺丁脲
7. 以下哪点不是胰岛素的不良反应( D )
A.低血糖反应 B.过敏反应 C.局部反应 D.白细胞减少
8. 既有降血糖作用，又有抗利尿作用的药是( B )
A.二甲双胍 B.氯磺丙脲 C.格列本脲 D.优降糖
9. 易引起“乳酸血症”的药是( B )
A.二甲双胍 B.苯乙双胍 C.甲磺丁脲 D.优降糖
10. 成年型糖尿病伴心血管疾病最好选用(C )
A.甲磺丁脲 B.氯磺丙脲 C.格列齐特 D.格列吡嗪
11. 以下哪点不是磺酰脲类的不良反应( D )
A.消化道反应 B.大剂量引起中枢神经症状
C.白细胞减少 D.电解质紊乱
12. 可以静脉注射的胰岛素制剂是( A )
A.正规胰岛素 B.低精蛋白锌胰岛素
C.珠蛋白锌胰岛素 D.精蛋白锌胰岛素
13. 胰岛素受体是( D )
A.糖受体 B.碱性受体 C.酸性受体 D.糖蛋白
14. 胰岛素不能口服的原因是( A )
A.易被消化酶破坏 B.不易吸收 C.对消化道刺激大 D.有变态反应
15. 双胍类药物治疗糖尿病的机制是( B )
A.增强胰岛素的作用 B.促进组织摄取葡萄糖等
C.刺激内源性胰岛素的分泌 D.增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目
16. 磺酰脲类降血糖作用的主要机制是( A )
A.触发胞吐作用及胰岛素释放 B.抑制胰高血糖素的分泌
C.提高靶细胞对胰岛素的敏感性 D.促进组织摄取葡萄糖
17. 对于胰岛素的作用，下列哪项叙述是不恰当的( B )
A.促进脂肪合成，抑制脂肪分解 B.抑制蛋白质合成，抑制氨基酸进入细胞
C.促进葡萄糖转运，抑制糖原异生 D.促进蛋白质合成及氨基酸转运
18. 有严重肝病的糖尿病人禁用下述哪一种降血糖药( A )
A.氯磺丙脲 B.甲苯磺丁脲 C.苯乙双胍 D.胰岛素
19. 以下为长效胰岛素制剂的是( B )
A.普通胰岛素 B.精蛋白锌胰岛素 C.珠蛋白锌胰岛素 D.低精蛋白锌胰岛素
20. 下列药物中对胰岛功能完全丧失者无效的是( A )
A.甲苯磺丁脲 B.普通胰岛素 C.精蛋白锌胰岛素 D.珠蛋白锌胰岛素
21. 下列不为胰岛素的不良反应的是( A )
A.引起高血钾 B.注射部位可出现发红、皮下结节等
C.长期应用易致耐受性 D.过量出现低血糖症

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