肺泡蛋白沉积症的影像表现.ppt

肺泡蛋白沉积症的影像表现肺泡蛋白沉积症的影像表现病例1，患者，男，患者，男，5353岁，因进行性呼吸困难三月岁，因进行性呼吸困难三月就诊，无发热，地方医院曾以肺部感染治疗，效果就诊，无发热，地方医院曾以肺部感染治疗，效果欠佳欠佳病例2：男，男，44岁，反复咳嗽、气促岁，反复咳嗽、气促 10个月，进行个月，进行性加重性加重3月月病例3：患者，男，患者，男，3939岁，体检胸透发现双肺部阴岁，体检胸透发现双肺部阴影，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无胸部不适，无影，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无胸部不适，无发热盗汗发热盗汗肺泡蛋白沉积症概述是一种原因不明的少见肺部是一种原因不明的少见肺部弥漫性疾病，以肺泡及终末弥漫性疾病，以肺泡及终末细支气管内大量的表面活性细支气管内大量的表面活性蛋白及脂质沉积为特征蛋白及脂质沉积为特征19581958年年RosenRosen首先报道首先报道19641964年国内首次对本病进行年国内首次对本病进行综述综述好发于好发于30-5030-50岁成人，男：岁成人，男：女女4 4：3 3，2.2:12.2:1偶见于儿偶见于儿童及老年人童及老年人肺泡蛋白沉积症临床表现1.1.患者早期无症状，多在体检或感冒后，经患者早期无症状，多在体检或感冒后，经X X线胸片检查偶线胸片检查偶然发现，易误诊为肺炎，经抗炎治疗后，肺部阴影无变化然发现，易误诊为肺炎，经抗炎治疗后，肺部阴影无变化2.2.中晚期：常见症状为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、低中晚期：常见症状为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、低热、乏力、胸痛，咳血者少见，偶有部分可咳出小块胶冻热、乏力、胸痛，咳血者少见，偶有部分可咳出小块胶冻样物质样物质3.3.晚期：患者明显消瘦，部分可出现杵状指；预后较差，晚期：患者明显消瘦，部分可出现杵状指；预后较差，约约1/31/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡；少部分有自愈倾向少部分有自愈倾向肺泡蛋白沉积症肺功能检查一般表现为轻至中度的限制性通气障碍，并伴明显弥散功能下降肺泡蛋白沉积症发病机制特发性（特发性（90%90%）抗粒细胞抗粒细胞-巨噬细胞击落刺激因子（巨噬细胞击落刺激因子（GM-CSF)GM-CSF)在特发性在特发性PAPPAP的的发生发展中起重要作用，由于人体抗发生发展中起重要作用，由于人体抗GM-CSFGM-CSF中和抗体的存在，中和抗体的存在，导致单核导致单核-巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞噬能力下巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞噬能力下降，并最终引发肺泡内表现活性剂物质沉积降，并最终引发肺泡内表现活性剂物质沉积-自身免疫性自身免疫性疾病疾病肺泡蛋白沉积症发病机制继发性（继发性（5%-10%5%-10%）A:A:继发于恶性肿瘤及其他导致免疫力功能低下的疾病，常继发于恶性肿瘤及其他导致免疫力功能低下的疾病，常见于血液系统恶性肿瘤、肺癌等见于血液系统恶性肿瘤、肺癌等 B:B:肺部感染，部分肺部感染，部分PAPPAP患者可能与结核分枝杆菌或卢卡氏患者可能与结核分枝杆菌或卢卡氏菌感染有关菌感染有关 C:C:吸入某些无机矿物质或化学物质吸入某些无机矿物质或化学物质 继发性肺泡蛋白沉积症，硅尘肺病史继发性肺泡蛋白沉积症，硅尘肺病史10年，双肺年，双肺弥漫性粟粒状结节伴磨玻璃样改变弥漫性粟粒状结节伴磨玻璃样改变双肺多发弥漫斑片，部分实变，双下肺蜂窝透光区双肺多发弥漫斑片，部分实变，双下肺蜂窝透光区为感染，痰检证实合并金葡菌感染为感染，痰检证实合并金葡菌感染肺泡蛋白沉积症发病机制先天性（先天性（2%2%）主要见于新生儿主要见于新生儿PAPPAP患者，多数病例属于常染色体隐性遗传，患者，多数病例属于常染色体隐性遗传，主要与肺泡表面活性蛋白基因突变有关主要与肺泡表面活性蛋白基因突变有关肺泡蛋白沉积症病理特征肺泡腔内充满嗜酸性、不可溶性、肺泡腔内充满嗜酸性、不可溶性、均匀一致、无结构富磷蛋白物质，均匀一致、无结构富磷蛋白物质，同时见肺泡间质内有淋巴细胞浸同时见肺泡间质内有淋巴细胞浸润，小叶间隔因淋巴细胞和巨噬润，小叶间隔因淋巴细胞和巨噬细胞浸润而水肿、增厚；大体标细胞浸润而水肿、增厚；大体标本肺的体积多正常，但重量可增本肺的体积多正常，但重量可增加加3434倍，切面见坚硬、灰白色的倍，切面见坚硬、灰白色的结节。有时肺切面有黄白色的渗结节。有时肺切面有黄白色的渗出。出。肺泡蛋白沉积症X线表现多见于双中下肺野及肺门区多见于双中下肺野及肺门区双侧肺门向外放散的弥漫细双侧肺门向外放散的弥漫细小的羽毛状或结节状，呈小的羽毛状或结节状，呈“蝶翼状蝶翼状”改变改变偶可看到局灶性浸润，网结偶可看到局灶性浸润，网结节状及不对称的肺部浸润改节状及不对称的肺部浸润改变变肺泡蛋白沉积症CT表现双肺斑片状影以肺门为中心呈蝶翼状对称分布；双肺斑片状影以肺门为中心呈蝶翼状对称分布；病变可随机分布于肺野中央区、周围区或全肺野，病灶与正常组织分界病变可随机分布于肺野中央区、周围区或全肺野，病灶与正常组织分界清楚，呈典型的清楚，呈典型的“地图样地图样”分布；分布；有支气管充气征，但表现为充气管腔细小且数量和分支稀少；有支气管充气征，但表现为充气管腔细小且数量和分支稀少；“碎石路碎石路”征，由弥漫性磨玻璃影及内部的网格状小叶间隔增厚组成征，由弥漫性磨玻璃影及内部的网格状小叶间隔增厚组成（铺路石样表现）。（铺路石样表现）。HRCTHRCT可显示小叶间隔增厚及肺小叶内密度增高影等可显示小叶间隔增厚及肺小叶内密度增高影等微细改变，同时易发现肺大泡、肺气肿及肺不张等改变；微细改变，同时易发现肺大泡、肺气肿及肺不张等改变；胸膜下病变轻胸膜下病变轻检查随访病变形态学特征在短期内不发生改变；检查随访病变形态学特征在短期内不发生改变；无空洞形成、蜂窝状改变、淋巴结肿大、胸腔积液和明显实变等无空洞形成、蜂窝状改变、淋巴结肿大、胸腔积液和明显实变等 肺泡蛋白沉积症CT表现双肺弥漫分布的斑片影、双肺弥漫分布的斑片影、磨玻璃影，病变分布广磨玻璃影，病变分布广泛，实变区小叶内和小泛，实变区小叶内和小叶间间隔增厚，叶间间隔增厚，围成多围成多边形的边形的“碎石路碎石路”样改样改变；变；双肺多发斑片状状磨玻璃改变，呈“地图样”改变HRCT示磨玻璃改变内小叶间隔增厚，呈多边形，“铺路石样”改变，左肺上叶大片实变影，可见“支气管气象”肺泡蛋白沉积症CT表现肺泡蛋白沉积症CT表现病灶内可见支气管充病灶内可见支气管充气征，以双肺门为主气征，以双肺门为主呈蝶翼状外观实变区呈蝶翼状外观实变区与正常肺组织分界清与正常肺组织分界清晰，周围正常晰，周围正常 肺组肺组织将病灶衬托呈织将病灶衬托呈“地地图样图样”改变改变HRCTHRCT示磨玻璃影中可见小结节影示磨玻璃影中可见小结节影肺泡融合成小片状，其肺泡融合成小片状，其 中可见空气支气管征中可见空气支气管征肺泡蛋白沉积症MRI表现双肺可见弥漫的短双肺可见弥漫的短T1T1长长T2T2信号，抑脂后仍为高信信号，抑脂后仍为高信号，非肺段分布，病变组织与正常组织分界清晰号，非肺段分布，病变组织与正常组织分界清晰边界清晰边界清晰肺泡蛋白沉积症影像表现特别指出：特别指出：PAPPAP的影像学改变的程度与临床症状、体的影像学改变的程度与临床症状、体征的严重程度不成比例，表现为影像改变重，临床征的严重程度不成比例，表现为影像改变重，临床症状轻症状轻病变晚期：病变晚期：HRCTHRCT表现为肺间质纤维化和实变影表现为肺间质纤维化和实变影肺泡蛋白沉积症鉴别诊断弥漫性支气管肺泡癌弥漫性支气管肺泡癌病程上病程上PAPPAP的病程长，的病程长，BACBAC进展迅速进展迅速PAPPAP无纵隔淋巴结肿大，无纵隔淋巴结肿大，BACBAC常合并纵隔淋巴结肿大常合并纵隔淋巴结肿大CTCT上：上：PAPPAP表现为密度较低的小片状阴影，表现为密度较低的小片状阴影，BACBAC表现表现为密度较高的大小不等粟粒结节或弥漫性肺实变，为密度较高的大小不等粟粒结节或弥漫性肺实变，病变周缘模糊病变周缘模糊临床症状主要为咳嗽，咳白色泡沫样痰（临床症状主要为咳嗽，咳白色泡沫样痰（10%-11%10%-11%）左肺广泛实变，磨玻璃密度及多发腺泡结节，斜裂膨隆双肺多发实变、磨玻璃及腺泡结节，可见实变区内狭窄支气管及胸膜凹陷征肺泡蛋白沉积症鉴别诊断特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化（IPF)肺泡壁损伤的炎性反应，以间质纤维化为特征，肺泡腔是空肺泡壁损伤的炎性反应，以间质纤维化为特征，肺泡腔是空的的病变主要分布在双肺下部的外围区，有从胸膜下向肺门逐渐病变主要分布在双肺下部的外围区，有从胸膜下向肺门逐渐减轻的特点减轻的特点病灶边界与正常肺组织边界不清病灶边界与正常肺组织边界不清多有胸膜下小叶间隔增厚，可见胸膜下小结节影多有胸膜下小叶间隔增厚，可见胸膜下小结节影特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化肺泡蛋白沉积症鉴别诊断卡氏肺囊虫性肺炎（卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）病变进展迅速，很快累及全肺病变进展迅速，很快累及全肺多见细小薄壁空洞形成多见细小薄壁空洞形成多发生在血液病晚期或极度衰竭期多发生在血液病晚期或极度衰竭期机遇性感染疾病机遇性感染疾病卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎肺泡蛋白沉积症鉴别诊断特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症多见于儿童，临床表现有反复咯血、气促、贫血多见于儿童，临床表现有反复咯血、气促、贫血影像变化快，影像变化快，2-32-3天可以明显吸收天可以明显吸收患者的痰或胃液内可见铁血黄素细胞患者的痰或胃液内可见铁血黄素细胞普鲁士蓝反应阳性普鲁士蓝反应阳性急性肺出血期慢性肺出血静止期慢性期急性发作肺泡蛋白沉积症鉴别诊断肺水肿边缘模糊的斑片状影，肺门周围“蝶翼”征多有明显的心影增大临床症状明显肺泡蛋白沉积症鉴别诊断结节病多有肺门淋巴结及纵膈淋巴结增大肺内改变以微小结节为主多见于20-40岁女性肺泡蛋白沉积症鉴别诊断弥漫性肺炎明确的发热病史明确的发热病史短期抗炎治疗变化快短期抗炎治疗变化快多单侧发病，以肺叶或肺段分布多单侧发病，以肺叶或肺段分布肺泡蛋白沉积症定性诊断确诊主要依靠纤维支气管镜肺活检及肺泡灌确诊主要依靠纤维支气管镜肺活检及肺泡灌洗液过碘酸雪夫（洗液过碘酸雪夫（PAS）染色）染色肺泡蛋白沉积症治疗及预后对症支持治疗对症支持治疗 全肺灌洗是公认的特发性全肺灌洗是公认的特发性PAPPAP的标准治疗方法，它是的标准治疗方法，它是用物理的手段清除肺泡内表面活性样物质，安全、用物理的手段清除肺泡内表面活性样物质，安全、有效，能够迅速改善有效，能够迅速改善PAPPAP患者的肺通气及肺换气功能，患者的肺通气及肺换气功能，临床症状及影像学表现临床症状及影像学表现肺泡蛋白沉积症，全肺灌洗治疗后，肺内病肺泡蛋白沉积症，全肺灌洗治疗后，肺内病变明显吸收变明显吸收同一患者同一患者,经两次全肺灌洗后可见病变密度明经两次全肺灌洗后可见病变密度明显吸收显吸收,减淡减淡肺泡蛋白沉积症治疗及预后 但是全肺灌洗是有创操作，需全麻处理，需多次反但是全肺灌洗是有创操作，需全麻处理，需多次反复进行复进行特异性治疗特异性治疗 近年来针对近年来针对PAPPAP的发病机制中抗的发病机制中抗GM-CSFGM-CSF抗体的作用而抗体的作用而开发的开发的GM-CSFGM-CSF替代治疗已经逐渐用于临床，是一种替代治疗已经逐渐用于临床，是一种特异性治疗方法，治疗反应率约为特异性治疗方法，治疗反应率约为50%50%，但是其尚处，但是其尚处于临床研究阶段，费用昂贵；于临床研究阶段，费用昂贵；肺泡蛋白沉积症治疗及预后继发性继发性PAPPAP治疗主要是针对原发病的治疗或者脱离致治疗主要是针对原发病的治疗或者脱离致病环境，部分患者可能需要行全肺灌洗治疗病环境，部分患者可能需要行全肺灌洗治疗先天性先天性PAPPAP目前唯一有效的治疗方法是肺移植，针对目前唯一有效的治疗方法是肺移植，针对其发病机制基因治疗尚待研究其发病机制基因治疗尚待研究肺泡蛋白沉积症治疗及预后特发性及继发性特发性及继发性PAPPAP的整体预后较好，文献报道成人的整体预后较好，文献报道成人约约20%-35%20%-35%因呼吸衰竭或合并感染死亡，因呼吸衰竭或合并感染死亡，60%-70%60%-70%痊痊愈或明显改善愈或明显改善先天性先天性PAPPAP预后差，儿童死亡率约预后差，儿童死亡率约100%100%患者，男，患者，男，50岁，劳累性呼吸困难岁，劳累性呼吸困难5个月，伴轻度干个月，伴轻度干咳，无发热及咯血咳，无发热及咯血双肺弥漫分布肺磨玻璃斑片，呈地图样改变支气管肺泡灌洗PAS染色阳性，细胞成分明显减小，可见散在细胞碎片肺活检：肺泡腔内充满均匀一致的PAS染色阳性物质全肺灌洗液复查:双肺阴影明显减淡、减少肺泡蛋白沉积症概述PAP是一种少见的肺部疾病，但是随着研究是一种少见的肺部疾病，但是随着研究的深入及诊断水平的提高，此病的发病率呈的深入及诊断水平的提高，此病的发病率呈上升趋势，影像学检查，特别是上升趋势，影像学检查，特别是HRCT的表的表现有一定的特异性，并在一定程度上反映了现有一定的特异性，并在一定程度上反映了PAP的组织病理学特征和疾病的严重程度，的组织病理学特征和疾病的严重程度，在在PAP的诊断、疗效及预后评估方面发挥重的诊断、疗效及预后评估方面发挥重要作用要作用