甲亢的体格检查.ppt

甲亢的体格检查甲亢的体格检查入院检查入院检查体格检查：体温体格检查：体温 36.4 36.4，脉搏，脉搏 120 120次次/分，呼吸分，呼吸 20 20次次/分，血压分，血压 155/95mm Hg155/95mm Hg，体重，体重 45kg 45kg，身高，身高 162 cm 162 cm。发育正常，营养中等，。发育正常，营养中等，面容正常，神清语楚。皮肤略潮湿，双侧眼球略突出，眼睑无水肿，面容正常，神清语楚。皮肤略潮湿，双侧眼球略突出，眼睑无水肿，瞬目减少，眼裂略增宽，上眼睑下落时上睑迟落，向上看时无额纹，瞬目减少，眼裂略增宽，上眼睑下落时上睑迟落，向上看时无额纹，辐辏不良，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。气管辐辏不良，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。气管居中，甲状腺居中，甲状腺度肿大，并随吞咽运动上、下移动，两侧对称，质度肿大，并随吞咽运动上、下移动，两侧对称，质中，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。肺、腹未见明确异常，中，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。肺、腹未见明确异常，心前区无隆起及凹陷，心相对浊音界正常，心率心前区无隆起及凹陷，心相对浊音界正常，心率120120次次/分，律齐，分，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二各瓣膜区未闻及心脏杂音。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧膝反射、跟腱反射稍亢进，双侧头肌、肱三头肌、双侧膝反射、跟腱反射稍亢进，双侧HoffmannHoffmann征、征、BabinskiBabinski征及征及KernigKernig征均阴性。征均阴性。检查项目一般检查头部检查颈部检查神经系统检查一般检查生命征生命征体温T：36.4（口测法：36.3-37.2；肛测法：36.5-37.7；腋测法：36-37）呼吸R：20次/分脉搏P：120次/分血压BP：155/95mmHg（级高血压，轻度）发育、体型：发育、体型：发育正常营养状况：营养状况：营养中等、BMI=17.14（24超重；28肥胖）意识状态、精神状态、语调、语态：意识状态、精神状态、语调、语态：神清语楚面容与表情：面容与表情：面容正常皮肤：皮肤：皮肤略潮湿甲亢患者基础代谢明显升高，甲状腺素可促进氧化磷酸化，刺激细胞膜上的Na-K-ATP酶，后者在维持细胞内外Na-K梯度的过程中，需要大量的热能以促进Na的主动转移，从而消耗大量ATP，使氧耗和产热均增加，散热也加速。故甲亢病人怕热、多汗皮肤潮湿头部检查眼功能检查眼功能检查眼球检查：检查时注意眼的外形和运动 眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：Stellwag征：瞬目减少；Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；Joffroy征：上视时无额纹出现。眼裂略增宽发病机制一种理论认为眼眶结缔组织、脂肪细胞、可能还有眼外肌细胞是T淋巴细胞的靶组织，促甲状腺素受体（TSHR）可能作为一种自身抗原在Graves甲亢、甲状腺相关眼病和胫骨前黏液性水肿中起一定作用。发病机制另一种理论则认为眼外肌存在原发自身抗原，被激活的淋巴细胞（尤其是T细胞）浸润到眼眶组织，特别是在疾病早期，并引起了相应的眼眶病变。炎细胞浸润细胞因子大量循环蛋白表达细胞因子、氧自由基和纤维生长因子刺激纤维母细胞糖胺聚糖（GAG）合成、细胞生长、脂肪合成肌容积和眶脂肪容积、炎性水肿、肌肉损伤、瘢痕形成这些机制会产生组织肿胀、炎症、肌肉运动受限和继发性压迫改变。病理生理急性期：急性期：炎症。由于眼外肌肥大和眶脂肪容积增加而导致的体积效应，以及肌肉改变产生的运动受限。其次为眼眶依从性的改变和由于眼眶缺乏淋巴回流而导致不同程度的瘀血。炎症炎症导致肌肉和软组织肿胀，产生流泪、充血、不适感和眶周组织水肿。眼外肌肥大眼外肌肥大发生在眶中后1/3处占位改变（突眼）瘢痕形成和功能下降瘢痕形成和功能下降运动受限进行性加重（包括眼睑退缩）、心理视觉改变（视神经病变）和眼球暴露。依从性的改变依从性的改变静脉回流受阻（缺乏深部淋巴回流）瘀血异常肿胀眶尖狭窄（发生于眼球后部）视功能下降肌肉组织肿胀的程度常与眼球突出程度特别是肌肉病变的严重程度相一致。且受累肌肉可能存在差异，既可单条也可多条肌肉受累，反映在不同的患者身上有不同的眼外肌病临床表现。颈部检查甲状腺检查甲状腺检查甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约15-25g，表面光滑，柔软不易触及。视诊视诊 观察甲状腺的大小和对称性，正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱咐被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱咐被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。颈部检查触诊触诊（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手食指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。颈部检查听诊：听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。机制：机制：甲亢患者的血液供应量和血流量随着甲状腺的肿大而增多，因此听诊时可听到连续性的血管杂音。颈部检查甲状腺肿大可分三度：甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。神经系统检查深反射（腱反射）深反射（腱反射）（1）肱二头肌反射：肱二头肌反射：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇提置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-6节。（2）肱三头肌反射：肱三头肌反射：病人上臂外展前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6-7节。（3）膝反射：膝反射：病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查用左手托起两则膝关节使小腿屈成120度，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。（4）踝反射：踝反射：病人取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱。临床意义：临床意义：肌皮神经有损害、运动神经元瘫痪、坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎、胫神经麻痹的患者。机制甲状腺激素增多对外周神经系统的活动也有影响，可缩短腱反射时间，引起腱反射亢进。神经系统检查Hoffmann征：征：为上肢的锥体束征，检查方法是用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。Babinski征：征：被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。临床意义：临床意义：阳性提示锥体束病变神经系统检查KernigKernig征征 患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。临床意义临床意义 由腰骶节段脊神经后根因炎症波及或受压所导致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵拉而引起疼痛。和布鲁金斯氏征、颈强直统称脑膜刺激征。见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。