丁主任人工心脏起搏器与麻醉(简版).ppt

人工心脏起搏器人工心脏起搏器南京医科大学一附院麻醉科南京医科大学一附院麻醉科丁正年丁正年5/23/202415/23/202425/23/20243起搏系统的构成起搏系统的构成脉冲发生器脉冲发生器起搏电极导线起搏电极导线阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳（接触人体），阴极为接触心肌。起搏器外壳（接触人体），阴极为接触心肌。电回路电回路（脉冲发生器脉冲发生器 心脏）心脏）5/23/20244起搏器脉冲发生器起搏器脉冲发生器5/23/202455/23/20246经皮心脏起搏 5/23/20249心外膜心脏起搏心外膜心脏起搏 5/23/2024105/23/202411一般认为不需要安装起搏器一般认为不需要安装起搏器无症状的无症状的度度AVBAVB。发生于发生于HisHis束以上的束以上的度度型型AVBAVB。窦性心动过缓窦性心动过缓50bpm50bpm者。者。可以自行恢复且不会再发生的可以自行恢复且不会再发生的AVBAVB（如药物中毒性、（如药物中毒性、LymeLyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）。的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）。5/23/202412心房起搏心房起搏5/23/202413心房起搏心房起搏心房起搏信号心房起搏信号后有后有P P波波5/23/202414心室起搏5/23/202415心室起搏心室起搏心室起搏信号心室起搏信号后有后有宽大畸形的宽大畸形的QRSQRS波波5/23/202416心房心室顺序起搏心房心室顺序起搏5/23/202417心房心室顺序起搏心房心室顺序起搏心房起搏信号心房起搏信号、心室起搏信号后心室起搏信号后分别有分别有P P波波和和QRSQRS波波5/23/202418心房起搏心房起搏等待等待“P-R“P-R间期间期”，心室充盈，心室充盈心室起搏心室起搏优点：提高心排出量约优点：提高心排出量约20%-40%20%-40%缺点：如果信号太强，可能影响心室起搏。缺点：如果信号太强，可能影响心室起搏。心房心室顺序起搏心房心室顺序起搏5/23/202419心房、左右心室起搏心房、左右心室起搏心衰心衰使左右心室同步使左右心室同步5/23/2024203-3-字母字母NBG NBG 起搏器编码起搏器编码l 第一字母：起搏部位第一字母：起搏部位l V-Ventriclel A-Atriuml D-Dual(A&V)l O O -N Noneone5/23/202421l 第二字母：感知部位第二字母：感知部位l V-Ventriclel A-Atriuml D-Dual(A&V)lO-None3-3-字母字母NBG NBG 起搏器编码起搏器编码5/23/2024223-3-字母字母NBG NBG 起搏器编码起搏器编码l第三字母：感知后的反应第三字母：感知后的反应l T Triggers pacingl I-Inhibits Pacingl D-Dual l O-O-N Noneone5/23/2024235-5-字母起搏器编码字母起搏器编码l第四字母：程序调控第四字母：程序调控lP P 可编程序改变心率和心排可编程序改变心率和心排lM M 多程序心率、心排、感知多程序心率、心排、感知lC C 可远程调控可远程调控lR R 心率自动适应心率自动适应lO O 无无5/23/2024245-5-字母起搏器编码字母起搏器编码l第五字母：抗心律失常第五字母：抗心律失常lP P 起搏起搏(抗心律失常抗心律失常)lS S 放电放电lD-Dual(P and S)D-Dual(P and S)lO O 无无5/23/202425常见常见3-3-字母编码起搏字母编码起搏lAAI-AAI-心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。lVVI-VVI-心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。lDDD-DDD-心房心房/心室顺序起搏，心房心室顺序起搏，心房/心室感知，感知心室感知，感知后抑制后抑制/触发放电。触发放电。lAOO-AOO-心房起搏，没有感知。心房起搏，没有感知。5/23/202426起搏器的使用起搏器的使用问题问题&办法办法5/23/202427使用起搏器可能产生的问题使用起搏器可能产生的问题放电感电极脱落去除电极可能产生的问题 出血（心包填塞、血胸）心律失常电池、接头、起搏器本身5/23/202428心房未能带动起搏心房未能带动起搏房室顺序起搏，心房未能带动起搏(捕获），心房起搏信号后没有P波5/23/202429心室未能带动起搏心室未能带动起搏心室未能带动起搏，心室起搏信号后没有QRS波，只有自主室性波。5/23/202430心房感知失败心房感知失败有P波，但仍有心房起搏信号。起搏器没有“看到”心房的电活动。5/23/202431心室感知失败心室感知失败有QRS波，但仍有心室起搏信号。起搏器没有“看到”心室的电活动。5/23/202432感知失败的后果与心脏竞争，产生与心脏竞争，产生R-on-TR-on-TT波T波T波VF5/23/202433过度感知将心室的电活动，被当成心房的电信号，心房停止起搏。5/23/202434过度感知起搏抑制，因为它感知到了实际上并不存在的“P”波或“QRS”波。-起搏器设定过于敏感 -电极断线或松动 -起搏器异常后果：心脏停止工作。5/23/202435过度感知过度感知查看其它导联更换电极检查连接降低起搏器敏感度更换连接线、电池、起搏器对调电极正负极检查电解质将双极改成单极，皮下接地5/23/202436起搏器的设定起搏器的设定5/23/202437刺激阈值引起心脏收缩捕获心脏）的最小电流设定起搏心率比病人自身心率快10ppm，此时脉冲（generator）指示灯随每次起搏器放电闪烁一次，而感知（sense)指示灯停止闪烁（完全没有自身节律）。5/23/202438刺激阈值降低起搏电流mA，至不能起搏（捕获失败）增加起搏电流(mA)，至重新捕获(threshold capture)，此电流强度即为捕获阈设定起搏电流为2倍的捕获阈，如捕获阈为5mA，起搏电流则为10mA5/23/202439感知阈值能被目前已经安装的起搏器感知到的心脏活动所产生的最大的电压。将起搏器设定比病人自身心率慢10ppm，此时完全表现为病人自身节律，起搏器停止产生脉冲，正常每次脉冲闪烁一次指示灯停止闪烁。起搏器仅表现为感知，指示灯随病人心跳自身节律闪烁。5/23/202440感知阈值感知电压降低（敏感度）至最敏感(0.4mV)升高感知电压(mV)，降低感知敏感度，其感知的指示灯停止闪烁（感知不到心脏的电活动）渐降低感知电压(mV)，敏感度至重新感知（指示灯重新闪亮），此电压为感知阈值将感知电压设定为感知阈值的1/25/23/202441心房心室起搏/感知l 起搏通常以电流mA(milliamperes)表示 心房起搏通常 5 mA 心室起搏通常8-10 mAl 房室起搏间隙 符合正常的P-R间隙l感知通常以电压mV(millivolts)表示 心房感知通常0.4mV 心室感知通常2.0mV5/23/202442起搏心率起搏心率设定在生理心率 通常在60-100bpm。在设定了起搏心率后，房室起搏间隙、心率上限相应自动设定。心率上限=起搏心率+30bpm5/23/202443安装起搏器病人麻醉安装起搏器病人麻醉5/23/202444术前评估及准备术前评估及准备 术前请心内科评估，确认工作正常。在大手术、手术距起搏器25cm。近期需要更换电池，请先更换。确认开始起搏频率。有通气调频、运动调频模式，关闭此模式。关闭此模式。AICD，关闭除颤功能关闭除颤功能(电刀触发放电）。电刀触发放电）。5/23/2024455/23/202446安装起搏器手术病人的麻醉安装起搏器手术病人的麻醉小心经（股）静脉临时起搏器搬动病人时戳穿心脏。用动脉、脉搏氧波形监测心脏工作。肌松药非去极化肌松药为宜，去极化肌松药会引起肌颤及电解质改变。5/23/202447起搏器与电刀起搏器与电刀1984-1997，FDA报告456起搏器不良事件，255例与电刀有关。有人报告：全髋置换，单极电刀，VVI，起搏器完全停止了工作，电刀停止使用后也不能恢复工作，被迫心脏按压，使用肾上腺素、异丙肾上腺素维持循环。5/23/202448起搏器与电刀起搏器与电刀5/23/202449负极板负极板电刀电流电刀电流5/23/202450起搏器与电刀起搏器与电刀当电刀电流经过起搏回路当电刀电流经过起搏回路干扰起搏时，会被误认为干扰起搏时，会被误认为是心脏的自身电活动而感是心脏的自身电活动而感知，从而停止工作。知，从而停止工作。5/23/202451电刀干扰起搏器工作的处理办法电刀干扰起搏器工作的处理办法关闭起搏器，化学起搏、或改成VOO（缺点是，当心脏自身心率增快时，引起起搏器心脏竞争），可以使用受体阻断剂。停止使用电刀。双极电刀稍安全，仍可能产生电磁干扰。5/23/2024525/23/202453电刀电流电刀电流5/23/202454起搏器与电刀起搏器与电刀安装起搏器病人，电刀输出功率要求最小，使用时间最短,尽可能远离起搏装置。单极电刀的电极板多放在大腿上,要远离起搏器,与皮肤的接触要好。单极电刀：单纯切“cut”比凝“coag”或混合“blend”好。5/23/202455起搏器与电刀起搏器与电刀电刀的电极板（pad）与切口形成的回路不要跨过起搏器及其连接线（尽量使电刀电流远离起搏回路）。电刀感知致停止起搏或心动地速，尽可能恢复起搏器程序。有人报告：电刀刺激心脏起搏电极，引发了室颤。5/23/202456ECT1999-2005年10例安装了心脏起搏的病人147次 电休克治疗146次完全安全，1次不详作者结论：包括安装了调频起搏器的病人，ECT是安全的。5/23/202457神经刺激器使用神经刺激器，起搏器不工作改用低频神经刺激(0.5Hz)后，很少部分起搏器心律被抑制。5/23/202458调频起搏器调频起搏器新型调频起搏器随呼吸频率、潮气量及震动改变可以增加起搏频率，俯卧位压迫、骨科锤击、电锯甚至颠簸一下均可能触发心动过速。乙托咪酯的肌阵挛引发起搏频率增加的报告。5/23/202459安装了VVI呼吸调频起搏器的骨科手术病人恢复室ECG呈现出140bpm的室性心动过速，虽一度心率降至70bpm，很快又出现140bpm的起搏心率。经过会诊确定，估计是由于监护仪干扰调频所致。调频起搏器调频起搏器5/23/202460调频起搏器调频起搏器调频起搏器病人。在急诊室室速，反复电除颤和胺碘酮。发现：监护仪和起搏器相互干扰所致，将起搏器改成非调频模式后恢复正常。5/23/202461调频起搏器调频起搏器rate-adaptive 起搏器的病人接上监护仪病人呈现心动过速（140bpm）结果误以为室性心动过速，反复使用胺碘酮、直流电除颤，结果在转院后，ECG示正常的起搏心律（70bpm），再回头发现所谓的室性心动过速，实为起搏器自动调节所致。5/23/202462心脏外射频消融心脏外射频消融可能使起搏器工作异常，没有损坏起搏器。行三叉神经射频消融时，关闭了相关调频程序，改成VVI，结果病人术中经过平稳。在心脏外消融的病人，术前应该评估起搏器的功能，术后应该重新评估起搏器的状态。5/23/202463其它干扰其它干扰VVI起搏器，急救车开动，起搏器渐停止，病人自主心律35bpm。当急救车停止后，起搏重新开始工作。起搏器感受到了急救车的震动，误将之判为心脏节律。在将其修改为VOO模式后，起搏器重新恢复了正常工作。5/23/202464起搏器起搏器-磁砀磁砀磁场使起搏器成为固定频率的无感知模式，同时心率会自动增快（90ppm)，离开磁场后可能会恢复。禁止暴露于MRI（2012，特殊起搏器）。手机最好远离起搏器（反面口袋）。有AICD功能反复乱放电时用磁铁可能有益。一旦发生过电磁干扰，术后一定要重新确认5/23/202465体外除颤和电复律体外电休克可能损坏起搏器。紧急除颤可以无视起搏器。避免择期电复律电极板直接放在起搏器上，最好置于胸壁前后，远离起搏器5cm以上。事先准备备用起搏器，事后重新评估起搏器。5/23/202466起搏器电池起搏器电池可以检测起搏器电池寿命。当电量降至该换电池时，起搏心率将会固定于制造商事先设定的频率。当电池寿命接近耗尽时，起搏心率固会固定于制造商事先设定的另频率。5/23/202467起搏器停止工作的处理起搏器停止工作的处理给氧、保证通气。心率太慢、心排出量不能维持时，心脏复苏异丙肾上腺素 0.005-0.01g/kg/min开始，增加心率（室早），降低起搏器阈值。仍不能带动心脏，可考虑经静脉心脏临时起搏（搏电极位于心梗部位则难以带动心脏）。5/23/202468谢谢！谢谢！5/23/202469