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问题分析与解决流程及工具问题结构往往我们只看到问题的现象（浮出水面的一角），而忽略了问题发生的近因及远因，其实那才是问题发生的最主要原因。何时有问题理想和实际差距太大未能达到进度事情到了无法控制状况 实绩偏差目标过去现在未来问题分析与解决的流程阶段名称阶段内容可用方法D：问题确认S1：主题选定脑力激荡法、KJ法S2：问题定义5W2H、管理报表分析M：现状分析S3：问题分类问题类型判断A：原因分析S4：原因分析KJ、鱼骨图法、系统图法、管理表报分析、脑力激荡、关连图法统计图表分析S5：真因确认矩阵评分法、消去法、关连图法、柏拉图法I：解决方案S6：对策拟定决策矩阵法S7：评估测试情境模拟法S8：执行追踪查检表C：追踪控制S9：成果确认查检表S10：标准化与预防再发流程图、标准书一、定义【问题】定义问题就是要澄清事实。对所发生的事件，能够清楚的叙述、分析、解释，并加以分类、列明，且做全盘性的了解之后，才能正确的定义问题。1、使用4W2H思考定义问题时，必须尽可能保持客观、明确及简洁，如果可能，要以定性(如呈现某种固定状态)及定量(如多少固定数量)的方式来表示，以明确表达期望得到什么结果。通常，定义问题时，可以采用4W2H的方法来进行。WHAT：什么事、物：什么事、物WHO：与谁有关：对象与执行者：与谁有关：对象与执行者WHEN：何时发生、发生时机：何时发生、发生时机WHERE：在何处发生：地点与位置：在何处发生：地点与位置HOW：如何发生的、发生的形式：如何发生的、发生的形式HOW MANY/MUCH：发生的次数、数量或程度：发生的次数、数量或程度案例一号滤油机漏油了，滤油厂内的地上到处都是油。改以4W2H的方式叙述，则变成：王领班（Who）发现三天前开始交班到现在(When)，发现一号滤油机漏油了（What），而且油是从出渣槽（Where）渗出（How），每一工作班次漏油约五至十加仑（Howmany）。2、不正确的问题用疑问句用缺乏的字眼隐含解决方案主观性的陈述描述的内容抽象模糊，没有可以观察到的行为用否定句叙述案例某国小教师组成的划龙舟队伍，参加比赛获得最后一名：不晓得是不是赛前的练习不够（疑问句）、缺乏默契、队员不听队长的口令（主观性陈述）、彼此有心结（抽象无法观察）、还是他们根本就不想参加这项活动（否定句）、表现得很失常，他们应该好好挑选参加的队员才是（隐含解决方案）。3、正确的陈述问题要将问题加以正确地叙述，必须包含以下几个要素：对象明确具体说明人、事、时、地、物可观察到的可验证的（有数据佐证）要能明确表达不想接受的状态(环境、条件、事件、行为)案例顾客（人）因为打电话来询问，却未能得到立即的回复，或是一再转接，或是中途断线导致抱怨连连（可观察到的事）结果上个月（时）总共接到十封顾客的抱怨信（数据佐证）二、寻找问题产生的原因和结果问题的现象出现后，首先应该讨论的是：现在发生什么事？尽可能地扩大问题发生的可能原因，再从这些原因中，去判断及分析最有可能的原因（由扩散到收敛），藉以评估及澄清现况；而且要了解，为什么这是一个问题？是否真的影响到效率或品质？这个问题解决之后，是否会再度发生？1、问题检讨：可从两方面来进行（1）影响影响性性指如问题继续存在，结果会如何？指如问题继续存在，结果会如何？这其实是对整个问题的严重性做探讨。假设问题的产生，不只是一个问题，而是有好多个问题共同形成的，这时，就必须了解各个问题的影响程度，然后在有限的资源中，决定解决各个问题的优先级。例如：台湾的股票市场中，常存有金融信息不透明、政府资金介入时点不佳.等现象，若这些现象不解决，会有什么影响？可能会影响我们成为亚太金融中心的目标。在加入WTO之后，可能会影响外资来台湾投资的意愿。解决的方法：可以先从公开各上市上柜公司的资料、或成交信息透明等先着手。1、问题检讨：可从两方面来进行（2）控制性控制性问题的可控制程度通常可分三个层次问题的可控制程度通常可分三个层次 ：完全可控的问题型完全可控的问题型态态：就是你想改变就可以改变的问题，例如：你迟到了，而你对问题的描述是出门太晚，这种问题是你自己就可以解决的，只要早点出门，问题就可以解决。部分可控的问题型部分可控的问题型态态：指可以透过自己和别人共同解决的问题，例如：如果对问题的描述是：对路况不熟，路况不熟并不是你自己可以完全控制的，解决的方式是在事前向熟悉路况的人询问、收集地图或请人详细说明，以了解路况。完全不可控的问题型完全不可控的问题型态态：例如：如果你对问题的描述是：交通紊乱，你并非总统，也不是行政院院长或交通部长，对于交通紊乱这种问题，既无控制权，也无影响力，所以你就无法解决。2、问题的发掘（1）单纯状况单纯状况如果问题在十分单纯的情况下发生，就可直接进入问题，确认步骤，并寻求因与对策。（2）复杂复杂状况状况问题发掘的基础，是有什么原因就可能会发生什么样的结果（因果思考模式）。而问题发掘技术的逻辑，是保留可以支持事实的推论，舍去不能支持的部分，此种方式将使参与的成员，能以有系统及客观的方法，来使用经验及判断力。3、原因分析流程Step 1Step 2Step 3找出导致问题发生的所有原因找出导致问题发生的所有原因对所有原因进行归类对所有原因进行归类分析问题的根本原因分析问题的根本原因Step1：找出可能原因的方法和工具头脑风暴（头脑风暴（头脑风暴（头脑风暴（BrainstormingBrainstorming）思维风暴是一种所有参与者按照特定的规则，为实现某一目标而集思广益的一种解决问题的方法。实施头脑风暴的原则 借鉴他人想法借鉴他人想法重数量不重质量重数量不重质量禁止批评评价禁止批评评价创建良好氛围创建良好氛围Step2：对原因进行归类的方法和工具之一逻逻辑辑树树的的基基本本型型逻辑树实施原则逻辑树所罗列的要素之间必须符合MECE的原则MECE*MECE*不是不是MECEMECEABAB虽是虽是MEME，但不是，但不是CECE(例例)全体：生物全体：生物 A A：哺乳类：哺乳类 B B：鱼类：鱼类ABAB虽是虽是CECE，但不是，但不是MEME(例例)全体：女性全体：女性 A A：2525岁以上岁以上 B B：3030岁以下岁以下 C C：2525岁岁-30-30岁岁ABAB既不是既不是MEME，又不是，又不是CECE(例例)全体：班级的全体学生全体：班级的全体学生 A A：数学好的学生：数学好的学生 B B：语文好的学生：语文好的学生案例车车 辆辆关于驾驶人员关于驾驶人员交交 通通 量量 其其 他他故故 障障丢丢 失失本人问题本人问题家属问题家属问题其其 他他交通堵车交通堵车事事 故故天灾疾病天灾疾病公司问题公司问题其其 他他班车班车迟到迟到 的原的原因因?Step2：对原因进行归类的方法和工具之二因果图（鱼骨图）Fishbone Diagram问题问题人人机机料料法法环环Step3：分析问题的根本原因问题问题冰上漏出水面的现象冰上漏出水面的现象近因近因过渡因过渡因远因远因改善后能够从根本上解决问题改善后能够从根本上解决问题表面原因表面原因深度迷惑我们原因深度迷惑我们原因原因的类型原因的类型-冰山理论模型冰山理论模型找出主要原因近因 -直接造成问题的原因 -需要尽快改善远因 -造成问题的根本问题 -常需要耗费时间过渡因 -造成近因的原因 -可以暂时搁置找出问题根本原因的工具和方法（一）为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5Why找出问题根本原因的工具和方法（二）要因分析法问题问题A 原因原因B 原因原因C 原因原因D 原因原因E 原因原因F 原因原因G 原因原因要因分析法实施规则ABCDEFGA00+1000-1B00+1+1-10-1C-1-100-10-1D0-100-10-1E0+1+1+10+1+1F0000-10+1G+1+1+1+1-1-1o合计合计00+4+3-50-2规则：规则：1 1两两横向，纵向比两两横向，纵向比 较，是因？还是果？较，是因？还是果？2 2是因的记是因的记 -1-1 分，分，是果的记是果的记 +1+1 分。分。3 3我们取最高与最低分，我们取最高与最低分，及他们的一半；及他们的一半；要因分析法结果问题问题A 原因原因B 原因原因C 原因原因D 原因原因E 原因原因F 原因原因G 原因原因远因确定问题问题近因近因过渡因过渡因远因远因C 原因原因D 原因原因E 原因原因A 原因原因B 原因原因F 原因原因G 原因原因案例主题会：王小美减肥老是不成功。问题描述：王小美1年来实施5次减肥计划，共减了5公斤后，随即于1个月内又恢复原来的体重。影响：1.健康状况不良。2.对自己身材没信心。3.导致忧郁症。问题的检讨：完全可控。未来期望：永远保持美好身材。三、设定目标此阶段的主要目的，乃是针对阶段（二）中所选出的重要原因，做目标设定的工作，也就是以定性及定量的方式，将那些重要原因加以描述，并清楚衡量可行性的计划，以消除目前问题的状况。1、目标设定目标的设定，有两种类型：（1）量化目标：可以用量化数据来统计的指针。例如：身高、体重。（2）非量化目标：难以用量化数据来表达的状态。例如：美好的身材。目标设定后就必须针对目标，拟定初步的衡量计划，针对各目标项目提出定义、阶段达成程度、数据如何搜集整理等内容。案例王小美减肥老是不成功，在了解可能的近因及远因之后，就要针对问题去设定目标及拟定初步衡量计划。近因远因（1.）不运动（2.）饮食习惯不良（3.）减肥药无效（1.）遗传造成（2.）意志力不够目标：A.定量目标：（1）1个月内减少5公斤（2）3个月内减少10公斤（3）之后永远维持体重B.非定量目标：（1）体态轻盈、减少忧郁症、（2）身体健康、增加自信心。案例初步衡量计划A.衡量方式：家庭用体重计，置于大门口，每天上班前及回家时即衡量。B.资料搜集方式：记录每天上班前及回家时衡量的体重，并贴在家门口。四、拟定解决方案问题解决方案的目的，乃是选择最有效的解决方式，跳脱思维的框框，以幽默、敏捷及避免负面批评的脑力激荡方式，来产生创造性的可能解决方案。经过原因分析的程序，就可找到重要根本原因。而对策拟定就是要针对这些重要根本原因来思考，如何把原因移除，以达成所设定的目标；或让原因即使继续存在，也不会造成负面影响。也就是说，要去思考要采取什么行动，让原因被移除。或原因虽然没被移除，但影响不会发生。四、拟定解决方案解决问题样板表第二步第二步:分析问题分析问题 流程流程人员人员设备设备材料材料根本原因根本原因第四步第四步:选择方法并制定实施方案选择方法并制定实施方案第三步第三步:形成潜在解决方法形成潜在解决方法原因编号原因编号找到的根本原因找到的根本原因潜在解决方法潜在解决方法123456解决方法解决方法控制能力控制能力相关性相关性需要的资源需要的资源效益效益员工的理解支持员工的理解支持12345第一步第一步:确定问题并确立目标确定问题并确立目标问题：问题：目标：目标：案例以王小美减肥老是不成功为例，小美召集了几位好友，大家集思广益替王小美提意见，针对王小美要达到减肥的目的，展开可行的对策。经几位好友的脑力激荡后，以系统图展开解决减肥问题的对策。附注：系统图系为达成目标或解决问题，以目的手段做有系统的展开，以寻求出最适当手段的方法。手段/次目的次手段运动 走路、跑步游泳摇呼拉圈骑脚踏车控制饮食 不吃宵夜不吃零食、甜点增加蔬菜量吃减肥药解决方案的优先级现在必须对所提出的解决方案做评估，评估的项目为可行性、难度性、成本性、时间性、风险性等、效益性，依成效可排出优先级。决策分析必须注意的事项决策分析必须注意的事项1.首先必须针对问题解决的目的拟定对策。2.其次要了解决策的限制，即必要条件，任何不符合必要条件的因素都必须删除，其目的即在事先过滤容易或可能失败的选择方案。3.在决策评估之前，必须通过决策限制的审查。对于配套措施的需求（即充分条件），宜尽可能将此需求量化，以利找到对策。4.当决策选定了以后，还要针对此决策所有可能产生的负面影响做一评估，对策评估表（王小美针对达成减肥目的所采取行动手段）案例行动项目成本性时间性效益性风险性总分成效的优先级权重43466359运动走路、跑步5555201游泳3355163摇呼拉圈5535182骑脚踏车3335144拟定解决方案流程图1制定实施计划制定实施计划2召开启动会议召开启动会议3开始机器调修开始机器调修4试运行试运行5确认部件确认部件6汇报进展汇报进展7进行必要的修改进行必要的修改8标准化标准化流程图流程图甘特图甘特图流程图主要用于说明实流程图主要用于说明实施计划中所包括的各个施计划中所包括的各个逻辑步骤逻辑步骤甘特图说明实施的各个甘特图说明实施的各个步骤、各项工作的起始步骤、各项工作的起始时间和各个关键环节之时间和各个关键环节之间的衔接情况间的衔接情况制定计划启动会议试运行修改调修设备审核结果确认部件标准化行动行动负责人负责人时间时间五、执行、衡量、追踪、控制王小美经过四周确实的努力执行之后，共减了3公斤，成效卓越。王小美已养成每天过磅做衡量的习惯，如有体重上升现象，立即追踪原因改善，并将这些动作变成一种生活习惯，使自己的体重控制在标准范围内。