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病案信息学概述病案信息学概述5/22/20241病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）5/22/20242病案的定义病案的定义病病案案：是是有有关关病病人人健健康康情情况况的的文文件件资资料料，包包括括病病人人本本人人或或他他人人对对病病情情的的主主观观描描述述，医医务务人人员员对对病病人人的的客客观观检检查查结结果果，以以及及医医务务人人员员对对病病情情的的分分析析、诊诊疗疗过过程程和和转转归归情情况况的的记记录录，还还有有与与之之相相关关的的具具有有法法律律意意义义的的文书、单据。文书、单据。病病案案载载体体：纸纸张张、缩缩微微胶胶片片、磁磁盘盘、硬硬盘盘、光光盘盘或或其他设备。其他设备。医医疗疗机机构构病病历历管管理理规规定定20132013版版第第二二条条 ：病病历历是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图表、影像、切片等资料的总和。图表、影像、切片等资料的总和。包包括括门门(急急)诊诊病病历历和和住住院院病病历历。病病历历归归档档以以后后形形成成病案。病案。5/22/20243 按按照照记记录录形形式式不不同同，病病历历分分为为：纸纸质质病病历历和和电电子子病病历历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历与纸质病历具有同等效力。电电子子病病历历：是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中,使使用用医医疗疗机机构构信信息息系系统统生生成成的的文文字字、符符号号、图图表表、图图形形、数数据据、影影像像等等数数字字化化信信息息，并并能能实实现现存存储储、管管理理、传传输输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。5/22/20244病案名称病案名称 传统医学：传统医学：“诊籍诊籍”、“医案医案”、“脉案脉案”等。等。现代医学：病案、病历、病史等。现代医学：病案、病历、病史等。国国外外：“医医疗疗记记录录”、“病病例例历历史史”、“健健康康记记录录”等。等。为为了了统统一一名名称称，我我国国卫卫生生部部于于19531953年年统统一一命命名名为为“病案病案”。5/22/20245病案与病历的区别病案与病历的区别案案案卷，历案卷，历过程。过程。病病历历：指指在在医医疗疗过过程程中中的的医医疗疗记记录录，当当病病案案在在医医疗过程中，称之为写疗过程中，称之为写“病历病历”(运行病历运行病历)。病病案案：指指完完成成整整个个医医疗疗活活动动的的医医疗疗记记录录，当当病病案案回回收收到到病病案案室室，按按规规定定整整理理、编编码码、装装订订成成册册、归归档，称之为档，称之为“病案病案”(归档病历归档病历)。现实中病案与病历常常未加区别而混用。现实中病案与病历常常未加区别而混用。5/22/20246病案的种类病案的种类门门诊诊病病案案(包包括括急急诊诊观观察察病病案案)：一一级级医医院院必必须须建建立立和和保保管管门门诊诊病病历历，大大部部分分二二级级以以上上医医院院未未对对门门诊诊病案进行管理，北京协和医院例外。病案进行管理，北京协和医院例外。住住院院病病案案(包包括括家家庭庭病病床床病病案案)：我我们们经经常常讲讲的的病病案主要是指住院病案。案主要是指住院病案。5/22/20247病案质量的评价标准病案质量的评价标准一份合格的病案应当能够回答下列问题：一份合格的病案应当能够回答下列问题：谁？谁？病人是谁、医生是谁、护士是谁病人是谁、医生是谁、护士是谁什么？什么？患者接受医疗的是什么疾病患者接受医疗的是什么疾病 为什么？为什么？为什么要这样医疗为什么要这样医疗 什么地方？什么地方？医疗操作在什么地方进行医疗操作在什么地方进行 怎么样？怎么样？医疗活动是怎么进行的医疗活动是怎么进行的 5/22/20248病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）5/22/20249病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义1 1、病病案案管管理理：指指对对病病案案物物理理性性质质的的管管理理，即即对对病病案案资资料料的的回回收收、整整理理、装装订订、编编号号、归归档档和和提提供供等等工工作程序。作程序。2 2、病病案案信信息息管管理理：除除对对病病案案的的物物理理性性质质管管理理外外，还还包包括括对对病病案案记记录录内内容容的的深深加加工工，由由病病案案资资料料中中提提炼炼信信息息，对对病病案案中中的的有有关关资资料料分分类类加加工工、分分析析统统计计，对对收收集集资资料料质质量量进进行行监监控控，向向医医务务人人员员、医医院院管管理理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。5/22/202410病案信息管理包括：病案信息管理包括：病案组织管理病案组织管理 病案质量管理病案质量管理 病案技术管理病案技术管理 疾病分类和手术及医疗操作分类管理疾病分类和手术及医疗操作分类管理 病案统计信息管理病案统计信息管理病病案案信信息息管管理理是是病病案案管管理理的的更更高高阶阶段段，目目前前我我国国已已从从病案管理病案管理过渡到过渡到病案信息管理病案信息管理阶段。阶段。5/22/202411病案管理病案管理病案信息管理病案信息管理病案信息管理病案信息管理医院信息管理医院信息管理病案信息管理病案信息管理卫生信息管理卫生信息管理5/22/202412病案信息学病案信息学 病病案案信信息息学学：是是研研究究病病案案资资料料发发生生、发发展展、信信息息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。病案信息学涉及的学科范围病案信息学涉及的学科范围 基基础础医医学学、临临床床医医学学、流流行行病病学学、心心理理学学、医医学学生生物物工工程程学学、社社会会伦伦理理学学、医医院院管管理理学学、组组织织管管理理学学、疾疾病病分分类类学学、统统计计学学、计计算算机机技技术术以以及及国国家政策与法律、法规等相关专业内容。家政策与法律、法规等相关专业内容。病案信息学的研究对象病案信息学的研究对象 病病案案管管理理、病病案案部部门门组组织织、信信息息加加工工技技术术、方法和标准。方法和标准。5/22/202413病案信息学病案信息学 病案信息学的任务病案信息学的任务 通通过过理理论论研研究究，总总结结出出一一套套行行之之有有效效的的技技术术、方方法法和和标标准准指指导导病病案案实实际际工工作作，使使病病案案资资料料的的收收集集、整整理理、分分类类、存存储储、信信息息加加工工、资资料料或或信信息息的的提提供供、病病案案管管理理的的质质量量监监控控、病病案案书书写写质质量量监监控控等等工工作作流流程程更更加加简简便便易易行行，更更符符合合时时代代的的特特点点、客客观观实实际际的的需要。需要。病病案案信信息息学学还还应应当当研研究究病病案案教教学学的的规规律律，通通过过正规专业教育及继续教育培养专业人才正规专业教育及继续教育培养专业人才。5/22/202414病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）5/22/202415病案的作用病案的作用 1 1、医疗作用、医疗作用2 2、研究作用、研究作用3 3、教学作用、教学作用4 4、管理作用、管理作用5 5、医疗付款作用、医疗付款作用6 6、医疗纠纷和医疗法律依据作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用7 7、历史作用、历史作用四个功能：四个功能：备忘、备考、守信、凭证备忘、备考、守信、凭证5/22/202416医疗作用医疗作用 医疗作用（备忘）医疗作用（备忘）病病案案记记录录是是医医务务人人员员对对疾疾病病进进行行诊诊断断和和治治疗疗的的依依据据，病病案案资资料料可可以以维维系系医医疗疗团团体体内内部部或或医医疗疗机机构构之之间间的的信信息息传传递递，成成为为医医务务人人员员工工作作的的桥桥梁梁、纽纽带带。病病案案的的备备忘忘功功能能使使医医务务人人员员在在短短时时间间内内便便可可复复习习和和掌掌握握病病人人的的健健康康史史，包包括括家家族族史史、既既往往病病史史、近近期期用用药药史史、医医疗疗史史、药药物物过过敏敏史史等等重重要要的的信信息息，它它对对于于病病人的病情判断、诊疗计划至关重要。人的病情判断、诊疗计划至关重要。5/22/202417研究作用研究作用 研究作用（备考）研究作用（备考）临临床床研研究究主主要要是是对对案案例例的的研研究究，即即个个案案或或多多个个案案例例的的研研究究。临临床床流流行行病病学学研研究究则则是是对对案案例例相相关关性性的的研研究究，是是对对疾疾病病在在家家族族、在在人人群群中中流流行行和和分分布布的的研研究究。上上述述的的研研究究都都是是通通过过统统计计分分析析，比比较较观观察察病病例例之之间间的的特特殊殊性性、关关联联性性以以获获得得对对疾疾病病发发生生、发发展展规规律律的的解释，找出最佳的预防方案和治疗方案。解释，找出最佳的预防方案和治疗方案。5/22/202418教学作用教学作用 教学作用（备考）教学作用（备考）没没有有一一种种疾疾病病的的临临床床表表现现是是完完全全相相同同的的，不不同同体体质质、不不同同年年龄龄对对疾疾病病会会有有不不同同的的反反映映。教教科科书书使使用用的的是是临临床床的的典典型型病病例例，在在实实际际的的临临床床工工作作中中，不不典典型型病病例例是是很很常常见见的的。病病案案作作为为教教材材的的优优点点在在于于它它的的实实践践性性，它它记记录录人人们们对对疾疾病病的的认认识识、辨辨析析、治治疗疗的的成成功功与与失失败败的的过过程程。因因此此病病案案的的多多样样性性使使病病案案被被誉誉为为活活的教材（第二类医学书）。的教材（第二类医学书）。5/22/202419医院管理作用医院管理作用 医院管理作用（备考）医院管理作用（备考）病病案案中中包包涵涵了了大大量量人人、财财、病病症症、手手术术操操作作信信息息，通通过过对对病病案案资资料料的的统统计计加加工工，便便可可以以了了解解医医疗疗水水平平和管理水平。和管理水平。例例如如，病病种种的的变变化化、住住院院天天数数的的变变化化、医医疗疗付付费费的的增增减减，都都可可以以反反映映出出医医院院的的医医疗疗质质量量和和管管理理水水平平。当当一一所所三三级级甲甲等等医医院院的的疾疾病病和和手手术术谱谱与与二二级级医医院院的的相相同同时时，说说明明医医院院分分级级不不够够成成功功，当当知知名名医医师师做做大大量量比比例例的的一一级级手手术术时时，反反映映出出对对年年轻轻医医师师的的培培养养存存在在缺缺陷陷；反反之之年年轻轻医医师师做做三三、四四级级手手术术的的统统计计数数据据又又可可以以反反映映出出医医疗疗准准入入与与医医疗疗安安全全存存在在隐隐患患。分分析析数数据据变变化化的的原原因因，对对医医院院制制定定管管理理目目标标、评评价价管管理理质量有极其重要的意义。质量有极其重要的意义。病案首页病案首页信息已经信息已经全部作为全部作为医院评审医院评审的依据。的依据。5/22/202420医疗付款作用医疗付款作用 医疗付款作用（凭证）医疗付款作用（凭证）随随着着我我国国医医疗疗改改革革的的深深入入，病病案案在在医医疗疗付付款款中中的的凭凭证证作作用用日日益益显显现现。病病案案如如果果丢丢失失，将将会会遭遭到到拒拒付付。如如果果医医嘱嘱中中记记录录了了抢抢救救费费，病病案案记记录录中中必必须须有有抢抢救救记记录录证证实实抢抢救救的的存存在在。如如果果医医嘱嘱中中收收了了CTCT检检查查费费，则则病病案案中中必必须须有有CTCT检检查查报报告告，否否则则视视为为未未执执行行检检查查拒拒付付检检查查费费。这这对对病病案案记记录录的的完完整整性性、保保管管的的完完好好性等提出了严格的要求。性等提出了严格的要求。在在我我国国，DRGsDRGs虽虽然然还还处处于于研研究究阶阶段段，北北京京地地区区已已经经有部分医院试点使用有部分医院试点使用DRGs-PPSDRGs-PPS付费制度。付费制度。5/22/202421医疗纠纷和医疗法律依据作用医疗纠纷和医疗法律依据作用 医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）医医院院极极容容易易产产生生医医疗疗纠纠纷纷和和法法律律事事件件。在在病病案案中中，有有一一系系列列的的病病人人或或家家属属签签字字文文件件，如如住住院院需需知知、手手术术同同意意书书、危危重重病病情情通通知知书书等等。这这些些具具有有病病人人或或家家属属签签字字的的知知情情同同意意书书等等文文件件赋赋予予医医院院某某种种权权力力，它它具具有有法法律律作作用用。除除了了病病人人及及家家属属签签字字的的文文件件外外，病病案案记记录录的的本本身身也也是是具具有有法法律律意意义义的的文文件件，它它记记录录了了医医务务人人员员的的诊诊治治过过程程，一一旦旦病病人人向向法法庭庭起起诉诉医医院院并并涉涉及及病病案案时时，医医院院必必须须向向法法院院提提供供病病案案记记录录，提提供供医医院院“无无过过错错”的的证证据据，提提供供不不出出病病案案其其后后果果则则更更为严重。为严重。5/22/202422历史作用历史作用 历史作用（备忘）历史作用（备忘）病病案案记记录录了了人人的的健健康康史史，也也记记录录了了人人类类对对疾疾病病的的抗抗争争史史，同同时时病病案案记记录录也也可可以以反反映映某某一一历历史史时时期期的的特特殊殊历历史史事事件件。例例如如，现现在在不不少少人人到到医医院院要要求求提提供供出出生生记记录录，以以作作为为移移民民到到国国外外的的证证件件。又又如如，北北京京协协和和医医院院的的病病案案记记录录统统计计表表明明，日日本本侵侵华华期期间间使使用用了了细细菌菌战战毒毒杀杀我我国国人人民民，结结果果华华北北地地区区霍霍乱乱病病例例明明显显增加。增加。5/22/202423病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）5/22/202424病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴 一、收集：是病案信息管理工作的第一步。一、收集：是病案信息管理工作的第一步。二二、整整理理：是是指指病病案案管管理理人人员员将将收收回回的的纷纷乱乱病病案案资资料料进进行行审审核核、整整理理，按按一一定定的的顺顺序序排排列列，将将小小纸纸张张的记录粘贴，形成卷宗。的记录粘贴，形成卷宗。三三、加加工工：是是将将资资料料中中的的重重要要内内容容转转换换为为信信息息，手手工工加加工工的的手手段段是是采采用用索索引引形形式式，电电子子加加工工的的手手段段是是采用数据库形式采用数据库形式(大部分医院已使用大部分医院已使用)。5/22/202425病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴四四、保保管管：是是指指病病案案入入库库的的管管理理。对对病病案案库库的的环环境境有有一一定定的的要要求求。如如，病病案案库库的的温温度度、湿湿度度、防防尘尘、防火、防虫害、防鼠、防光等等。防火、防虫害、防鼠、防光等等。五五、质质控控：是是通通过过查查找找质质量量缺缺陷陷，分分析析造造成成缺缺陷陷原原因因，最最终终达达到到弥弥补补缺缺陷陷的的目目的的。病病案案质质控控包包括括：病病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。六六、服服务务：病病案案只只有有使使用用，才才能能体体现现其其价价值值。使使用用病病案案的的人人员员包包括括医医护护人人员员、医医院院管管理理人人员员、司司法法人人员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。5/22/202426病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病案的职责各类人员对病案的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）5/22/202427各类人员对病案的职责各类人员对病案的职责一、医院管理人员：病案信息的一、医院管理人员：病案信息的使用者使用者二、医护人员：病案信息的二、医护人员：病案信息的记录记录和和使用者使用者三、病案信息管理人员：病案信息的三、病案信息管理人员：病案信息的加工者加工者四、病人：病案信息的四、病人：病案信息的提供者提供者5/22/202428病案与病案信息管理的定义病案与病案信息管理的定义病案的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴各类人员对病案的职责各类人员对病案的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）5/22/202429病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）一一、广泛、深入地涉及医院经营管理广泛、深入地涉及医院经营管理二、涉及医疗纠纷和法律案件二、涉及医疗纠纷和法律案件三、病案管理向病案信息管理方向发展三、病案管理向病案信息管理方向发展四、对传统纸张病案及索引的电子化加工四、对传统纸张病案及索引的电子化加工五、对专业人才有强烈需求五、对专业人才有强烈需求 随随着着信信息息技技术术的的发发展展，目目前前病病案案信信息息管管理理已已发发生生了了显显著著的的变变化化，数数字字化化、高高智智能能化化的的电电子子病病案案的的开开发和应用已成为病案信息管理发展的趋势。发和应用已成为病案信息管理发展的趋势。5/22/202430重点重点电子病案管理电子病案管理5/22/202431内容提要内容提要概述概述电子病案的建立电子病案的建立电子病案的质量监控电子病案的质量监控电子病案的使用管理电子病案的使用管理电子病案的临床数据库电子病案的临床数据库5/22/202432一、电子病案产生的背景及概念一、电子病案产生的背景及概念病病案案是是有有关关病病人人健健康康情情况况的的文文件件资资料料。可可以以是是文文字字形形式式，也也可可以是图表、图像、录音等其他形式。以是图表、图像、录音等其他形式。载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备5/22/202433纸质病案的缺陷纸质病案的缺陷（1 1）在在没没有有建建立立HISHIS的的医医疗疗机机构构中中，病病历历通通常常手手工工书书写，以纸介质保存，称纸质病历。写，以纸介质保存，称纸质病历。（2 2）纸质病历存在的问题：）纸质病历存在的问题：1 1）保存分散，难以查找，容易丢失。）保存分散，难以查找，容易丢失。2 2）内内容容是是自自由由文文本本形形式式，字字迹迹可可能能不不清清，内内容可能不完整，意思可能模糊。容可能不完整，意思可能模糊。3 3）诊疗上或管理上的必然的信息缺失）诊疗上或管理上的必然的信息缺失5/22/2024344 4）科科学学分分析析时时需需要要转转抄抄，不不易易复复制制，容容易易出出现现潜潜在在错错误。误。5 5）限限于于诊诊疗疗过过程程各各个个时时期期的的记记述述，整整个个过过程程不不能能进进行行横向信息的比较横向信息的比较6 6）只只能能被被动动地地供供医医生生作作决决策策参参考考，不不能能实实现现主主动动提提醒醒、警告或建议。警告或建议。纸质病案的缺陷纸质病案的缺陷5/22/202435什么是电子病案什么是电子病案 电电子子病病案案问问世世后后，其其定定义义没没有有统统一一的的认认识识，有有多多种种提提法法，我国倾向使用我国倾向使用EMREMR。电电子子病病案案（EMREMR）也也称称计计算算机机化化的的病病案案系系统统，或或称称为为基基于计算机的患者记录（于计算机的患者记录（CPRCPR）。）。它它是是用用电电子子设设备备（计计算算机机、健健康康卡卡等等）保保存存、管管理理、传传输输和和重重现现的的数数字字化化的的病病人人的的医医疗疗记记录录，取取代代手手写写纸纸张张病病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。历。它的内容包括纸张病历的所有信息。5/22/202436 电电子子病病历历是是由由医医疗疗机机构构以以电电子子化化方方式式创创建建、保保存存和和使使用用的的，重重点点针针对对门门诊诊、住住院院患患者者（或或保保健健对对象象）临临床床诊诊疗疗和和指指导导干干预预信信息息的的数数据据集集成成系系统统。是是居居民民个个人人在在医医疗疗机机构构历历次次就就诊诊过过程程中中产产生生和和被被记记录录的的完完整整、详详细细的的临临床床信息资源信息资源-引自卫生部引自卫生部电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）5/22/202437 电电子子病病案案由由纸纸质质病病案案演演变变而而来来，但但它它并并不不是是电电子子化化的的纸纸质质病历，它更强调满足二次利用的需求。病历，它更强调满足二次利用的需求。电子病案的真正内涵表现了下面一些特征：电子病案的真正内涵表现了下面一些特征：在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期；在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期；在在内内容容范范围围上上，它它既既包包含含传传统统意意义义上上纸纸张张病病历历记记录录，而而且且还还包包含含检检查查图图形形、影影象象和和出出生生、免免疫疫接接种种、查查体体记记录录等等健健康信息；康信息；在在应应用用上上，它它突突破破了了一一个个医医院院而而扩扩展展到到家家庭庭、社社区区乃乃至至整整个个社社会会，能能让让有有需需要要的的人人及及时时准准确确完完整整的的获获得得患患者者的的病病案案信息。信息。电子病案的内涵电子病案的内涵5/22/202438二、电子病案的发展趋势二、电子病案的发展趋势（1 1）电子病案的发展历史）电子病案的发展历史2020世世纪纪7070年年代代，荷荷兰兰和和英英国国社社区区医医疗疗系系统统率率先先使使用；用；2020世世纪纪8080年年代代末末，电电子子病病案案大大量量进进入入国国外外综综合合性性医疗中心和专科医院。医疗中心和专科医院。2020世世纪纪9090年年代代后后，电电子子病病案案被被大大量量引引入入大大型型综综合合医院病融合大量最新技术。医院病融合大量最新技术。5/22/202439（2 2）发达国家电子病历的发展情况）发达国家电子病历的发展情况u由于社会对电子病历的需求很高，表现在由于社会对电子病历的需求很高，表现在 社区医疗健康服务社区医疗健康服务 医疗保险的审核控制医疗保险的审核控制 贯彻以病人为中心的服务贯彻以病人为中心的服务 数字化医院的创建等数字化医院的创建等u因此使得世界各国对发展电子病案投入了大量人力和财力。因此使得世界各国对发展电子病案投入了大量人力和财力。5/22/202440美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程 阶段一：自由发展阶段阶段一：自由发展阶段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准19911991IOMIOM发布电子病历报告发布电子病历报告19961996HIPPAHIPPA法案发布法案发布19971997IOMIOM修订电子病历报告修订电子病历报告IHEIHE成立成立19991999IOMIOM发布发布TO Err Is HumanTO Err Is Human20002000HL7HL7发布发布CDACDA标准标准20032003Gartner 5Gartner 5代电子病历发展模型代电子病历发展模型5/22/202441美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程 阶段二：国家政策和政府推动阶阶段二：国家政策和政府推动阶段段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准20042004布什发表国情咨文布什发表国情咨文1010年建立电子病历年建立电子病历HIEI ROIHIEI ROI研究报告：电子病历每研究报告：电子病历每年节约年节约780780亿亿CCHITCCHIT认证委员会认证委员会20052005HTSPHTSP成立成立20062006HIMSS Analytics EMRHIMSS Analytics EMR七层模型七层模型20072007HL7HL7发布发布HERHER功能模功能模型型5/22/202442美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程 阶段三：依靠经济手段推动阶段阶段三：依靠经济手段推动阶段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准20092009 奥巴马在国会演讲奥巴马在国会演讲HITECHHITECH法案发布法案发布190190亿美元投入亿美元投入HITHIT20102010 奥巴马医改方案通过奥巴马医改方案通过Meaningful Use final rule Meaningful Use final rule 发布发布Accountable Care Org Accountable Care Org 发布发布 ONC ONC发布医疗信息技术：发布医疗信息技术：用于用于HERHER的初始标准集、实现的初始标准集、实现说明和认证条件说明和认证条件5/22/202443中国电子病历发展历程中国电子病历发展历程u19941994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统统”。u20102010年年3 3月卫生部印发电子病历基本规范（试行）的通知。月卫生部印发电子病历基本规范（试行）的通知。u20112011年年1 1月卫生部印发电子病历系统功能规范（试行）的月卫生部印发电子病历系统功能规范（试行）的通知。通知。u20112011年年5 5月卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息月卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知。化建设试点工作的通知。（3）我国电子病案发展历程）我国电子病案发展历程5/22/202444中国电子病历发展历程中国电子病历发展历程（3）我国电子病案发展历程）我国电子病案发展历程5/22/202445l计算机信息系统安全计算机信息系统安全计算机软件质量保证及配置管理计划规范计算机软件质量保证及配置管理计划规范医院信息系统疾病功能规范医院信息系统疾病功能规范病历书写规范病历书写规范电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）卫生系统电子认证服务管理办法（试行）卫生系统电子认证服务管理办法（试行）电子病历功能规范（试行）电子病历功能规范（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20132013年版）年版）电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准（试行）电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准（试行）有关政策和规范性文件有关政策和规范性文件5/22/202446三三、电子病案系统功能的发展、电子病案系统功能的发展第一阶段：数据采集第一阶段：数据采集第二阶段：数据共享第二阶段：数据共享第三阶段：智能支持第三阶段：智能支持实现智能支持需要系统中能够综合地汇总与共实现智能支持需要系统中能够综合地汇总与共享医疗中各环节产生的数据，同时还需要电子享医疗中各环节产生的数据，同时还需要电子病案系统中有大量的与医学相关的知识数据病案系统中有大量的与医学相关的知识数据5/22/202447五代电子病历模型五代电子病历模型5/22/202448四、电子病案应用水平的分级四、电子病案应用水平的分级（1）美国电子病案应用水平分级美国电子病案应用水平分级200620120.0%1.2%0.1%6.2%0.5%9.4%3.1%13.2%18.7%43.9%40.0%12.1%17.4%5.5%20.4%（n=4237）8.4%（n=5337)阶段阶段内内 涵涵5/22/202449（2）我国电子病历应用水平评价）我国电子病历应用水平评价5/22/202450应用水平详细等级的描述应用水平详细等级的描述 0 0级：未形成电子病历系统级：未形成电子病历系统 1 1级：部门内部初步数据采集级：部门内部初步数据采集 2 2级：部门内部数据交换级：部门内部数据交换 3 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成级：统一数据管理，各部门系统数据集成 6 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7 7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 各个项目必须在实现低级功能的前提下各个项目必须在实现低级功能的前提下才能得到高级的分数才能得到高级的分数5/22/202451确定考察的评分项目确定考察的评分项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，使得评估具有一致性按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，使得评估具有一致性5/22/202452考察项目的作用考察项目的作用通通过过考考察察项项目目了了解解医医院院电电子子病病历历系系统统的功能，考察项目类似于考试题的功能，考察项目类似于考试题每每个个考考察察项项目目按按照照0-70-7进进行行分分级级，用用于于了了解解电电子子病病历历系系统统每每个个局局部部功功能能的的水平水平在在考考察察项项目目的的各各个个级级别别中中列列出出具具体体的的功能要求，是系统的核心功能功能要求，是系统的核心功能考察项目的分布考察项目的分布5/22/202453有效应用与评价方法有效应用与评价方法u有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况响整个评价的情况u有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照项目应用的比例，按照%作为评价分数作为评价分数有效应用评分的例子：有效应用评分的例子：医院中各种检查总计每天有医院中各种检查总计每天有30003000人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：普通放射检查普通放射检查10001000人次，达到人次，达到4 4级功能级功能ctct检查检查200200人次，达到人次，达到4 4级功能级功能MRTMRT检查检查100100人次，达到人次，达到4 4级功能级功能超声检查超声检查500500人次，达到人次，达到4 4级功能级功能心电图检查心电图检查100100人次，达到人次，达到2 2级功能级功能血管造影血管造影5050人次。人次。0 0级级核医学核医学5050人次，人次，0 0级级5/22/202454有效应用评分例子有效应用评分例子有效应用评分例子有效应用评分例子项目序号项目序号工作角色工作角色业务项目业务项目功能分功能分有效应用分（有效应用分（%）综合评分综合评分20检查科室检查报告0100/3000=3.3301002100/3000=3.330.06731000/3000=33.3141800/3000=602.4500600700综合评分：综合评分：功能评分功能评分*有效应用评分（有效应用评分（3.4673.467）医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分252252分）作为医院的分）作为医院的总分，反映医院电子病历总分，反映医院电子病历综合应用水平综合应用水平。5/22/202455基本项目和选择项目基本项目和选择项目等级等级内容内容基本项目基本项目（项）（项）选择项目选择项目（项）（项）最低总分最低总分（分）（分）0 0级级未形成电子病历系统未形成电子病历系统1 1级级初步数据采集初步数据采集6 618/2918/2927272 2级级部门内部数据交换部门内部数据交换111113/2413/2460603 3级级部门间数据交换，初级医疗决策支持部门间数据交换，初级医疗决策支持18188/198/1985854 4级级全院信息共享，中级医疗决策支持全院信息共享，中级医疗决策支持19198/188/181201205 5级级统一数据管理，各部门系统数据集成统一数据管理，各部门系统数据集成21218/168/161401406 6级级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持24246/136/131701707 7级级完整电子病历系统，区域医疗信息共享完整电子病历系统，区域医疗信息共享24246/126/12210210为适应医院的差别，项目划分为为适应医院的差别，项目划分为“基本项目基本项目”和和“选择项目选择项目”5/22/2024562011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果年我国部分医院电子病历应用水平评价结果2929个省个省178178家医院家医院其中电子病历试点医院其中电子病历试点医院165165家，非电子病历试点医院家，非电子病历试点医院1212家家5/22/2024572011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果年我国部分医院电子病历应用水平评价结果5/22/202458五、电子病案的意义五、电子病案的意义提高医疗的安全性和服务质量提高医疗的安全性和服务质量u 确保医疗信息能够准确传递确保医疗信息能够准确传递 医嘱医嘱-护护士士 医嘱医嘱-药药房房 医嘱医嘱-检查检查科室、科室、检验检验科室科室u 减少差错：防止用错药、防止手术错误减少差错：防止用错药、防止手术错误u 提高医护人员的工作效率，减少患者等待时间提高医护人员的工作效率，减少患者等待时间u 减少重复检查减少重复检查u 准确计价与收费准确计价与收费u 形成持续医疗记录，形成健康记录形成持续医疗记录，形成健康记录5/22/202459国外研究应用电子病历系统的作用国外研究应用电子病历系统的作用不同级别的信息系统应用对于减少医疗差错有不同的效果第一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少第一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少15%15%第第二二代代：通通过过部部门门之之间间信信息息沟沟通通和和初初步步决决策策支支持持信信息息应应用用，约约可可将将可可预预防防差错减少差错减少40%40%第三代：通过应用医嘱处理与管理，第三代：通过应用医嘱处理与管理，约可将可预防差错减少约可将可预防差错减少70%70%第四代：由于有较完整地临床决策支持体系，约可将可预防差错减少第四代：由于有较完整地临床决策支持体系，约可将可预防差错减少90%90%第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可基本控制基本控制可预防的差错可