急性卒中溶栓患者筛选流程和经验分享.ppt

急性卒中溶栓患者急性卒中溶栓患者筛选流程和经验分筛选流程和经验分享享NINDS1995ECASS-11995ECASS-21998ATLANTIS1999ECASS-32008rt-PA溶栓研究历程The ATLANTIS,ECASS,and NINDS rt-PA Study Group Investigators.Lancet 2004;363:76874ECASS-3ECASS-3：4.5h 4.5h获益直接证据获益直接证据一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐预示脑卒中的症状（warningsignsofstroke）诊断步骤（what?where?）1、初步诊断：是否卒中？缺血或出血？2、血管损伤判定：哪支？4、病理生理学判定：损伤程度？缺血时间？3、卒中机制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？5、全身危险因素评估：血压、血脂、血糖等6、卒中严重程度：根据NIHSS评分、影像学表现7、病人的总体因素：年龄、社会、经济、心理等0.9mg/kg(最大 90mg)10%as bolus(1min)90%as 微泵静推(1 hour)记录病人体重、血压、指测血糖rt-PA1:1溶解首剂0.09mg/kg，1min内静推剩余在60min内微泵完神经功能恶化停用rt-PA急诊CT有颅内出血急诊凝血谱血常规输5-8U血小板新鲜冰冻血浆脑外科会诊控制血压200或糖尿病者：7次神经功能恶化急诊CT24小时NIHSS+复查MRI控制血糖4.5h溶栓：4.5h 4.5h 溶栓溶栓：脑卒中发病9小时内完整的病史、NIHSS评分、血常规、血型、凝血谱、急诊生化、血糖、心电图电话卒中小组白日睡眠中发病无禁忌症SBP180DBP185DBP110控制血压方案头颅 CTT1+DWI+PWI+eSWAN+FLAIR+MRARAPID软件分析是否能溶按照指南或RAPID软件分析T1+DWI+PWI+eSWAN+FLAIR+MRA排除颅内出血静脉rtPA溶栓是晚上10点后是院内溶栓流程2009.6开始晚上10点前头颅CT+CT灌注成像参照指南或Mistar患者，男，患者，男，72岁，失语伴右侧肢体活动障碍岁，失语伴右侧肢体活动障碍3.5小时，既小时，既往高血压、高脂血症；查体：右侧上下肢肌力均往高血压、高脂血症；查体：右侧上下肢肌力均0级、混级、混合性失语；合性失语；NIHSS 15分分发病发病 4h50后后rtPA溶栓，治疗后溶栓，治疗后1h右下肢肌力右下肢肌力3级。级。10天后出院时：能理解，但只能发天后出院时：能理解，但只能发“啊啊”音，右侧上肢肌音，右侧上肢肌力力1级、下肢肌力级、下肢肌力4级，级，NIHSS 7分分4.5-9h4.5-9h：经典的：经典的：经典的：经典的PWIPWIDWIDWI不匹配区不匹配区不匹配区不匹配区PWIMRA溶栓前溶栓后4小时溶栓后溶栓前目标不匹配：患者基线目标不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后分，发病后 180 min溶栓，溶栓，溶栓后溶栓后4小时小时NIHSS 0分分 恶性不匹配：患者基线恶性不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后分，发病后 225min溶栓，溶栓，溶栓后溶栓后4小时小时NIHSS 13分，分，一周后一周后NIHSS 18分分 小梗死病例：基线小梗死病例：基线NIHSS 6 分，发病后分，发病后90min溶栓，溶栓，溶栓后溶栓后4h NIHSS 6分；分；一周后一周后NIHSS 4分。分。溶栓前溶栓后无目标不匹配病例：基线无目标不匹配病例：基线NIHSS 3分，发病后分，发病后90min溶溶 栓，溶栓后栓，溶栓后4h NIHSS 3分；分；一周后一周后NIHSS 6分。分。再灌注与无再灌注者的早期神经功能改善比较再灌注无再灌注 总数 功能改善例（%）总数 功能改善例（%）目标不匹配组（n=19）1613（81%）30非目标不匹配组（n=12）51（20%）71（14%）基于分型的特殊问题：A、心源性脑栓塞B、小动脉闭塞C、症状轻者溶栓剂量：D、亚洲人群rtPA剂量25,NINDS排除标准排除标准)ASA:Caution should be exercised in treating a patient with major deficitsl关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少，且结关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少，且结果不一致果不一致A.A.以房颤为代表的心源性脑栓塞以房颤为代表的心源性脑栓塞以房颤为代表的心源性脑栓塞以房颤为代表的心源性脑栓塞lNINDS研究中纳入了研究中纳入了115例例AF患者，结果显示卒中后患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组。经功能康复优于安慰剂组。lMolina等等72例病例对照研究，发现例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽梗塞体积更小；虽ICH也增高，但也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。慰剂组。1)l韩国韩国155例回顾性分析：例回顾性分析：CE Vs non CE:临床预后较差，临床预后较差，ICH增高，是增高，是溶栓后不完全再通、对溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素。的预测因素。2)A.A.以以以以AFAF为代表的心源性脑栓塞为代表的心源性脑栓塞为代表的心源性脑栓塞为代表的心源性脑栓塞1.MolinaCA,etal.2001,32(12):2821-2827.2.HyoSukNam,etal.Stroke,2008,39(2):598.lSVD或经典腔梗：穿支小动脉透明变性或经典腔梗：穿支小动脉透明变性。l主要危险因素之一：高血压，与脑微出血相关性密切主要危险因素之一：高血压，与脑微出血相关性密切l可能很轻的神经功能缺损，发病机制似乎与血栓形成无关？可能很轻的神经功能缺损，发病机制似乎与血栓形成无关？l溶栓无效？溶栓无效？l但是但是 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益l 溶栓获益否？溶栓获益否？B.B.小动脉闭塞小动脉闭塞小动脉闭塞小动脉闭塞3月月时时BI正正常常比比例例 腔梗者效果更好！腔隙性梗死腔隙性梗死栓塞性栓塞性血栓形成性血栓形成性rtPA组对照组(Stroke.2011;42:102-106.)结论：SVD溶栓者结局最好共共957例患者例患者OutcomebyStrokeEtiologyinPatientsReceivingThrombolyticTreatment方法：从方法：从Virtual International Stroke Trials Archive(VISTA)(1998 2007)回顾回顾分析分析 5817 患者患者(1585 溶栓溶栓 VS 4232 未溶栓未溶栓)(Stroke.2010;41:2612-2617.)C.C.症状轻者症状轻者症状轻者症状轻者Smith等回顾分析等回顾分析128例例3小时内入院病例，其中小时内入院病例，其中41（34%）因症状较轻而未溶栓，其中）因症状较轻而未溶栓，其中11例（例（27%）神）神经功能恶化。经功能恶化。1.Stroke.2005,36:2497.2.Neurology,2006,67:960.Rajajee等回顾等回顾74例发病例发病6小时内的脑卒中，小时内的脑卒中，39例因症状例因症状轻微而未溶栓，其中轻微而未溶栓，其中4（10%）例神经功能早期恶化，）例神经功能早期恶化，8（20%）例出院时）例出院时Rankin评分评分3分，持分，持续续的大的大动动脉脉闭闭塞增加了早期塞增加了早期恶恶化及化及严严重神重神经经功能缺失的功能缺失的风险风险。C.C.症状轻者症状轻者症状轻者症状轻者女性，74岁，右侧轻偏瘫，轻度找词困难，NIHSS2分，未予溶栓。1小时45分时多模式MRI示：中动脉和后动脉交界区弥散异常，M1远端闭塞，明显的灌注缺损。在24小时内，该病人发展至全面性失语，右侧完全偏瘫；24小时的MRI示MCA区域广泛新发梗死。进展的病例进展的病例1小时小时45分多模式分多模式MRI 示：中动脉和后示：中动脉和后动脉交界区弥散异常，动脉交界区弥散异常，M1 远端闭塞远端闭塞，明显的灌注缺损。明显的灌注缺损。24小时的小时的MRI示示MCA区域广泛新区域广泛新发梗死发梗死C.C.症状轻者症状轻者症状轻者症状轻者最佳的最佳的NIHSS评分：评分：4-20=20：个体化：个体化Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice:The Japan post-Marketing Alteplase Registration Study(J-MARS)Stroke 2010;41;1984-198936小时内症状性出血率为3.5%D.D.亚洲人群亚洲人群亚洲人群亚洲人群 rtPArtPA剂量剂量剂量剂量 0.9mg/kg 0.9mg/kg的问题的问题的问题的问题36小时内症状性出血率为3.5%方法方法结果结果新加坡研究结论：0.6mg/kg致更高的症状性出血发生率，因为低剂量溶栓可能导致迟发再通，增加出血风险亚洲人群不同剂量溶栓结果不一致亚洲人群不同剂量溶栓结果不一致现状：D.D.亚洲人群亚洲人群亚洲人群亚洲人群 rtPArtPA剂量剂量剂量剂量 0.9mg/kg 0.9mg/kg的问题的问题的问题的问题l不能将日本的研究结果外推到所有亚洲人群，研究结果尚不不能将日本的研究结果外推到所有亚洲人群，研究结果尚不一致。一致。lChina National Stroke Registry(CNSR)大约大约 44%的的CNSR病人病人溶栓剂量溶栓剂量 1indicatesgreateroddsthatrt-PAtreatedpatientswillhaveafavorableoutcomeat3monthscomparedtotheplacebotreatedpatients0-90分钟内溶栓治疗者疗效优于90分钟以后溶栓者溶栓治疗预测量表溶栓治疗中的出血转化预测：HAT SCORE Risk Factor OR(95%CI)Value Points Aspirinclopidogrel3.2(1.95.2)0.001 3Aspirin monotherapy 1.8(1.52.1)0.001 2NIHSS1 3 2.2(1.73.0)0.001 2NIHSS 712 1.6(1.12.1)0.006 1BGlucose 180 mg/dL 2.1(1.72.6)0.001 2Age 72 1.7(1.42.0)0.001 1Systolic BP 146 mm Hg 1.6(1.32.0)0.001 1Weight 95 kg 1.6(1.22.0)1否0是1年龄80y2收治时葡萄糖水平8mmol/L(144mg/dL)1治疗时间90min1收治时NIHSS评分04059110152153Neurology2012;78:4274323分提示好的结局；8分，提示坏的结局