血流动力学监控icu.ppt

血流动力学监控血流动力学监控icu2024/5/24 周五内内 容容 学术的意义学术的意义1 监测的指标监测的指标2 指标的调控指标的调控3 监测的进展监测的进展42024/5/24 周五思思 考考 如果你测得一老年如果你测得一老年ARDSARDS患者（心脏病）患者（心脏病）BPBP 60/40mmHg HRHR 140次/分 你会考虑什么你会考虑什么?心功能不全心功能不全 肺泡间质水肿肺泡间质水肿2024/5/24 周五血流动力学的意义血流动力学的意义常规方法：常规方法：限水、强心、限水、强心、升压升压少数情况下：随着少数情况下：随着血压的逐渐降低，血压的逐渐降低，升压药的增大，病升压药的增大，病人却走上了不归路人却走上了不归路缺陷缺陷？矛盾矛盾2024/5/24 周五血流动力学监测血流动力学监测-ICU-ICU永远的主题永远的主题我们还缺乏快速、准确、连续的检测手段我们还缺乏快速、准确、连续的检测手段血容量不足时仍强调限水升压强心，结果血容量不足时仍强调限水升压强心，结果 BPBP越来越低，升压药越来越大，心肌负担加重越来越低，升压药越来越大，心肌负担加重有效循环血容量有效循环血容量最终导致全心衰竭而死亡最终导致全心衰竭而死亡2024/5/24 周五有效循环血容量有效循环血容量 有效循环血容量是指在维持血压正常的前提下，有效循环血容量是指在维持血压正常的前提下，为维持全身各脏器组织有效灌注所需要的血容为维持全身各脏器、组织有效灌注所需要的血容量量2024/5/24 周五有效循环血容量不足的原因有效循环血容量不足的原因失血性全血容量减少失血性全血容量减少隐性失水性全血容量减少隐性失水性全血容量减少分布性或相对性有效血容量不足分布性或相对性有效血容量不足最常见原因最常见原因严重感染性休克病人，严重感染性休克病人，由于毛细血管通透性由于毛细血管通透性改变，导致血浆内水改变，导致血浆内水份大量渗入组织间隙份大量渗入组织间隙多见于麻醉状态、多见于麻醉状态、神经性休克及严神经性休克及严重感染性休克，重感染性休克，由于阻力血管和由于阻力血管和容量血管过度扩容量血管过度扩张，导致血液重张，导致血液重新分布，使血压新分布，使血压显著低于正常生显著低于正常生理水平及某些重理水平及某些重要脏器的有效灌要脏器的有效灌注压水平注压水平2024/5/24 周五8什么是血流动力学监测？什么是血流动力学监测？定义：依据物理学的定律，定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运念，对循环系统中血液运动的规律进行定量的、动动的规律进行定量的、动态的、连续地测量和分析。态的、连续地测量和分析。意义：意义：(变化！变化！)了解病情了解病情发展、指导临床治疗。发展、指导临床治疗。2024/5/24 周五9血流动力学血流动力学 血血容量容量周周围血管阻力血管阻力流阻流阻心心脏COCO血液粘度血液粘度流阻流阻血管血管弹性性循环系统中血液运动的规律循环系统中血液运动的规律2024/5/24 周五监测指标监测指标一般监测一般监测精神状态精神状态 皮肤温度色泽皮肤温度色泽 血压血压 脉率脉率 尿量尿量 无创监测无创监测BPBPHRHRSPO2SPO2ECGECG胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH2024/5/24 周五11l动脉脉压监测 l中心静脉中心静脉压监测l肺肺动脉脉压和肺和肺动脉楔脉楔压监测l心排出量心排出量监测血流血流动力学的力学的临床床监测l外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力监测2024/5/24 周五血压（血压（blood pressureblood pressure，BPBP）收收缩压缩压代表心代表心脏脏收收缩缩功能，舒功能，舒张压张压代表周代表周围围血管的阻血管的阻力，而脉力，而脉压则标压则标志着周志着周围组织围组织灌注状灌注状态态 MAP=DBpMAP=DBp1/3(SBp1/3(SBpDBp)DBp)COSVRCOSVR70-105mmHg70-105mmHg2024/5/24 周五有有创创性血性血压测压测量法量法经动经动脉穿刺置管后，通脉穿刺置管后，通过电过电子子换换能器直接能器直接测测定血定血压压，能反映每一个心，能反映每一个心动动周期的血周期的血压变压变化化 途径：途径：桡动桡动脉脉：易于穿刺和管理首：易于穿刺和管理，首选选。其余可。其余可选选其它其它动动脉脉如：尺如：尺动动脉、肱脉、肱动动脉、足背脉、足背动动脉、股脉、股动动脉等脉等 2024/5/24 周五14动动脉脉导导管管的的置置入入为何首选左手穿刺为何首选左手穿刺？桡桡动动脉脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉2024/5/24 周五15动动脉脉导导管管的的置置入入优势手多在右手。优势手多在右手。右臂及近心端部位右臂及近心端部位(如肱动脉，腋动脉如肱动脉，腋动脉)留置导管造成逆行栓留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危塞中枢神经系统的危险性最大。这是由于险性最大。这是由于右侧的空气栓子或血右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。动脉的起始部位。首选左手穿刺首选左手穿刺 的原因的原因桡桡动动脉脉尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉 2024/5/24 周五2024/5/24 周五阴性：阴性：5s5s内内手掌由苍白变红手掌由苍白变红可疑：可疑：7s7s15s15s阳性：阳性：15s15s2024/5/24 周五18动脉压动脉压血容量血容量血管血管弹性性心排量心排量周围血管阻力周围血管阻力血液粘度血液粘度 影响影响动脉脉压主要因素主要因素动脉脉压2024/5/24 周五动脉压波形动脉压波形2024/5/24 周五 平滑、匀称、降至切迹平滑、匀称、降至切迹正常波形正常波形矮小、低平波形矮小、低平波形高大、跳跃波形高大、跳跃波形双重波动波形双重波动波形升支迅速上升、波峰短暂升支迅速上升、波峰短暂 见于术后患者处于功能亢进状态见于术后患者处于功能亢进状态升支向上冲击缓慢、峰波拉长升支向上冲击缓慢、峰波拉长 见于术后低心排、心衰等见于术后低心排、心衰等 有两个收缩峰有两个收缩峰术后主动脉瓣关闭不全、主动脉术后主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全等瓣狭窄并关闭不全等 动脉波形观察动脉波形观察2024/5/24 周五 左心衰迹象左心衰迹象见于术后严重的梗阻性肺病变见于术后严重的梗阻性肺病变和心包压塞和心包压塞交替变化波形交替变化波形矛盾波形矛盾波形 1 1次正常心搏伴次正常心搏伴1 1次期前收缩次期前收缩二联波形、不规则波形二联波形、不规则波形 动脉波形观察2024/5/24 周五22有创动脉压监测有创动脉压监测有创动脉压监测适应证有创动脉压监测适应证l大手术大手术l波动大波动大l状态差状态差l控制降压控制降压l反复血气分析反复血气分析2024/5/24 周五动脉穿刺插管直接测压法禁忌症：禁忌症：（1 1）桡动脉侧枝循环阳性者）桡动脉侧枝循环阳性者（2 2）局部皮肤感染）局部皮肤感染（3 3）动脉近端梗阻）动脉近端梗阻（4 4）雷诺氏综合征、脉管炎）雷诺氏综合征、脉管炎（5 5）凝血功能障碍）凝血功能障碍2024/5/24 周五并发症并发症原因原因防治防治血栓血栓形成形成时间时间/粗细粗细/反复穿反复穿刺刺/部位部位/材料材料;与穿与穿刺方式无关刺方式无关熟练操作；熟练操作；排气固定冲洗良好；排气固定冲洗良好；发现缺血尽早拔管。发现缺血尽早拔管。栓塞栓塞栓塞栓塞导管尖端的血块、导管尖端的血块、误入气泡或颗粒误入气泡或颗粒减少血栓、肝素冲洗、排减少血栓、肝素冲洗、排尽空气、发现血凝块或导尽空气、发现血凝块或导管不通禁止推注等管不通禁止推注等出血出血出血出血凝血功能障碍凝血功能障碍动脉硬化、动脉硬化、提高技巧、固定妥切、加提高技巧、固定妥切、加压包扎；压包扎；严重凝血功能障碍患者禁严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；止穿刺；感染感染感染感染留管时间、无菌操留管时间、无菌操作、护理、穿刺部作、护理、穿刺部位等位等无菌操作、无菌护理、发无菌操作、无菌护理、发现情况立即拔管并行导管现情况立即拔管并行导管培养培养有创动脉压监测并发症有创动脉压监测并发症2024/5/24 周五25血流动力学的临床监测血流动力学的临床监测l动脉脉压监测 l中心静脉中心静脉压监测l肺肺动脉脉压和肺和肺动脉楔脉楔压监测l心排出量心排出量监测l外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力监测2024/5/24 周五26血容量血容量血管血管弹性性心排量心排量周周围血管阻力血管阻力血液粘度血液粘度影响影响动脉脉压主要因素主要因素动脉脉压静脉静脉压2024/5/24 周五中心静脉中心静脉压测压测定（定（central venous pressure,CVPcentral venous pressure,CVP）是指腔静脉与右房交界是指腔静脉与右房交界处处的的压压力，是反映右心力，是反映右心前前负负荷的指荷的指标标。正常。正常值为值为：5 5 12cmH12cmH2 2O O。由四部分。由四部分组组成：成：右室充盈右室充盈压压；静脉内壁静脉内壁压压或静脉内血容量；或静脉内血容量；静脉静脉外壁外壁压压或静脉收或静脉收缩压缩压；静脉毛静脉毛细细血管血管压压。-CVP-CVP与血容量、静脉与血容量、静脉张张力、右心功能等有关。力、右心功能等有关。途径：右途径：右颈颈内静脉，首内静脉，首选选。此外，左。此外，左颈颈内静脉、内静脉、锁锁骨骨下静脉、下静脉、颈颈外静脉及股静脉等也可外静脉及股静脉等也可选选用。用。2024/5/24 周五使用超声定位颈内静脉插管使用超声定位颈内静脉插管2024/5/24 周五经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房，或经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房，或经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也可经此通道抽取静脉或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如可经此通道抽取静脉或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如静脉高价营养液、高浓度氯化钾等。静脉高价营养液、高浓度氯化钾等。正常值：正常值：5-12cmH2O5-12cmH2O标尺零点对准腋标尺零点对准腋中线第中线第4 4肋间肋间不同患者保持不不同患者保持不同同CVPCVP水平水平中心静脉压的监测与校零中心静脉压的监测与校零2024/5/24 周五CVPCVP压力波形组成压力波形组成:a,c,x,v,y:a,c,x,v,y2024/5/24 周五中心静脉压变化意义中心静脉压变化意义CVPCVP压力波形变化压力波形变化 窦性心动过速窦性心动过速a.ca.c波融合波融合 心房纤颤心房纤颤v v波消失波消失 右心房排空受阻右心房排空受阻a a波波 三尖瓣返流三尖瓣返流v v波波 右心室顺应性下降右心室顺应性下降a.va.v波波 急性心包填塞急性心包填塞x x波陡峭，波陡峭，y y波平坦波平坦2024/5/24 周五32中心静脉压监测中心静脉压监测（CVP central venous pressureCVP central venous pressure）中心静脉压中心静脉压动脉压动脉压高高低低正常正常中心静脉压监测的意义中心静脉压监测的意义 低低正常正常低低低低正常正常高高低低2024/5/24 周五容量负荷试验容量负荷试验目的：目的：CVPCVP较高，但仍有心排出量不足临床表现较高，但仍有心排出量不足临床表现的病人治疗参考。的病人治疗参考。临床：如果在临床：如果在20min20min内快速输入内快速输入500ml500ml液体，液体，CVPCVP升高不明显，甚至有所下降；同时血压有所上升高不明显，甚至有所下降；同时血压有所上升、心率下降，即表明病人有绝对或相对的容升、心率下降，即表明病人有绝对或相对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力；量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力；反之，输液必须慎重。反之，输液必须慎重。CVPCVP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值。仅仅是某一孤立的数值。2024/5/24 周五影响影响CVPCVP测定值的因素测定值的因素 血容量虽然是构成CVP的重要因素，但不是唯一因素。除容量外，心血管顺应性、胸腔压力、心肌收缩力等对CVP均有影响。这些因素在病理状态下可能会变得非常突出，足以影响对容量的正确判断。在这种情况下，用CVP判断容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接评价右心接受容量负荷的潜力受容量负荷的潜力。2024/5/24 周五 中心静脉压临床意义中心静脉压临床意义(总结总结）CVPCVP主要反映右心室对回心血量的排出能力，主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响腔内压等因素影响MBPMBP和和CVPCVP差决定回心血量，压力差越大，回心差决定回心血量，压力差越大，回心血量越多血量越多CVPCVP并不能反映左心室功能。并不能反映左心室功能。正常值为正常值为 5-l25-l2mmHgmmHg中心静脉压与动脉压不同，不应过分强调正常中心静脉压与动脉压不同，不应过分强调正常值值2024/5/24 周五临床意义临床意义(总结总结)CVPCVP的连续动态变化的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。CVP和CO之间的关系可以描绘成心功能曲线心功能曲线，在一定限度内，CO随CVP升高而增加，超过一定限度，就会导致CO不变或下降。监测CVP的目的是保证适当的回心血量以维持满意的保证适当的回心血量以维持满意的COCO。心排血量不能常规测定，对左右心功能一致，常依据动脉压、脉压、尿量和临床症状，结合CVP变化，指导液体和药物治疗。2024/5/24 周五心功能和液体负荷的关系200ml COLLOID CHALLENGE200ml COLLOID CHALLENGEUnder filledUnder filled3mmHg3mmHg3mmHg每搏输出量每搏输出量CVP/PAWPCVP/PAWP血容量血容量血容量血容量2024/5/24 周五中心静脉置管中心静脉置管 适适应应症症严严重重创伤创伤、各种休克及急性循、各种休克及急性循环环功能衰功能衰竭等危重病人；竭等危重病人；各各类类大、中手大、中手术术，尤其是心血管、，尤其是心血管、脑脑和和腹部大手腹部大手术术；需需长长期期输输液或完全胃液或完全胃肠肠外外营营养治养治疗疗的病的病人；人；需大量、快速需大量、快速输输血、血、补补液的病人。液的病人。2024/5/24 周五中心静脉置管中心静脉置管禁忌症禁忌症局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。2024/5/24 周五并发症并发症原因原因防治防治心包填塞心包填塞导管过长、过硬导管过长、过硬选用适当硬度的导管选用适当硬度的导管气胸气胸气胸气胸穿刺操作损伤肺尖穿刺操作损伤肺尖胸片、闭式胸腔引流胸片、闭式胸腔引流空气栓塞空气栓塞进入空气进入空气头低位穿刺头低位穿刺血胸、水血胸、水胸胸 穿刺将静脉或动脉穿刺将静脉或动脉及胸膜；导管误入及胸膜；导管误入胸腔或纵隔胸腔或纵隔B B超、拔管、闭式胸腔引流超、拔管、闭式胸腔引流无菌操作欠妥、多无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织次穿刺、局部组织损伤、血肿损伤、血肿无菌操作局部消毒、更换无菌操作局部消毒、更换敷料、拔管敷料、拔管中心静脉穿刺并发症中心静脉穿刺并发症感感染染2024/5/24 周五中心静脉导管相关性感染发生的原因及护理干预1 1 病原学因素病原学因素 最常见的病原菌为革兰氏阳性菌如凝最常见的病原菌为革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属和链球菌属球菌、念珠菌属和链球菌属 。革兰氏阴。革兰氏阴性菌所占比例也逐渐升高，如肺炎克雷性菌所占比例也逐渐升高，如肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。而近年来广普抗生素的大量使用，真菌而近年来广普抗生素的大量使用，真菌在在CVCCVCRIRI中所占比例也越来越大，以白中所占比例也越来越大，以白色念珠菌为主。色念珠菌为主。2 2 置管部位因素置管部位因素 锁骨下静脉置管相对易固定不易被污锁骨下静脉置管相对易固定不易被污染，应首选右侧，这样刺破胸膜的可能染，应首选右侧，这样刺破胸膜的可能性相对小且不会损伤胸导管。性相对小且不会损伤胸导管。3 3导管材料因素导管材料因素 静脉导管材料也是影响其相关性感染静脉导管材料也是影响其相关性感染的一个重要因素。目前临床上使用较多的一个重要因素。目前临床上使用较多的还是硅胶管材质。对于导管腔数的选的还是硅胶管材质。对于导管腔数的选择，有究发现单腔导管感染率为择，有究发现单腔导管感染率为8 83 3 ，双腔导管感染率高达，双腔导管感染率高达37373 3。也有人。也有人建议使用消毒剂或抗生素导管，但价格建议使用消毒剂或抗生素导管，但价格昂贵，是普通导管的昂贵，是普通导管的2 23 3倍，对于倍，对于CVCCVC一一RIRI的预防效果尚未有实践依据证明。的预防效果尚未有实践依据证明。4 4 导管口皮肤消毒液因素导管口皮肤消毒液因素 目前常用的消毒液有聚维酮碘和氯目前常用的消毒液有聚维酮碘和氯已定。聚维酮碘由聚乙烯吡咯烷酮和已定。聚维酮碘由聚乙烯吡咯烷酮和碘组成，为一种广泛、高效的新型消碘组成，为一种广泛、高效的新型消毒剂，性能稳定，使用方便，具有杀毒剂，性能稳定，使用方便，具有杀菌的作用。氯已定主要破坏细胞完整菌的作用。氯已定主要破坏细胞完整性，研究表明氯已定能更好地预防性，研究表明氯已定能更好地预防CRBSICRBSI。采用。采用2 2氯乙定和氯乙定和7070乙醇混乙醇混合液消毒，比合液消毒，比1010聚维酮聚维酮CRBSICRBSI的感染的感染率更低，且待干时间比聚维酮碘相对率更低，且待干时间比聚维酮碘相对较短。较短。5 5 导管留置时间导管留置时间 CVCCVCRIRI与导管置人时间呈正相关，与导管置人时间呈正相关，导管留置时间越长，发生感染的风险导管留置时间越长，发生感染的风险就越高。美国疾病预防控制中心的医就越高。美国疾病预防控制中心的医疗感染控制实践咨询委员会明确指出，疗感染控制实践咨询委员会明确指出，导管留置导管留置3-43-4周感染发生率最高。因此周感染发生率最高。因此一定要掌握好需要拔管的指征。一定要掌握好需要拔管的指征。6 6 置管人员的操作技术因素置管人员的操作技术因素7 7 患者自身相关因素患者自身相关因素2024/5/24 周五1 1 严格执行无菌技术严格执行无菌技术 提供最大的无菌保障，对患者应采用提供最大的无菌保障，对患者应采用1 1整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位穿刺部位2 2 手卫生手卫生 临床上严格执行六步洗手法的同时使临床上严格执行六步洗手法的同时使用洗手消毒剂用洗手消毒剂(0(05 5葡萄糖酸氯已定葡萄糖酸氯已定)消毒消毒双手，可以使双手定植菌相对更少。双手，可以使双手定植菌相对更少。3 3 加强置管出口部位护理加强置管出口部位护理 穿刺点皮肤观察穿刺点皮肤观察 皮肤消毒及敷料更换置管部位皮肤消毒皮肤消毒及敷料更换置管部位皮肤消毒 临床上多选用临床上多选用1010聚维酮碘作为消毒聚维酮碘作为消毒剂，也有推荐使用剂，也有推荐使用2 2氯已定加氯已定加7070酒精酒精混合液消毒，皮肤消毒直径混合液消毒，皮肤消毒直径7 cm7 cm，一定，一定要等消毒剂自然风干，这样才能起到消要等消毒剂自然风干，这样才能起到消毒作用。美国毒作用。美国CDCCDC发布的静脉导管相关性发布的静脉导管相关性感染预防指南建议，中央静脉导管局部感染预防指南建议，中央静脉导管局部使用透明敷料应每使用透明敷料应每7 7天更换天更换1 1次，如使用次，如使用纱布加胶带则应每纱布加胶带则应每2 2天更换天更换1 1次，发生卷次，发生卷曲或污染应及时更换。曲或污染应及时更换。4 4 导管护理导管护理 BozzettiBozzetti研究表明，附加装置研究表明，附加装置(如三如三通、延长管等通、延长管等)可导致可导致0 04 4污染发生，污染发生，增加增加1 1个装置，污染的发生为个装置，污染的发生为O O7878，增加增加2 2个装置发生率可达个装置发生率可达1 15151。三。三通或延长管有血迹或污染应及时更换。通或延长管有血迹或污染应及时更换。5 5 封管液的选择封管液的选择研究结果表明，肝素钠、研究结果表明，肝素钠、0 09 9氯化钠氯化钠溶液两种封管液成功率无统计学差异溶液两种封管液成功率无统计学差异(PO(PO05)05)浓度为浓度为125 u125 umlml的肝素盐水是的肝素盐水是临床上最常用的封管液，肝素盐水能临床上最常用的封管液，肝素盐水能显著降低细菌群落聚集显著降低细菌群落聚集 O O9 9氯化钠溶液能维持细胞外液氯化钠溶液能维持细胞外液容量和渗透压，与体内水盐代谢及血容量和渗透压，与体内水盐代谢及血液循环密切相关。对血管无刺激性，液循环密切相关。对血管无刺激性，可降低静脉炎发生率，封管液的选择可降低静脉炎发生率，封管液的选择使用可根据使用可根据2024/5/24 周五43l动脉脉压监测 l中心静脉中心静脉压监测l肺肺动脉脉压和肺和肺动脉楔脉楔压监测l心排出量心排出量监测血流血流动力学的力学的临床床监测l外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力监测2024/5/24 周五44肺动脉压和肺动脉楔压监测肺动脉压和肺动脉楔压监测什什么么是是肺肺动动脉脉楔楔压压？肺动脉压和肺动脉楔压监测方法肺动脉压和肺动脉楔压监测方法2024/5/24 周五肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压 PAPPAP：由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pulmonary arterial pressure,PAP)pressure,PAP)。PAWPPAWP：当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺动脉楔压（为肺动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure,pulmonary arterialwedge pressure,PAWPPAWP）2024/5/24 周五测定方法当漂浮导管远端位于肺小动脉，导管远端气囊未充气时，导管远端测定的是肺动脉压肺动脉压导管远端气囊充气后，阻断了肺小动脉内前向血流，导管远端感传的是肺小动脉更远处肺毛细血管和静脉系统的压力，此时测得的肺小动脉远处的压力称为肺动脉楔压肺动脉楔压(pulmonary (pulmonary artery wedge pressureartery wedge pressure，PAWP)PAWP)，又名肺，又名肺毛细血管楔压毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge(pulmonary capillary wedge pressurepressure，PCWP)PCWP)2024/5/24 周五PAWPPAWP波形波形2024/5/24 周五Swan-Ganz导管监测的内容右心房压右心房压右室压右室压肺动脉舒张压肺动脉舒张压肺动脉收缩压肺动脉收缩压肺动脉楔压肺动脉楔压心排出量心排出量混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2）2024/5/24 周五混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO(SvO2 2)是指肺动脉血的血氧饱是指肺动脉血的血氧饱和度和度上腔静脉主要回流人体上部的血液；而下腔静脉则上腔静脉主要回流人体上部的血液；而下腔静脉则回流人体下部的血液。二者汇入右心房、经右心室回流人体下部的血液。二者汇入右心房、经右心室到达肺动脉时已充分混合到达肺动脉时已充分混合自全身各器官组织的静脉血混合之后即为混合静脉自全身各器官组织的静脉血混合之后即为混合静脉血。血。SvOSvO2 2是反映全身的氧供与氧耗平衡的综合指标，是反映全身的氧供与氧耗平衡的综合指标，可判断组织的灌注及氧合情况可判断组织的灌注及氧合情况2024/5/24 周五混合静脉血氧饱和度SvO2监测需置肺动脉导管，可从肺动脉直接抽取混合静脉血样测定，也可以通过带有光导纤维的特殊肺动脉导管（pulmonary artery oximetry catheter）连续监测。SvOSvO2 2正值为正值为:75%(65%:75%(65%85%)85%)SvO SvO2 265%65%为氧贮备适当为氧贮备适当 SvOSvO2 250%50%60%60%为氧贮备有限为氧贮备有限 SvOSvO2 235%35%50%50%为氧贮备不足为氧贮备不足2024/5/24 周五间接项目间接项目 每搏量（每搏量（SVSV）、）、每搏指数（每搏指数（SISI）、）、心脏指数（心脏指数（CICI）、周围血管阻力（）、周围血管阻力（SVRSVR）、）、肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）、心率收缩压乘积（）、心率收缩压乘积（RPPRPP）左室每搏功指数（左室每搏功指数（LVSWILVSWI）、）、右室每搏功指数（右室每搏功指数（RVSWIRVSWI）公式：公式：SVR=SVR=（MAP-CVPMAP-CVP）/CO*80 /CO*80 PVR=PVR=（PAMP-PCWPPAMP-PCWP）/CO*80/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/1002024/5/24 周五Swan-GanzSwan-Ganz导管并发症导管并发症导管打结导管打结气囊破裂气囊破裂瓣膜损伤瓣膜损伤血小板减少症血小板减少症心动过缓心动过缓血栓形成血栓形成导管移位导管移位2024/5/24 周五53l动脉脉压监测 l中心静脉中心静脉压监测l肺肺动脉脉压和肺和肺动脉楔脉楔压监测l心排出量心排出量监测血流血流动力学的力学的临床床监测l外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力监测2024/5/24 周五54心排出量的监测心排出量的监测什么是什么是COCO？COCO是指单位时是指单位时间的射血量间的射血量(cardiacoutput)2024/5/24 周五心排血量心排血量测定方法测定方法无创伤性无创伤性心阻抗血流图心阻抗血流图超声心动图超声心动图食管气管多普勒技术食管气管多普勒技术 经脉搏心输出量监测（经脉搏心输出量监测（PICOPICO）有创伤性有创伤性FickFick氏氧耗法氏氧耗法指示剂稀释法指示剂稀释法热稀释法热稀释法2024/5/24 周五PiCCOPiCCO回答下列问题回答下列问题现在的情况如何现在的情况如何?.?.心输出量心输出量!前负荷如何前负荷如何?.?.全心舒张末期容积全心舒张末期容积!容量会升高容量会升高COCO吗吗?.?.每搏量变异每搏量变异!后负荷如何后负荷如何系统血管阻力系统血管阻力!肺是否干燥肺是否干燥?.?.血管外肺水血管外肺水!DrugsVolume2024/5/24 周五动脉脉搏波形法连续心输出量监测动脉脉搏波形法连续心输出量监测(APCO)(APCO)APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量心排指数(C0CI)、每搏量每搏指数(svsvi)、外周血管阻力外周血管阻力指数(SVRSVRI)、每搏量变异度(SVV)等血流动力学指标2024/5/24 周五经外周动脉心输出量及血氧定量监测经外周动脉心输出量及血氧定量监测:Vigileo仪器PreSEP导管(中心静脉)ScVO2ScVO2心排量心排量心排量心排量FloTrac传感器(外周动脉)2024/5/24 周五CCO.直接从动脉监测线路中获得微创微创直接与已有的外周动脉导管连接直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用更加快速地设置并应用提供更多的方法手段，对危重病人进行监测提供更多的方法手段，对危重病人进行监测无需人工校正无需人工校正,使用方便使用方便用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始始 CCO CCO 监测监测自动计算主要的血流动力学参数自动计算主要的血流动力学参数对于病人血管的生理学改变进行连续的校准对于病人血管的生理学改变进行连续的校准2024/5/24 周五应用动脉压连续测定心排量的有效性应用动脉压连续测定心排量的有效性 William T.McGee,MD,MHA,et al.结论结论APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准APCO和ICO及CCO的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO在内外科危重病人的实际操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献 2024/5/24 周五应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较断热稀释技术间的比较Gerard R.Manecke Jr.,M.D.,Mathew Peterson,M.D.,William R.Auger,M.D.UCSD Medical Center,San Diego,CA介绍介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准(1)。我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。方法方法11 例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量(CO)。应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO)，同时应用肺动脉导管(777HF8 CCO 导管,爱德华生命科学,Irvine,California)来测定连续热稀释心排量(CCO)和间断热稀释心排量(ICO)。一种以手提电脑为基础的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的 bolus 心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均.CCO值 在马上要测量的ICO前读取,CCO表示5分钟平均值.Bland-Altman 分析,在65个数据对比点上,来测量和CCO技术的偏差.结果结果CCO 区间为 2.77-9.60 L/min,均值及标准差为 6.021.58 L/min.APCO 和 CCO的平均误差差 was 0.380.83 L/min,APCO 和 ICO was平均误差 0.040.99 L/min.结论结论APCO 运算法则提供了可靠,微创心排量监测,既不需要热稀释法,也无须人工校正.APCO在很大的测量范围中显示传统的ICO以及CCO很强的相关性.ReferencesReferences1.J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189,2004Bland-Altmanplot.Mean=-0.38,2SD=1.282SD=-2.04Supported by Edwards Lifesciences,LLCBland-Altmanplot.偏差均值=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.042024/5/24 周五EVALUATION OF A NEW PRESSURE-BASED CARDIACEVALUATION OF A NEW PRESSURE-BASED CARDIACOUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATIONOUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATIONWiesenack C1,Bele S2,Schweiger S1Trabold B1,Prasser C1,Amann M1,Keyl C3C1Anaesthesiology,Wiesenack C1,Bele S2,Schweiger S1,Trabold B1,Prasser C1,Amann M1,Keyl C3C1Anaesthesiology,2Neurosurgery,University Hospital,Regensburg,Anaesthesiology,Heart Centre,Bad Krozingen,2Neurosurgery,University Hospital,Regensburg,Anaesthesiology,Heart Centre,Bad Krozingen,GermanyGermany结结论论:我我们们的的研研究究结结果果显显示示FloTracFloTrac系系统统是是可可靠靠心心输输出出量量监监测测方法方法,在在ICUICU环境里提供相当精确的监测满足临床需要环境里提供相当精确的监测满足临床需要2024/5/24 周五VigileoVigileo提供的参数提供的参数标签标签参数参数正常范围正常范围/单位单位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度6080%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数19702390dn-s/cm52024/5/24 周五64l动脉脉压监测 l中心静脉中心静脉压监测l肺肺动脉脉压和肺和肺动脉楔脉楔压监测l心排出量心排出量监测血流血流动力学的力学的临床床监测l外周血管阻力和肺血管阻力外周血管阻力和肺血管阻力监测2024/5/24 周五65外周血管和肺血管阻力的监测外周血管和肺血管阻力的监测外周血外周血管阻力管阻力SVRSVR是指体循是指体循环阻力环阻力-左心左心后负荷后负荷SVR=80(MAP-SVR=80(MAP-RAP)/CORAP)/CO2024/5/24 周五66外周血管和肺血管阻力的监测外周血管和肺血管阻力的监测肺血管肺血管阻力阻力PVRPVR是指肺循是指肺循环阻力环阻力-右心右心后负荷后负荷PVR=80(MPAP-PVR=80(MPAP-LAP)/COLAP)/CO2024/5/24 周五血流动力学调控血流动力学调控-维持满意的负荷状态维持满意的负荷状态 心排血量心排血量组成成心率心率张2024/5/24 周五68l前前负荷的荷的调节l后后负荷的荷的调节l心肌收心肌收缩力的力的调节血流血流动力学的力学的调控控2024/5/24 周五1.1.心脏的前负荷心脏的前负荷定义：定义：心脏前负荷是指心脏在收缩前所承受的负荷量，心脏前负荷是指心脏在收缩前所承受的负荷量，是心室舒张末期流入左或右心室的血容量。换句是心室舒张末期流入左或右心室的血容量。换句话说，就是指心室舒张期心肌纤维的长度，取决话说，就是指心室舒张期心肌纤维的长度，取决于舒张末期容量（于舒张末期容量（LVEDVLVEDV）和心室舒张末压力）和心室舒张末压力（LVEDPLVEDP）2024/5/24 周五心脏前负荷指标心脏前负荷指标左室舒张末容积左室舒张末容积 LVEDVLVEDV 左室舒张末压力左室舒张末压