1、Q1：你的性别？A、男B、女Q2：你的年龄是_（家长、老师请填写孩子或学生年龄）Q3：你的身份？A、学生B、家长C、老师D、其他Q4：你就读的年级是小学、初中、高中、职高、中专、中技_（请打）_年级（家长、老师请填写孩子或学生的就读年级）Q5：你或你的孩子、学生身边有校园暴力事件发生吗？A、有，经常B、有，偶尔C、根本没有发生过D、没关注过Q6：你认为校园暴力主要体现在哪几个方面？A、针对身体的暴力（打架斗殴、带侮辱色彩的身体侵犯）B、针对财物的暴力（强拿硬要、敲诈勒索等）C、语言暴力（在同学、网络等散布具有人身攻击成分的言论、谣言和闲话等）D、精神暴力（分帮结派：孤立、排挤、讽刺受害者等）E
2、、来自老师的暴力F、没有遇到过校园暴力G、其它_Q7：你或你的孩子、学生是否遭受过校园暴力？A、多次遭受校园暴力B、曾经遭受校园暴力C、从未遭受校园暴力D、不清楚是否遭受过校园暴力Q8 ：你或你的孩子、学生遭受过哪方面的校园暴力？A、针对身体的暴力（打架斗殴、带侮辱色彩的身体侵犯） B针对财物的暴力（强拿硬要、敲诈勒索等）C、语言暴力（在同学、网络等散布具有人身攻击成分的言论、谣言和闲话等）D、精神暴力（分帮结派：孤立、排挤、讽刺受害者等）E、来自老师的暴力F、其它_Q9：关于防范校园暴力，你主要是通过哪些渠道了解的？A、没有接触类似知识B、老师课堂讲授C、报纸、电视等传统媒体D、网络、手机微
3、信等新兴媒体E、法律安全讲座F、家长叮嘱G、听同学说H、其他_Q10：如果你亲身遭遇校园暴力你会怎么做？（学生答）A、向老师求救B、向家长求救C、找朋友帮助报复D、默默忍受E、试图讨好施暴者以求安全F、报警寻求法律帮助G、其他 Q11：如果你亲眼目睹校园暴力你会怎么做？ A、当场上前制止 B、事后报告老师家长C、默默无视D、报警E、其他Q12：从你了解的情况看，校园暴力易发生在哪些地点？A、校外行人稀少、僻静隐蔽的场所B、学校门口C、学校操场、教室等人员密集的场所D、学校厕所等隐蔽场所E、网吧等公共场所F、其他Q13：从你了解的情况看，校园暴力易发生在哪些时间？A、上学路上B、上课时C、课间休
4、息时D、放学路上E、其他Q14：你认为校园暴力发生的因素主要是什么？ A、家庭教育失败B、学生自身逆反等心理、自制力差、沟通能力差C、学校教育缺失、管理松懈、缺乏心理指导D、学生法制观念淡薄E、社会氛围影响，对影视作品、网络中宣扬的强权、黑恶势力、暴力游戏的认同和膜拜F、其他_Q15: 根据你的经历或了解的情况，被施暴的人往往是怎样度过接下来的校园生活？A、害怕再次被打，默默忍受B、勇敢报告老师家长，与恶势力抗衡C、像没事发生一样，无所谓D、立马找人来报复，以牙还牙E、从此抑郁，留下严重的心理阴影 F、转学、休学或退学G、其他_Q16: 你认为校园暴力负面影响有哪些？ A、学生的身心健康受伤害
5、B、学生恐惧或逃避上学C、家长的工作生活被打乱D、学校的教育、管理秩序被破坏E、社会安定、秩序受到影响Q17：网络上传播的校园暴力视频对你产生了什么影响？ A、觉得刺激，想要效仿B、感到害怕，留下阴影C、愤怒D、无奈E、没有任何影响F、没关注过Q18：你认为青少年校园暴力事件中的施暴者是否应当受到惩罚？ A、应当严惩B、适当惩罚 C、只须对受害者赔礼道歉D、没有必要惩罚Q19:你对校园暴力的态度是？A、深恶痛绝、反应强烈B、消极被动、听之任之C、息事宁人、大事化小、小事化了D、正常现象、不用大惊小怪Q20：你认为现在校园暴力事件的情况如何？A、增多B、减少C、和过去差不多D、不了解Q21：要杜绝校园暴力，你认为最应采取的措施是什么？ A、学生自身加强思想道德修养，遵守法律法规B、家庭教育应受到重视，增加亲子之间的沟通C、学校多组织集体活动，增加同学之间的交流D、学校应加强对同学们的心理辅导和思想教育E、学校要加强校园管理制度，监督保护学生们F、政府加大法制宣传力度，完善相关法律法规G、社会各界应增加合作，共同营造良好的环境H、严禁恶意传播校园暴力视频I、其他_
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