心脏起搏治疗.ppt

心脏起搏治疗心脏起搏治疗21.传统指征n起搏器的传统适应证n1.度或度房室传导阻滞；n2.严重的病窦综合征。n40多年来一直处于绝对多数病例。32.起搏器发展进程n1)VOOAOOn2)VVI(1964年)AAIn3)DVIDDD(1978年)VDDDDIn4)VVIR(1985年)AAIRn5)体外程控起搏n6)记忆动能n7)双腔、三腔起搏n8)AICD.4植入部位进展植入部位进展5植入部位进展植入部位进展三腔三腔 DDTA/DDTV DDTV 右房右房+双室（右室双室（右室+左室）左室）目的目的 治疗重症心衰治疗重症心衰方法方法 右室右室-右室心尖部右室心尖部 左室左室-经冠状窦心室静脉经冠状窦心室静脉63.拓宽的起搏适应证1）肥厚梗阻型心肌病；n2）扩张型心肌病（心力衰竭）；n3）心房颤动的预防；n4）神经心源性晕厥；n5）Q-T间期延长综合征。7一肥厚梗阻型心肌病81.梗阻型HCM病理、生理改变：n1)左 心 室 肥 厚、室间隔肥厚；n2)左 室 流 出 道（LVOT）狭窄；n3）LVOT高速血流吸引二尖瓣前叶前向运动（SAM）现象，结果LVOT进一步狭窄，二尖瓣返流；n4）运动、用力、正性肌力药物、直立体位、低血容量、扩张血管药物均可加重流出道梗阻。92.DDD起搏带来的益处机理。n1）右室起搏可引起室间隔的反常运动；n2）LOVT内 径狭窄减轻，心肌肥厚减轻；n3）SAM现象减弱，二尖瓣返流减轻；n4）增加心排血量。103.临床应用经验n1）症状改善：胸闷、乏力、头晕改善，运动耐力增加，时间延长，从5分钟增加到7分钟；n2）血流动力学改善：na.LVOT压差：73mmHg38mmHg(n17)n(9组n281),96mmHg27mmHg(n84)nb.随访时间：3个月34个月nc.心脏功能：从3.3级1.6级n另一组：从2.8级1.7级。1112134.HCM+DDD注意事项：n1）继续合并使用药物，如-受体阻滞剂、异搏定，可获得更好效果；n2）调整A-V间期，保证右室起搏，AV间期程控到较自主心律P-R间期短4080ms；P波宽时，AV间期应大于P波时限；n3）有房早、房颤，可使用丙吡胺、可达龙，以保持窦性心律。145.有些现象值得探讨：n1）LVOT压差降低的程度与心功能改善程度不完全一致；n2）左室压力阶差的降低不能保证症状完全改善；n3）心室起搏本身可使心功能恶化。156.尚需做的工作：n1）适应征仅适于药物治疗无效的患者；n2）房室同步的进一步研究；n3）远期疗效观察；n4）与其他方法疗效对比：手术、化学消融。16二扩张型心肌病心力衰竭171病理、生理改变：n1）心肌收缩乏力；n2）心脏扩大、左室舒张末压升高；n3）左心室扩大，二尖瓣返流；n4）左束支阻滞、二尖瓣返流。182.双心室同步起搏带来的血流动力学益处n1）心排血量增加，2025%，每搏量增加12ml；n2）LVEF增加810%；n3）二尖瓣返流量减少；n4）左心室收缩时间减少，99ms；n5）PCWP降低19%。193.临床病例的选择 1.心功能心功能IIIIV级级 2.QRS波波150msCLBBB 3.EF值值60mm 5.药物治疗无效药物治疗无效 6.年龄年龄18岁岁 7.无其他临终疾无其他临终疾病病20双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：植入技术植入技术214.临床使用经验n1）临床观察组6个多中心研究共72例患者n2）随访时间2个月5年n3）症状改善：占50%n4）死亡：18人。22双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：植入技术植入技术Insync起搏器起搏器 三插孔，右室、左三插孔，右室、左室同时输出室同时输出 体积小巧，适合病人体积小巧，适合病人 输出能量高输出能量高 电池容量大，寿命长电池容量大，寿命长23双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：植入技术植入技术2187电极植入过程电极植入过程 测试达标后固定测试达标后固定 2187电极导线，电极导线，右房、右室电极右房、右室电极 植入方法与常规植入方法与常规 植入方法相同。植入方法相同。24双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：疗效评价疗效评价二尖瓣返流消失或减少二尖瓣返流消失或减少25双室起搏治疗心衰：双室起搏治疗心衰：疗效评价疗效评价二尖瓣返流消失或减少二尖瓣返流消失或减少265.值得探讨的问题：n1）双心室起搏优于单心室起搏n2）左心室+RVOTn3）左室+右室心尖部n4）本组均为高危患者，技术要求高，经济花费大，哪些病人能获得较大利益？27三.起搏治疗预防房颤281心房颤动的传统治疗方法：n1）药物治疗n2）电复律n3）外科手术治疗（迷宫手术）n4）慢-快综合征的起搏治疗n5）射频消融治疗292.双房起搏预防治疗房颤发作n1）房颤发作史;n2）P波增宽、双峰;n3）双房起搏消除左、右心房间传导延迟。30双房同步起搏双心房同步起搏双心房同步起搏右房双部位右房双部位31动态心房超速起搏起搏器：DDD+DAO起搏率：高于自主心房率有效率：更高32Dynamic Atrial Overdrive (DAO)起搏节律增快起搏节律增快窦性心率增快窦性心率增快LengtheningofA-AcycleDAO-ECG33动态心房超速起搏（调控性起搏）343.运动后频率控制：运动后心率骤降启动房颤n目的：在运动后恢复阶段，限制心率下降速度。n方法：运动后干预频率，缓慢升至潜在自身心率水平。35防止运动后心率骤降功能（控制运动后频率）364.抑制房早多发房性早搏启动房颤n目的：控制房早n方法：提高起搏频率并维持一段时间37抑制房早功能385.消除房早后常间歇：n房早后长间期下一个房早启动房颤n目的：消除房早后的长间隙n方法：通过起搏消除单个房早后的长逸搏间期，避免房颤出现。39房早后代偿间期处理功能房早后代偿间期处理功能 （房早后反应）房早后反应）406.消除房颤的再诱发n房颤长间期后的房早启动再发房颤n目的：防止一次房颤后再诱发的下一个房颤n方法：在一个房颤事件后提高起搏频率持续一段起搏。4142四、神经心源性晕厥431.神经心源性晕厥的机理n1）低血压，周围血管扩张；n2）心动过缓n(60次/分)；n3）脑供血不足；n4）意识丧失。442.植入起搏器的适应证和经验n1）药物治疗无效后（受体阻滞剂、茶碱、双异丙吡胺）n2）直立倾斜试验阳性n3）明显的心动过缓n4）Peterson报告37例患者，直立倾斜试验，35例患者应用双腔起搏器n随访：30个月。n效果：73%症状减轻，27%症状消失。453.有待研究的问题：n1)起搏器不能感知血压的降低，仅感知心率的下降，如能感知血压，在心率减慢前开始起搏，效果可能更好。n2）起搏治疗不能完全消除症状，仅能改善症状。46五、Q-T间期延长综合征471.晕厥猝死的原因n1）家族性，常染色体、隐性遗传疾病n2）Q-T间期延长n3）右侧交感神经活性降低，左侧增强n4）快速室速反复出现n5）心动过缓依赖性心律失常482.起搏治疗和经验：n1）Eldar报告30例，明显减少晕厥发作和猝死；n2）通过提高起搏心率，减少心动过缓依赖性心律失常；n3）有起搏器支持心率，更能耐受受体阻滞剂的治疗。n49nThank you