ECMO的护理杨汝燕.ppt

山东省胸科医院ICU 杨汝燕ECMO的护理的护理监护仪监护仪呼吸机呼吸机CRRT ECMOECMO患者患者血流动力学的紊乱血流动力学的紊乱心律失常心律失常多脏衰、感染、多脏衰、感染、出凝血障碍出凝血障碍烦躁、恐惧烦躁、恐惧ECMO患者与一般重症患者不同患者与一般重症患者不同患者在很长时间内几乎依赖患者在很长时间内几乎依赖ECMO系统生存，系统生存，ECMO出现问题可直接致命。出现问题可直接致命。家属被告知家属被告知ECMO为最后拯救手段，一旦不成为最后拯救手段，一旦不成功就没有其他治疗选择，对他们来说功就没有其他治疗选择，对他们来说ECMO支支持阶段是一种心理煎熬。持阶段是一种心理煎熬。ECMO支持的患者临床表现常常看起来没有支持的患者临床表现常常看起来没有实际情况严重，就会产生病情稳定的错觉而实际情况严重，就会产生病情稳定的错觉而对各种不良后果准备不足。对各种不良后果准备不足。ECMO护理护理需要护理人员具有良好的重症监护需要护理人员具有良好的重症监护专业知识，加强培训专业知识，加强培训护理要求差异性大，责任心强护理要求差异性大，责任心强对于不稳定的对于不稳定的ECMO患者护理患者护理压力大，护理要求高，沟通技压力大，护理要求高，沟通技巧巧ECMO护理护理Content 03Content 02Content 01ECMO安装前安装前ECMO安装中安装中ECMO安装后安装后安装前安装前麻醉师麻醉师体外循环师体外循环师呼吸理疗师呼吸理疗师护士护士医生医生适应症、建立适应症、建立和撤除、诊疗和撤除、诊疗前期系统调前期系统调试、管试、管 理理日常护理日常护理协助监测协助监测配合、沟通配合、沟通团队团队预冲管路预冲管路安装中安装中紧密配合、熟练流程、无菌操作紧密配合、熟练流程、无菌操作一、直视下置管一、直视下置管置管方式置管方式二、经皮穿刺置管二、经皮穿刺置管ECMO安装后安装后Content 03Content 02Content 01初始阶初始阶段监护段监护支持阶支持阶段监护段监护终止阶终止阶段监护段监护 一、初始阶段监护初始阶段监护血流动力学监护呼吸 氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测SPO2升高升高PO2升高升高PCO2下降下降酸碱酸碱 乳酸紊乱纠正乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数逐渐减少呼吸机参数监测监测ACT 血常规血常规（血小板、（血小板、HB等）等）加强临床观察加强临床观察及时换药及时换药末梢凉？暖？末梢凉？暖？末梢凉？暖？末梢凉？暖？-保暖、保暖、保暖、保暖、水箱调控？水箱调控？水箱调控？水箱调控？足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花末梢颜色：红润？灰暗？花末梢颜色：红润？灰暗？花末梢颜色：红润？灰暗？花斑？斑？斑？斑？二、支持阶段监护二、支持阶段监护血流动力学监测检查 化验的追踪呼吸机 ECMO氧合器监测强化护理措施 支持阶段监护支持阶段监护ACT血小板血小板血细胞比容血细胞比容血气、生化血气、生化检查检查无活动出血无活动出血ACT160 200s 有活动出血有活动出血ACT130160s50109/L,应补充应补充Hb100g/L,HCT30%,应补入血细胞应补入血细胞有无低蛋白有无低蛋白 水肿水肿有无黄染有无黄染氧合器氧合不良氧合器氧合不良氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器需要更换氧合器密切监测氧合能力密切监测氧合能力 支持阶段支持阶段-机械并发症机械并发症血栓形成血栓形成 膜肺血浆渗漏膜肺血浆渗漏 从氧合器出气孔有血从氧合器出气孔有血浆样液体流出浆样液体流出氧合能力下降氧合能力下降可出现跨膜肺压力的可出现跨膜肺压力的升高升高 支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施一、神志的观察一、神志的观察镇静状态患者表现：不清醒镇静状态患者表现：不清醒,烦躁烦躁,定向障碍定向障碍,不自主动作等不自主动作等 应密切观察瞳孔变化，应密切观察瞳孔变化，呼唤患者呼唤患者认真作好记录认真作好记录,给予必要的药物给予必要的药物治疗治疗 支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施二、气道的强化护理二、气道的强化护理呼吸机参数的监测呼吸机参数的监测(潮气量潮气量,通气量通气量,气道气道峰压峰压,呼吸频率等呼吸频率等)及记录及记录痰液量痰液量,颜色颜色,性状的观察，性状的观察，重视口腔护理重视口腔护理,防止防止VAPVAP（呼吸机（呼吸机相关性肺炎）相关性肺炎）按需吸痰按需吸痰,严格无菌操作，严格无菌操作，密闭及防护密闭及防护三、体温的观察三、体温的观察温度过低温度过低 凝血机制障碍凝血机制障碍血流动力学紊乱血流动力学紊乱体温过高体温过高 耗氧量增加耗氧量增加维持体温在维持体温在35-37 支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施 支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施四、胃肠道与营养支持四、胃肠道与营养支持密切监测胃液颜色性质密切监测胃液颜色性质,胃肠蠕动胃肠蠕动,排气排气,排排便情况便情况使用肠内营养，防止胃肠胀气使用肠内营养，防止胃肠胀气适时使用适时使用TPN禁脂肪乳、异丙酚禁脂肪乳、异丙酚 支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施五、出入量的监测五、出入量的监测记录每小时入量记录每小时入量,尿量、超滤量等尿量、超滤量等出量出量评估皮肤弹性评估皮肤弹性每小时入量遵医嘱每小时入量遵医嘱,量出为入量出为入 支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施六、各种管路的护理六、各种管路的护理保证管路留置位置准确保证管路留置位置准确,妥善固定，严格妥善固定，严格交接班、避免牵拉交接班、避免牵拉,打折打折-安全！安全！污染的物品及时更换污染的物品及时更换：三通：三通,接头接头治疗治疗,给药均严格无菌操作给药均严格无菌操作,加强手卫生管加强手卫生管理理 支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施 七、七、皮肤护理皮肤护理 BradenBraden压疮危险因素评分表压疮危险因素评分表项目项目4 4分分3 3分分2 2分分1 1分分感觉感觉未受损未受损轻度受限轻度受限非常受限非常受限完全受限完全受限潮湿潮湿很少潮湿有时潮湿有时潮湿潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿活动能力活动能力可以走动可以走动帮助下可以走动帮助下可以走动坐轮椅坐轮椅卧床卧床灵活程度（移动力）灵活程度（移动力）不受限不受限轻微受限轻微受限严重受限严重受限无法活动无法活动营养营养丰富丰富充足充足可能缺乏可能缺乏非常差非常差摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力-无明显问题无明显问题有潜在问题有潜在问题有问题有问题12分为高度危险。分为高度危险。支持阶段支持阶段 强化护理措施强化护理措施 八、八、心理支持心理支持患者多表现为烦躁患者多表现为烦躁,焦虑焦虑医护人员言语抚慰医护人员言语抚慰适时使用镇静适时使用镇静,镇痛镇痛避免感染，严禁陪护避免感染，严禁陪护严格探视严格探视-心情焦虑心情焦虑 可能会遇到的问题可能会遇到的问题 1 心率不稳心率不稳,血压下降血压下降,SPO2下降下降,血气异常等血气异常等维持至满意的循环及内环境状态维持至满意的循环及内环境状态处理处理 增加血管活性药用量增加血管活性药用量,提高呼吸机辅助条件提高呼吸机辅助条件 _ -继续继续ECMO辅助辅助2 系统或管路血栓形成系统或管路血栓形成,不能正常运转系统不能正常运转系统处理处理-迅速钳闭动脉迅速钳闭动脉,静脉端静脉端,立即通知医生立即通知医生,查找查找 原因原因 -准备撤离物品准备撤离物品,药品药品,抢救设备抢救设备 -做好床旁监测做好床旁监测三、终止阶段三、终止阶段ECMO并发症的护理观察并发症的护理观察出血出血限制限制ECMO成功率的重要因素成功率的重要因素 感染感染栓塞栓塞溶血溶血ECMO并发症并发症 一、出血出血手术创面大、脱管手术创面大、脱管肝素化肝素化血小板耗竭血小板耗竭脏器衰竭脏器衰竭缺氧缺氧因素因素手术创面手术创面插管处插管处消化道消化道头颅头颅胸腔胸腔部位部位 观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观观察患者意识等察患者意识等 胸管引流量胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状尿液、粪便、胃液颜色及性状 尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血 注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引 准确记录出血量准确记录出血量,根据化验成分输血根据化验成分输血护理观察二、栓塞二、栓塞脑部脑部 肢体肢体加强神志加强神志,瞳孔观察瞳孔观察注意肢体活动度注意肢体活动度建立初期，每半小建立初期，每半小时监测足背动脉搏动时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温及下肢皮肤颜色、温度；度；运转期间，每小时运转期间，每小时监测上述指标并记录。监测上述指标并记录。手触法手触法超声法超声法三、感染三、感染vICU环境保持清洁环境保持清洁v严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管理理v呼吸机管路及时更换呼吸机管路及时更换v及时进行病原学培养及时进行病原学培养v置管处敷料随时更换置管处敷料随时更换v及时利用胃肠功能，预防细菌移位及时利用胃肠功能，预防细菌移位v加强皮肤护理，预防褥疮加强皮肤护理，预防褥疮四、溶血四、溶血v观察尿色观察尿色v观察有无黄疸观察有无黄疸v观察游离血红蛋白观察游离血红蛋白v观察血常规观察血常规v观察肝肾功观察肝肾功v及时告知医师及时告知医师 细心细心,责任心、有效沟通、责任心、有效沟通、关注细节关注细节,在在ECMO治疗中良好的护理配合能有效地减少治疗中良好的护理配合能有效地减少ECMO并发症的发生和恶化。并发症的发生和恶化。新的技术和治疗方法将会带来更多的护理问新的技术和治疗方法将会带来更多的护理问题，这有待于所有的护理同仁在今后的护理实践题，这有待于所有的护理同仁在今后的护理实践中不断积累。中不断积累。我们的经验我们的经验