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胎心监护产科学习胎心监护产科学习 胎儿电子监护始于胎儿电子监护始于20世纪世纪70年代，现已广泛应用年代，现已广泛应用于产前和产程中胎儿状况的监测，成为监测胎儿宫内安于产前和产程中胎儿状况的监测，成为监测胎儿宫内安危的重要手段。但由于胎儿心率病理生理调节的复杂性危的重要手段。但由于胎儿心率病理生理调节的复杂性，胎心监护图复杂多样，临床实践中存在误读和误解的，胎心监护图复杂多样，临床实践中存在误读和误解的现象。现象。中国胎儿监护标准制中国胎儿监护标准制定者定者-程志厚教授程志厚教授 胎心监护的特点与胎儿孕周及母儿的生理状态胎心监护的特点与胎儿孕周及母儿的生理状态均有关系，对均有关系，对 于胎心监护的评价应结合所有临床情于胎心监护的评价应结合所有临床情况，包括况，包括孕周、有无用药、母体的状态以及胎儿的孕周、有无用药、母体的状态以及胎儿的状况状况（如有无胎儿生长受限、有无已知的先天畸形、（如有无胎儿生长受限、有无已知的先天畸形、胎儿是否贫血以及有无胎儿心律失常等）。胎儿是否贫血以及有无胎儿心律失常等）。胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述：描述：1.胎心率基线胎心率基线2.胎心率基线的变异胎心率基线的变异3.加速，与胎动或宫缩的关系加速，与胎动或宫缩的关系4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系 胎心率基线：指在无胎动和无子宫收缩影响时，胎心率基线：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。分钟以上的胎心率平均值。1.正常胎心率：正常胎心率：110160bpm2.胎心动过速：胎心率胎心动过速：胎心率160bpm且持续且持续10分钟分钟3.胎心动过缓：胎心率胎心动过缓：胎心率25bpm。窄幅和波浪型属正常变异。窄幅和波浪型属正常变异。胎心率变异胎心率变异1.1.基线变异消失基线变异消失2.2.基线变异减少（基线变异减少（5bpm5bpm）3.3.变异性正常（变异性正常（6 625bpm25bpm）4.4.变异性增加（变异性增加（25bpm）5.5.正弦曲线正弦曲线正常的基线变异表示胎儿的中枢神经及植物神经系统正常的基线变异表示胎儿的中枢神经及植物神经系统调节功能、胎儿心脏传导功能健全、胎儿成熟发育良调节功能、胎儿心脏传导功能健全、胎儿成熟发育良好、胎儿宫内尚无缺氧。好、胎儿宫内尚无缺氧。1.1.最常见于胎儿慢性缺氧和酸中毒最常见于胎儿慢性缺氧和酸中毒:过期妊娠、妊娠期高血压过期妊娠、妊娠期高血压等等2.2.胎儿处于睡眠状态，一般持续胎儿处于睡眠状态，一般持续20204040分钟分钟3.3.胎儿极不成熟胎儿极不成熟4.4.使用中枢神经抑制药物，如麻醉药、哌替啶、安定使用中枢神经抑制药物，如麻醉药、哌替啶、安定5.5.胎儿心脏传导系统阻滞，如完全性房室传导阻滞胎儿心脏传导系统阻滞，如完全性房室传导阻滞6.6.胎儿缺乏大脑皮层，如无脑儿胎儿缺乏大脑皮层，如无脑儿7.7.硫酸镁：硫酸镁也可使胎心加速减少。硫酸镁：硫酸镁也可使胎心加速减少。1.频繁胎动频繁胎动2.急性缺氧早期急性缺氧早期 一一般般认认为为,正正弦弦波波的的特特点点是是,在在无无胎胎动动反反应应的的基基础础上上,基基线线率率维维持持在在正正常常范范围围内内规规律律地地波波动动,因因犹犹如如电电子子学学上上的的正正弦弦波波而而得得名名。基基线线胎胎心心率率稳稳定定在在110bpm160bpm之之间间，振振幅幅变变化化一一般般在在5bpm15bpm,基基线线显显得得圆圆滑滑一一致致,持持续续10min 以以上上者者才才有有意意义义。最最大大的的原原因因是是胎胎儿儿慢慢性性缺缺氧氧,还还有有Rh 血血型型不不合合、贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高征、糖尿病及无脑儿等。贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高征、糖尿病及无脑儿等。多多数数学学者者认认为为出出现现这这种种图图形形是是一一种种危危险险信信号号，胎胎儿儿濒濒于于死死亡，围产儿死亡率相当高，须及时处理。亡，围产儿死亡率相当高，须及时处理。胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述：描述：1.胎心率基线胎心率基线2.胎心率基线的变异胎心率基线的变异3.加速，与胎动或宫缩的关系加速，与胎动或宫缩的关系4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系5.胎心率模式随时间的变化及趋势胎心率模式随时间的变化及趋势 加速是指肉眼可识别的明显而突然的胎心率增快，加速是指肉眼可识别的明显而突然的胎心率增快，多随胎动或宫缩出现，是胎儿对暂时性缺氧反应的良多随胎动或宫缩出现，是胎儿对暂时性缺氧反应的良好表现。只有心率增加好表现。只有心率增加15bpm15bpm，且持续时间，且持续时间1515秒秒才能称之为加速。才能称之为加速。胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述：描述：1.胎心率基线胎心率基线2.胎心率基线的变异胎心率基线的变异3.加速，与胎动或宫缩的关系加速，与胎动或宫缩的关系4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系5.胎心率模式随时间的变化及趋势胎心率模式随时间的变化及趋势 减速是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢。分减速是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢。分为早期减速、晚期减速和变异减速。为早期减速、晚期减速和变异减速。v 早期减速(early deceleration，ED)特点是胎心曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，胎心曲线最低点与宫缩曲线高峰相相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm,持续时间短，恢复快。一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位及吸氧而改变。1.原因：胎头受到来自宫缩、骨盆、软产道等的压力。2.机理:由于胎头受到产道压迫,并达到一定程度时脑血流量减少,产生暂时性局部缺氧状态,低氧抑制了交感神经功能,结果副交感神经兴奋,导致胎心率下降。3.处理：不需特殊处理，可改变体位，如反复出现，下降幅度大，应做阴道检查，排除头盆不称。v 晚期减速(late deceleration，LD)特点是胎心减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间长。1.原因原因：宫缩过强过频、孕妇低血压、胎盘早剥等引起宫缩过强过频、孕妇低血压、胎盘早剥等引起子宫血流量骤减，供氧不足引起。子宫血流量骤减，供氧不足引起。子痫前期、子痫、过期妊娠、子痫前期、子痫、过期妊娠、FGRFGR、孕妇严重、孕妇严重心血管疾病等伴有心血管疾病等伴有子宫胎盘功能减退子宫胎盘功能减退造成的胎儿造成的胎儿慢性缺氧。慢性缺氧。2.机理机理：胎盘功能不良时胎盘功能不良时,胎盘物质交换功能障碍胎盘物质交换功能障碍,使使胎儿血氧减少胎儿血氧减少,血液血液氧分压下降氧分压下降及二氧化碳分压上及二氧化碳分压上升。血液中化学成分的改变升。血液中化学成分的改变,刺激颈动脉窦及其他刺激颈动脉窦及其他大动脉的化学感受器大动脉的化学感受器,使使交感神经兴奋交感神经兴奋,血管收缩血管收缩,结结果胎儿果胎儿血压暂时升高血压暂时升高。血压升高刺激主动脉弓、。血压升高刺激主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器颈动脉窦的压力感受器,引起迷走神经兴奋引起迷走神经兴奋,于是出于是出现心率减慢。现心率减慢。3.处处理理：一一般般认认为为不不管管下下降降的的幅幅度度大大小小如如何何，有有时时仅仅下下降降3bpm3bpm，都都是是胎胎儿儿缺缺氧氧的的最最早早可可靠靠信信号号，下下降幅度越大，胎儿缺氧越严重。降幅度越大，胎儿缺氧越严重。给给氧氧，纠纠正正不不协协调调宫宫缩缩，尽尽快快终终止止妊妊娠娠，结结束束分分娩。娩。v变异减速(variable deceleration，VD)特点是胎心加速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大,持续时间长短不一，但恢复迅速。1.轻度：减速持续时间80bpm，不管减速持续时间多久2.中度：减速波谷60秒3.重度：减速波谷60秒原因及机理：变异减速主要是由于第二产程脐带受压或胎头受压引起的迷走神经兴奋所致。脐带受压导致胎儿低氧,氧分压下降,低氧刺激了化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,血压升高,导致压力感受器受刺激及迷走神经兴奋,胎心率下降。处理：第二产程出现，给氧，改变体位，严密观察，第二产程出现，给氧，改变体位，严密观察，做好助产准备，若合并基线变异消失或减弱、心做好助产准备，若合并基线变异消失或减弱、心动过速时应立即助产。动过速时应立即助产。第一产程出现，吸氧，改变体位，阴道检查排第一产程出现，吸氧，改变体位，阴道检查排除脐带脱垂，处理无效，剖宫产终止妊娠。除脐带脱垂，处理无效，剖宫产终止妊娠。1.无负荷试验（NST）2.宫缩负荷试验 催产素激惹试验（催产素激惹试验（OCTOCT）临产后宫缩应激试验（临产后宫缩应激试验（CSTCST）1.1.试验前试验前1212小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需安静测定时环境需安静2.2.取半卧位或略向左侧斜取半卧位或略向左侧斜15153030度以防仰卧位低血压度以防仰卧位低血压3.3.胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底最隆突处，走纸速度最隆突处，走纸速度3cm/min3cm/min。4.4.因胎儿醒睡周期为因胎儿醒睡周期为20204040分钟，分钟，NSTNST常规监护时间常规监护时间为为2020分钟，分钟，2020分钟为反应型，可结束，无反应，需分钟为反应型，可结束，无反应，需推动胎儿，改变体位，音响刺激，进食糖水等方法推动胎儿，改变体位，音响刺激，进食糖水等方法后继续测定后继续测定2020分钟，若达到标准，可结束试验。分钟，若达到标准，可结束试验。5.5.胎心基线胎心基线160160次次/分达分达1010分钟，需测定孕妇体温及分钟，需测定孕妇体温及脉搏。脉搏。胎心基线率胎心基线率110110160bpm160bpm胎心基线变异振幅胎心基线变异振幅6 625bpm25bpm每每2020分钟内有分钟内有2 2次伴胎心率加速的胎动次伴胎心率加速的胎动加速幅度加速幅度15bpm15bpm，加速持续时间，加速持续时间1515秒秒胎心基线率胎心基线率110160bpm胎心基线变异减弱或消失胎心基线变异减弱或消失监测监测2040分钟内无胎动或胎动时无胎心率加速分钟内无胎动或胎动时无胎心率加速反应反应经刺激后，胎心基线率无明显加速经刺激后，胎心基线率无明显加速胎心基线水平异常（胎心基线水平异常（160bpm)基线变异振幅基线变异振幅6bpm每每20分钟内仅分钟内仅1次伴胎心加速的胎动次伴胎心加速的胎动胎心加速幅度胎心加速幅度15bpm，持续时间，持续时间99的胎儿在试验后的胎儿在试验后1周是安全的。周是安全的。2.无反应型：约有无反应型：约有20的胎儿预后差，包括围产期死亡、低的胎儿预后差，包括围产期死亡、低Apgar评分、产时胎儿窘迫，处理首先刺激胎儿后复查，此评分、产时胎儿窘迫，处理首先刺激胎儿后复查，此外根据胎龄行外根据胎龄行OCT试验，试验，OCT阴性阴性24小时后复查小时后复查NST，OCT阳性考虑终止妊娠。阳性考虑终止妊娠。3.可疑型：需根据具体情况决定可疑型：需根据具体情况决定13天后复查天后复查NST或直接行或直接行OCT试验试验1.判断标准：监护时间内，出现胎心率减速，减速幅度判断标准：监护时间内，出现胎心率减速，减速幅度15bpm，持续时间，持续时间15秒秒2.原因：绝大多数为脐带位置异常，个别为脐带一过性受压原因：绝大多数为脐带位置异常，个别为脐带一过性受压所引起的。多发生于羊水过少、过期妊娠、胎儿生长受限的所引起的。多发生于羊水过少、过期妊娠、胎儿生长受限的高危孕妇。高危孕妇。3.发生机理：胎儿脐带受压，血流受阻，胎儿血压升高，作发生机理：胎儿脐带受压，血流受阻，胎儿血压升高，作用于颈动脉压力感受器，反射性引起胎心率减慢。用于颈动脉压力感受器，反射性引起胎心率减慢。4.意义及处理：意义及处理：改变体位，继续观察，但胎动后出现胎心率改变体位，继续观察，但胎动后出现胎心率减速提示胎儿预后不良，临产后减速提示胎儿预后不良，临产后50将发生胎儿宫内窘迫。将发生胎儿宫内窘迫。1.临产后宫缩应激试验（临产后宫缩应激试验（CST）2.催产素激惹试验（催产素激惹试验（OCT）1.所有高危妊娠病人临产后均需监护所有高危妊娠病人临产后均需监护2.产程中出现异常情况（羊水污染、胎心异产程中出现异常情况（羊水污染、胎心异常、产程异常）常、产程异常）3.NST无反应型或可疑无反应型或可疑1.前置胎盘或产前出血原因不明者前置胎盘或产前出血原因不明者2.胎膜早破，不希望近期分娩者胎膜早破，不希望近期分娩者3.先兆早产或有早产史先兆早产或有早产史4.宫颈机能不全者宫颈机能不全者5多胎妊娠或羊水过多多胎妊娠或羊水过多6.疤痕子宫疤痕子宫7.胎儿宫内已有缺氧者胎儿宫内已有缺氧者1.早产早产2.胎膜早破胎膜早破3.强直性宫缩或不协调宫缩强直性宫缩或不协调宫缩4.胎儿窘迫胎儿窘迫 试验前试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需安静测定时环境需安静试验前测血压，试验中每试验前测血压，试验中每10分钟测一次分钟测一次取半卧位或略向左侧斜取半卧位或略向左侧斜1530度以防仰卧位低血度以防仰卧位低血压压胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底最隆突处，走纸速度最隆突处，走纸速度3cm/min。诱发宫缩前连续测定基线胎心率及子宫收缩诱发宫缩前连续测定基线胎心率及子宫收缩1020分钟作分钟作为对照，如宫缩已达到规定要求则无需再刺激子宫。为对照，如宫缩已达到规定要求则无需再刺激子宫。静滴缩宫素方法同引产，诱发宫缩成功标志为每静滴缩宫素方法同引产，诱发宫缩成功标志为每10分钟内分钟内出现出现3次宫缩，每次持续次宫缩，每次持续3060秒，诱发满意宫缩后需连续秒，诱发满意宫缩后需连续监测监测30分钟。分钟。停止刺激后应监护至宫缩消失及胎心恢复至刺激前水平。停止刺激后应监护至宫缩消失及胎心恢复至刺激前水平。试验过程中出现宫缩过强、延长减速时应停止刺激，病人试验过程中出现宫缩过强、延长减速时应停止刺激，病人左侧卧位并吸氧。左侧卧位并吸氧。1.1.阴性：两个阴性：两个1010分钟观察阶段内各有分钟观察阶段内各有3 3次宫缩持续次宫缩持续4040秒，无晚期减速出秒，无晚期减速出现。（有无加速不是必要条件）现。（有无加速不是必要条件）2.2.阳性：每阳性：每1010分钟内分钟内3 3次宫缩均伴有晚期减速或整个测定期中次宫缩均伴有晚期减速或整个测定期中5050的宫缩的宫缩伴有晚期减速。伴有晚期减速。3.3.可疑：出现变异减速，或偶发晚期减速，或胎心基线水平异常，需在可疑：出现变异减速，或偶发晚期减速，或胎心基线水平异常，需在2424小时内重复试验。小时内重复试验。4.不满意：不满意：45分钟内最大剂量缩宫素静滴仍未诱发满意宫缩，分钟内最大剂量缩宫素静滴仍未诱发满意宫缩，或因胎动过频、母体肥胖致胎心率记录不清、无法评定者，或因胎动过频、母体肥胖致胎心率记录不清、无法评定者，应在应在24小时内重做试验。小时内重做试验。5.过度刺激：宫缩过强过频，每过度刺激：宫缩过强过频，每2分钟内出现分钟内出现1次宫缩或持续次宫缩或持续90秒，此时出现晚期减速不反映子宫胎盘真正的储备功能。秒，此时出现晚期减速不反映子宫胎盘真正的储备功能。应停止刺激，左侧卧位，吸氧，需连续监护至胎心完全恢复。应停止刺激，左侧卧位，吸氧，需连续监护至胎心完全恢复。阴性提示子宫胎盘储备功能良好，阳性提示子阴性提示子宫胎盘储备功能良好，阳性提示子宫胎盘功能减退，约宫胎盘功能减退，约50的胎儿出现围产期死亡、的胎儿出现围产期死亡、出生后出生后5分钟时低分钟时低Apgar评分或产时出现晚期减速。评分或产时出现晚期减速。总总 结结谢谢 谢谢 ！