胰腺影像诊断.ppt

胰腺影像诊断胰腺影像诊断n n 【临临床与病理床与病理】最常见的胰腺疾病最常见的胰腺疾病 大部分是单纯水肿性胰腺炎，大部分是单纯水肿性胰腺炎，10%-20%10%-20%为出血坏死性胰腺炎为出血坏死性胰腺炎 相相关关因因素素包包括括：长长期期酗酗酒酒胆胆石石症症高高脂脂血血症症高高血血钙钙症症穿穿透透性消化性溃疡性消化性溃疡外伤外伤病毒感染病毒感染药物药物遗传遗传医源性损伤医源性损伤 临床表现临床表现 中上腹疼痛，向背部放射中上腹疼痛，向背部放射 发热发热 恶心、呕吐恶心、呕吐 体征体征 上腹部压痛、反跳痛和肌紧张上腹部压痛、反跳痛和肌紧张 严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭 实验室检查实验室检查 WBCWBC升高，血、尿淀粉酶升高升高，血、尿淀粉酶升高急性胰腺炎（一）急性单纯性胰腺炎 【影像学表现】CT l l轻型病人轻型病人CTCT可无阳性表现可无阳性表现 多数胰腺体积不同程度弥漫性增大多数胰腺体积不同程度弥漫性增大 l l胰周渗液胰周渗液 胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强 胰腺均匀增强，无坏死区域胰腺均匀增强，无坏死区域 MRI 胰胰腺腺密密度度正正常常或或轻轻度度不不均均匀匀下下降降，T1WIT1WI低低信信号号，T2WIT2WI高信号高信号急性胰腺炎胰腺体积明显均匀性增大，边缘呈毛刺状改变，肾前筋膜明显增厚 急性水肿型胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】CT和MRI CTCT和和MRIMRI在在判判断断胰胰腺腺的的出出血血坏坏死死及及其其程程度度、范范围围及及并并发发症等有不可替代的作用症等有不可替代的作用 一般情况下，一般情况下，CTCT检查基本能满足临床要求检查基本能满足临床要求 当当CTCT检检查查不不能能完完全全肯肯定定出出血血坏坏死死及及并并发发症症的的程程度度与与范范围时，行围时，行MRIMRI检查检查急性胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表影像学表现现】CTCT和和MRI MRI l l体积弥漫性增大体积弥漫性增大 密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度 胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死 增强后：坏死区对比明显增强后：坏死区对比明显 胰周或胰腺外积液：小网膜囊积液常见；累及腹膜后胰周或胰腺外积液：小网膜囊积液常见；累及腹膜后 胰胰腺腺蜂蜂窝窝组组织织炎炎和和胰胰腺腺脓脓肿肿：胰胰腺腺外外形形模模糊糊，与与周周围围大大片片不不规规则则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影 假假性性囊囊肿肿在在4-64-6周周内内形形成成，是是积积液液未未能能及及时时吸吸收收，被被纤纤维维组组织织粘粘连连包裹所至。包裹所至。40%-50%40%-50%可自行吸收可自行吸收急性胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】CT和MRI 假性囊肿假性囊肿CTCT表现表现 圆形，椭圆形或不规则形 可发生在胰腺内或胰腺外 大多单房 囊壁可薄厚不一，但一般较均匀 感染和出血性囊肿密度可升高 假假性性囊囊肿肿MRIMRI表表现现：圆圆形形、边边界界清清楚楚、囊囊壁壁光光滑滑锐锐利利的影像，的影像，T T1 1WIWI低信号、低信号、T T2 2WIWI高信号高信号急性胰腺炎胰腺体积明显增大，其内密度欠均匀，边缘毛糙。有渗出，双肾前筋膜增厚 经治疗，1个月后复查，胰腺体积略有缩小，胰头区假性囊肿形成1月后治疗前急性坏死性胰腺炎 蜂窝组织炎急性胰腺炎（图）急性坏死性胰腺炎 小网膜囊脓肿，产气菌感染急性胰腺炎（图）胰腺假囊肿急性胰腺炎（图）慢性胰腺炎 n n 【临床与病理】临床表现 上中腹部疼痛 体重减轻 胰腺功能不全n n 【影像学表现】CT 胰腺萎缩：节段性或弥漫性胰腺萎缩：节段性或弥漫性 胰胰腺腺正正常常或或增增大大：炎炎症症导导致致胰胰腺腺体体积积增增大大，大大多多弥弥漫漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头 胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限 胰管结石和胰腺实质钙化胰管结石和胰腺实质钙化 假假性性囊囊肿肿：位位于于胰胰腺腺内内，胰胰头头区区较较常常见见，多多发发，囊囊壁壁较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化慢性胰腺炎 ERCP示胰管粗细不均，呈串珠状 n n胰腺钙化慢性胰腺炎（图）n n 【影像学表现】MRI 胰胰腺腺弥弥漫漫或或局局限限性性增增大大，也也可可呈呈胰胰腺腺萎萎缩缩。T T1 1WIWI表表现现为为混混杂杂的的低低信信号号，T T2 2WIWI表表现现为为混混杂杂的的高高信信号号。钙钙化化灶灶在在MRIMRI上表上表现为现为低信号或无信号低信号或无信号慢性胰腺炎 胰腺炎诊断与鉴别诊断l l诊断要点诊断要点 l l 急性胰腺炎：急性胰腺炎：1 1）持续上腹疼痛；）持续上腹疼痛；2 2）白细胞及血）白细胞及血尿淀粉酶升高；尿淀粉酶升高；3 3）影像上胰腺增大，密度下降，边）影像上胰腺增大，密度下降，边界不清，渗液、肾前筋膜增厚。界不清，渗液、肾前筋膜增厚。l l 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：1 1）反复发作上腹疼痛；）反复发作上腹疼痛；2 2）胰腺体）胰腺体积变化，胰管扩张；积变化，胰管扩张；3 3）胰腺钙化；）胰腺钙化；4 4）假性囊肿）假性囊肿 l l鉴别诊断鉴别诊断：l l 1 1）急性胰腺炎胰头局部增大）急性胰腺炎胰头局部增大胰头癌；胰头癌；l l 2 2）慢性胰腺炎局部肿块）慢性胰腺炎局部肿块胰腺癌；胰腺癌；l l 3 3）慢性胰腺炎胰腺局部萎缩）慢性胰腺炎胰腺局部萎缩糖尿病，老年胰糖尿病，老年胰腺腺自身免疫性胰腺炎n n自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis(autoimmune pancreatitis，AIP)AIP)，是，是胰腺对自身成分作为抗原由胰腺对自身成分作为抗原由CD4CD4阳性的辅助细胞的识别产阳性的辅助细胞的识别产生免疫应答的结果而造成胰腺的炎症性病变。生免疫应答的结果而造成胰腺的炎症性病变。n n AIPAIP无明确的病因，约无明确的病因，约6060的的AIPAIP患者同时合并其他自身患者同时合并其他自身免疫性疾病，常见的伴发疾病有炎症性肠病、原发性胆汁免疫性疾病，常见的伴发疾病有炎症性肠病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎和性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎和2 2型型糖尿病等。糖尿病等。n n激素治疗有效。激素治疗有效。n n【影像学表现影像学表现】l l胰腺弥漫性肿大，增强程度减弱并且没有钙化，呈胰腺弥漫性肿大，增强程度减弱并且没有钙化，呈“腊肠腊肠样样”改变，改变，l l胰周可有包膜样环状影，为炎症、周围液体积聚或胰周脂胰周可有包膜样环状影，为炎症、周围液体积聚或胰周脂肪组织纤维化所致，肪组织纤维化所致，CTCT表现低密度，表现低密度，MRIMRI表现为表现为T2T2加权加权低信号，动态扫描为延迟强化。低信号，动态扫描为延迟强化。l l少数患者可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿的形成。少数患者可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿的形成。l l主胰管节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则是主胰管节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则是AIPAIP的特征的特征性表现性表现 。l l常累及胆管，胆管改变常在胰管改变同时或之后出现，可常累及胆管，胆管改变常在胰管改变同时或之后出现，可以表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张。以表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张。自身免疫性胰腺炎n n 【临临床与病理床与病理】好发年龄好发年龄40-8040-80岁岁 男：女男：女=1.5=1.5：1 1 胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性 胰腺癌发生在胰头部最多胰腺癌发生在胰头部最多 胰胰头头癌癌早早期期出出现现胆胆总总管管、肝肝内内胆胆管管扩扩张张，胆胆囊囊增增大大，胰管扩张胰管扩张 临床表现临床表现 胰胰头头癌癌 上上腹腹闷闷胀胀、食食欲欲不不振振、持持续续腹腹痛痛或或腰腰背背痛痛，进行性加重的黄疸进行性加重的黄疸 胰体尾癌胰体尾癌 持续腹痛或腰背痛持续腹痛或腰背痛 晚期晚期 消瘦、恶液质和腹水消瘦、恶液质和腹水胰腺癌n n 【临临床与病理床与病理】胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的95%95%胰腺胰腺胰腺胰腺导管细胞癌在病理上分为以下亚型导管细胞癌在病理上分为以下亚型 粘液腺癌粘液腺癌 腺鳞癌腺鳞癌 多形性癌多形性癌 少见的病理类型少见的病理类型 腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等 60%-70%60%-70%发发生在胰生在胰头头 15%-20%15%-20%发发生在胰体生在胰体 5%-10%5%-10%发发生在胰尾生在胰尾 1%-5%1%-5%为为弥漫性胰腺癌弥漫性胰腺癌胰腺癌n n【影像学表现】CT 胰腺局部增大、肿块形成 胰管阻塞和胆总管阻塞 胰腺癌侵犯血管 胰腺癌周围侵犯 胰腺癌转移 胰腺癌n n【影像学表现】CT 胰腺局部增大 外外形形隆隆起起，肿肿块块分分叶叶状状，平平扫扫等等密密度度（如如有有液液化化坏坏死，中心低密度）死，中心低密度）胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现 胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形 胰体尾癌常较大才就诊胰体尾癌常较大才就诊胰腺癌n n【影像学表现】CT 少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显 胰腺癌侵犯周围血管 胰胰头头癌癌最最易易侵侵犯犯肠肠系系膜膜上上动动脉脉、门门静静脉脉、脾脾静静脉脉和和下下腔静脉腔静脉 胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉 肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可靠的不能手术切除的征象胰腺癌n n【影像学表现】CT 直接侵犯 胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠 胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部 胰尾癌常侵犯脾门胰尾癌常侵犯脾门 转移 肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺胰腺癌包绕周围血管并肝转移n n 【影像学表现】MRI T T1 1WIWI肿肿瘤瘤呈呈低低或或等等信信号号，T T2 2WIWI肿肿瘤瘤呈呈等等、高高信信号号。由由于于肿肿瘤瘤液液化化、出出血血、坏坏死死，肿肿瘤瘤在在T T2 2WIWI可可表表现现为为混混杂杂不均信号不均信号 MRCPMRCP可可以以清清楚楚显显示示梗梗阻阻扩扩张张的的胰胰管管和和胆胆管管，其其梗梗阻阻末末端呈喙突状端呈喙突状 双管同时受累对于胰头癌的诊断很有意义双管同时受累对于胰头癌的诊断很有意义 胰腺癌胰腺肿块呈长T1长T2信号影 信号不均，肝及脾周围有水样信号影。胰腺癌（图）分叶状软组织肿块；T2高信号，T1低信号 MRCP示肝内胆管及胆总管明显扩张，呈“软藤征”至胰头区突然中断 胰腺癌（图）n n 磁共振胰胆管成像（磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP）MRCPMRCP可可见见胰胰管管及及胆胆管管均均明明显显扩扩张张，胆胆总总管管下下端端及及胰胰管管近近端端呈呈喙喙突突状状狭狭窄窄，表表现现为为呈呈典典型型的的“双双管管征征”。手术证实为胰头癌。手术证实为胰头癌 诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学 中晚期胰腺癌的诊断较为容易，影像学显示胰腺实质性肿块，伴有胰管扩张和截断和/或淋巴结转移，结合黄疸等表现则可明确诊断。胰腺癌需与慢性胰腺炎鉴别。炎性病变胰管多呈串珠状扩张，但无中断，可见胰腺萎缩及钙化，肾周筋膜增厚，无淋巴结转移。ERCP和PTC对胰腺癌诊断的阳性率较高，但属创伤性检查方法。CT和MRI对中、晚期胰腺癌有肯定的诊断价值，但较难发现早期病变，需多种检查方法联合应用。CT所见所见 胰腺癌胰腺癌 胰腺炎胰腺炎胰腺局限性增大胰腺局限性增大胰腺局限性增大胰腺局限性增大 +胰后脂肪层消失胰后脂肪层消失胰后脂肪层消失胰后脂肪层消失 +/+/胰管扩张或（胆管）胰管扩张或（胆管）胰管扩张或（胆管）胰管扩张或（胆管）+胰周淋巴结肿大胰周淋巴结肿大胰周淋巴结肿大胰周淋巴结肿大 +/+/肝转移肝转移肝转移肝转移 +胰腺广泛性增大胰腺广泛性增大胰腺广泛性增大胰腺广泛性增大 +胰腺广泛性萎缩胰腺广泛性萎缩胰腺广泛性萎缩胰腺广泛性萎缩 +胰腺密度胰腺密度胰腺密度胰腺密度 +左肾前间隙渗液左肾前间隙渗液左肾前间隙渗液左肾前间隙渗液 +/+/+胰内有异常气体存在胰内有异常气体存在胰内有异常气体存在胰内有异常气体存在 +/+/+钙化钙化钙化钙化 +胰腺囊腺瘤和囊腺癌n n 【临床与病理】浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤 小囊性腺瘤，良性，无恶变倾向小囊性腺瘤，良性，无恶变倾向 粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 大大囊囊性性腺腺瘤瘤，具具有有高高度度潜潜在在恶恶性性，瘤瘤体体愈愈大大，癌癌的的可能愈大可能愈大 乳头状囊腺瘤（罕见）乳头状囊腺瘤（罕见）（一）浆液性囊腺瘤 【临床与病理】20%20%合并肝、合并肝、肾肾及中枢神及中枢神经经系系统统囊囊肿肿 囊内为无色清亮液体，呈多房小囊囊内为无色清亮液体，呈多房小囊 大小为大小为1-12cm1-12cm，平均，平均5cm 5cm 囊壁光滑，可有壁结节囊壁光滑，可有壁结节胰腺囊腺瘤和囊腺癌（一）浆液性囊腺瘤 【影像学表现】CT 边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水 包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样 中中央央纤纤维维疤疤痕痕和和分分隔隔可可见见条条状状不不规规则则钙钙化化或或特特征征性性日日光放射状钙化光放射状钙化 增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰 n n MRI T1WIT1WI呈低信号，呈低信号，轮轮廓光滑廓光滑规则规则，不侵犯周，不侵犯周围脏围脏器器 T2WIT2WI蜂蜂窝窝状高信号，状高信号，间间隔清晰可隔清晰可见见 增强检查间隔轻度增强增强检查间隔轻度增强胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺浆液液性囊腺瘤（图）浆浆液液性性囊囊腺腺瘤瘤（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【临床与病理】50%50%的患者年的患者年龄龄在在40-6040-60岁岁之之间间 常位于胰体尾常位于胰体尾 直径常超过直径常超过10cm10cm胰腺囊腺瘤和囊腺癌（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像学表现】CT 边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水 多为大单囊，少数几个大囊组成多为大单囊，少数几个大囊组成 囊囊壁壁厚厚薄薄不不均均、囊囊内内有有线线状状菲菲薄薄分分隔隔；恶恶性性者者囊囊壁壁常常较厚不规则较厚不规则 囊壁可见壳状或不规则钙化囊壁可见壳状或不规则钙化 可见乳头状结节突入腔内可见乳头状结节突入腔内 增强：囊壁、分隔、壁结节强化增强：囊壁、分隔、壁结节强化胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺粘液性囊腺瘤（图）胰腺囊腺癌（图）胰腺囊腺癌并肝转移（图）胰腺囊腺癌并腹腔内广泛转移（图）（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像学表现】MRI T1WIT1WI呈混呈混杂杂的信号的信号 T2WIT2WI呈高信号呈高信号 增强检查增强检查 囊壁和分隔强化囊壁和分隔强化胰腺囊腺瘤和囊腺癌男，男，5858岁，腹痛，岁，腹痛，发现腹部包块发现腹部包块天。天。胰腺尾部囊性混胰腺尾部囊性混杂信号影，杂信号影，T1WIT1WI病灶内见局灶性病灶内见局灶性高信号区，压脂高信号区，压脂像仍成高信号，像仍成高信号，T2WIT2WI高信号周围高信号周围见低信号环。见低信号环。胰腺囊腺癌（图）男，男，5858岁，腹痛，岁，腹痛，发现腹部包块发现腹部包块天。天。胰腺尾部囊性混胰腺尾部囊性混杂信号影，杂信号影，T1WIT1WI病灶内见局灶性病灶内见局灶性高信号区，压脂高信号区，压脂像仍成高信号，像仍成高信号，T2WIT2WI高信号周围高信号周围见低信号环。见低信号环。胰腺囊腺癌（图）鉴别良恶性有一定困难鉴别良恶性有一定困难 囊囊壁壁不不规规则则，分分隔隔厚厚而而不不均均匀匀，出出现现壁壁结结节节，强强化化明显者可提示恶性可能明显者可提示恶性可能 有周围脏器的侵犯，提示恶性有周围脏器的侵犯，提示恶性 出现肝转移，则肯定为恶性出现肝转移，则肯定为恶性 胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤胰岛细胞瘤 功能性胰岛细胞瘤 多数小于多数小于2 2厘米厘米 密度类似正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常密度类似正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常 20%20%出出现钙现钙化化 增强：肿瘤早期明显持续强化增强：肿瘤早期明显持续强化 少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变 恶性胰岛细胞瘤可发现肝或胰周淋巴结转移恶性胰岛细胞瘤可发现肝或胰周淋巴结转移功能性胰岛素细胞瘤（图）功能性胰岛细胞瘤功能性胰岛细胞瘤平扫平扫动脉期动脉期实质期实质期胰岛细胞瘤 无功能性胰岛细胞瘤 较大肿块，直径可为较大肿块，直径可为3cm3cm24cm24cm，平均，平均10cm 10cm 密密度度可可均均一一，等等于于或或低低于于正正常常胰胰腺腺密密度度，也也可可表表现现为为等密度肿块内含有低密度区等密度肿块内含有低密度区 20%20%有有结节结节状状钙钙化化 增增强强CTCT检检查查：均均一一强强化化，密密度度可可低低于于、等等于于或或高高于于正正常胰腺，也可为不均一强化常胰腺，也可为不均一强化 恶性胰岛细胞瘤：肝转移，局部淋巴结肿大恶性胰岛细胞瘤：肝转移，局部淋巴结肿大非功能性胰岛细胞瘤非功能性胰岛细胞瘤平扫平扫动脉期动脉期实质期实质期非功能胰岛细胞瘤并肝转移（图）胰岛细胞瘤与胰腺癌的鉴别胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰腺癌胰腺癌强化早期强化早期强化明显，高于胰腺强化明显，高于胰腺强化不及胰腺强化不及胰腺胰腺主导管阻塞胰腺主导管阻塞少见少见常见常见侵犯血管侵犯血管少见少见常见常见生长方向生长方向常向腹侧常向腹侧常向背侧常向背侧肝转移灶肝转移灶富血供富血供乏血供乏血供胰腺实性假乳头状瘤CT诊断胰腺实性假乳头状瘤胰腺实性假乳头状瘤女，37岁胰腺实性假乳头状瘤女，20岁胰腺实性假乳头状瘤