急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略.ppt

急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略目录1 1急诊重症社区获得性肺炎早期识别2 2急诊重症社区获得性肺炎诊断3 3全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案急诊重症社区获得性肺炎诊断思路急诊CAP的病情判断正确认识急诊急诊SCAP的病原学现状定义社社 区区 获获 得得 性性 肺肺 炎炎(community(community acqacquiruired ed pneumoniapneumonia，CAP)CAP)是是指指在在医医院院外外获获得得的的感感染染性性肺肺实实质质(含含肺肺泡泡壁壁，即即广广义义上上的的肺肺间间质质)炎炎症症，包包括括具具有有明明确确潜潜伏伏期期的的病病原原体体感感染染而而在在入入院院后潜伏期内发病的肺炎后潜伏期内发病的肺炎定义 SCAP 是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：脓毒血症、严重脓毒血症和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的 CAP 直接进入 ICU 治疗。在 ICU 的 SCAP 死亡率高达 30-40%。CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死 亡率。在急诊 CAP 患者中，由于没有立即入住 ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患者是个大的挑战.早期识别急诊重症社区获得性肺炎具有重要意义 急诊重症社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种能否早期识别，对患者诸多方面产生重要意义患者的生存与否疾病恢复后的生活质量疾病与器官功能转归就诊体验和花费陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786由中国医师协会急诊医师分会倡导自2012-032012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研下面简要提及部分调研结果 急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足.急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化急诊重症社区获得性肺炎诊断明确患者是否存在感染是急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步，明确是否存在感染？社区获得性肺炎？病史及临床表现对确定急诊重症感染急诊重症感染诊断的敏感性及特异性都很低实验室检查实验室检查影像学检查等影像学检查等Text Text in herein here症状与体征症状与体征+包括：局部和全身的表现局部和全身的表现如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高、PCT等如：CT、超声等综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断判断是否为存在感染：判断是否为存在感染：T、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010;38:457463PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标注意识别特殊易感人群持续存在感染病灶 持续存在慢性炎疾病（结核病、乙型肝炎）基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食相关感染的实验室检查结果不够明确常见可疑的特殊患者群临床表现不典型体征不明显老年存在合并症免疫缺陷常以纳差、消瘦等来就诊以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主呼吸频率、心率、腹胀等改变不明显实验室检查可能为正常或以其他异常，如电解质紊乱等为主SCAP特殊患者的表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症免疫易感性在重症感染进程中起重要作用免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱特异性免疫功能非减损特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控非特异性免疫系统激活和失控重视“鉴别诊断”的意识和能力在急诊急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以重视CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举21、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195急诊CAP的病情判断PSI评分可用于评价病情严重程度CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一11.李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-1952.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250PSI评分2患者特征得分患者特征得分年龄 男性年龄收缩压90mmHg+20 女性年龄-10体温40+15居住在养老院+10心率125次/分+10肿瘤+30PH30mg/dl+20充血性心力衰竭+10钠130mq/dl+20脑血管疾病+10葡萄糖250mg/dl+10肾脏疾病+10红细胞压积30%+10精神状态改变+20PaO2 60mmHg 或 氧饱和度7 mmol/l+1R-呼吸频速 30/min+1B-血压(收缩压90 mmHg 或舒张压60 mm Hg)+165-年龄 65 岁+1CURB-65评分结果3分即为重症2PCT 水平与水平与 CAP 患者严重程度正相关患者严重程度正相关PCT 与与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加评分相关性高，随评分升高而增加Schuetz P et al.Virulence.2010 Mar-Apr;1(2):88-92.PCT 的参考值说明的参考值说明参考值（参考值（ng/ml）说说 明明PCTPCT0.050.05正常人（正常人（基本没有细菌感染基本没有细菌感染）0.050.05 PCT PCT 0.50.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段段，或，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症性非特异性炎症0.5PCT 0.5PCT 2 2很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除是，但应排除是否为否为出生出生4848小时内的新生儿小时内的新生儿、严重外伤、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和等临床状态和小细胞肺癌小细胞肺癌等疾病等疾病；或；或继继发于细菌之上的真菌感染发于细菌之上的真菌感染2 PCT 2 PCT 10 10全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大可（脓毒症），并且很大可能发展为能发展为严重脓毒症严重脓毒症PCT 10PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克 不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生素强烈强烈建议建议应用应用抗生抗生素素其下降其下降80%时，建议停用抗生素，时，建议停用抗生素，当其下降当其下降90%时，强烈建议停用抗生素时，强烈建议停用抗生素Lancet 2010;375:463-74v袁佳祥，男，16岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷1天，加重伴咳血半天”于2016.4.16日急诊入院。入院BP 80/47mmHg，R35次/分白细胞,22.8109/L,红细胞5.251012/L，血红蛋白156g/L，血小板284 109/L，中性粒细胞百分比96%，BUN8.5mmol/L,BNP12400pg/L，心脏彩超示心包积液,CURB-65评分3分，入住EICU.肺炎严重评分(PSI)和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。在 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识中,符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入 ICU 的指征。2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 满足一条主要标准或满足三条次要标准满足一条主要标准或满足三条次要标准符合重症肺炎诊断标准，建议患者符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗治疗 重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）诊断标准诊断标准重视急诊SCAP患者的器官功能变化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正微循环衰竭对于急诊急诊SCAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能急诊急诊SCAP作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（1 1）低血压状态：低血压状态：BP 90mmHg，MAP 40mmHg；心排指数（；心排指数（CI）58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；或皮肤花斑；低氧血症：低氧血症：氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）3mmol/L；急性少尿：急性少尿：尿量尿量0.5 mlkg-1h-1，持续持续2小时以上小时以上血肌酐增加：血肌酐增加：44.2 mol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（2 2）高胆红素血症：高胆红素血症：总胆红素总胆红素 70mol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普：血小板减少和凝血普：60秒或国际标准化比值（秒或国际标准化比值（INR）1乳酸盐清除率乳酸盐清除率 反映血流动力学的优化与否。反映血流动力学的优化与否。早期乳酸清除率早期乳酸清除率=(起始血乳酸值起始血乳酸值-6h后血乳酸值后血乳酸值)/起始血乳酸值起始血乳酸值100%，最好维持在，最好维持在10%以上以上腹胀：肠鸣音减少，持续时间腹胀：肠鸣音减少，持续时间24h意识状态之格拉斯哥评分（意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：14分分 在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策正确认识急诊急诊SCAP的病原学现状病原学检测是诊断急诊重症感染的最有力的证据，但是 病人的因素 病原微生物方面的因素 微生物实验室方面的因素 .影响急诊重症感染患者的临床方方面面痰标本 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释 痰细菌学的规范化处理采集-送检-实验室处理抗生素治疗前抗生素治疗前 漱口漱口 深咳嗽深咳嗽 留取脓性痰留取脓性痰高渗盐水雾化吸入导痰高渗盐水雾化吸入导痰真菌和分枝杆菌检查应收真菌和分枝杆菌检查应收集集3 3次清晨痰标本次清晨痰标本不得不得2 h2 h4 40 0C C保存保存 应在应在24 h24 h处（延迟）处（延迟）合格标本合格标本(鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个低倍视野，或二者比个低倍视野，或二者比例例ll：2 25)5)痰涂片（快速判断）痰涂片（快速判断）痰培养痰培养急诊就诊的急诊SCAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用在EICU，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-1293 3全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案 明确诊断，确定抗菌治疗指征 处理决策和评估病情 尽早开始初始经验性治疗 结合所属区域微生物流行病特点(一)遵循原则进行急诊重症感染急诊重症感染抗菌治疗急诊急诊SCAP抗菌治疗的基本原则 重视病原学诊断 控制和避免耐药 药物经济学评价尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3加强重视疗效评价和脏器功能评价尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3注意加强对疗效评价的重视危重症患者，需重视脏器功能评价目前我国急诊SCAP的急诊诊疗中存在以下不足：重制定轻评价，初始方案等同于一劳永逸，过于强调抗感染治疗，忽视重要脏器功能评价和整体治疗，导致严重后果治疗治疗 72h 疗效评价疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析治疗无反应的分析 诊断是否正确？诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？抗菌药物剂量、疗程是否合适？.临床事实临床事实最重要！最重要！争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间依据依据依据依据PK/PDPK/PD和患者具体情况确定合理给药方法和患者具体情况确定合理给药方法和患者具体情况确定合理给药方法和患者具体情况确定合理给药方法疗效评估疗效评估疗效评估疗效评估尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑 急诊急诊SCAP抗生素治疗策略抗生素治疗策略 起始充分的治疗（起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）对患者可能病原菌的广覆盖对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性起始的及时性 起始适当治疗的延误起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌未能覆盖致病责任菌 不充分治疗不充分治疗Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素使用最少数目的抗生素来来经验性治疗经验性治疗（覆盖）（覆盖）最有可能的致病最有可能的致病菌菌 尽可能降价治疗“降价治疗”目的：l 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复；l 不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。降阶梯治疗三部曲起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素降阶梯治疗策略 抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程美国胸科协会和美国感染病协会（美国胸科协会和美国感染病协会（ATS/IDSAATS/IDSA）指南）指南常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；VAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会出现明显的临床效果。天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为7 71414天；天；如果证实存在如果证实存在多重耐药菌多重耐药菌(MDR)MDR)病原体，治疗时间病原体，治疗时间可延长至可延长至1414天天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。多重耐药菌感染抗生素的选择多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖尽早经验性覆盖及时目标性治疗及时目标性治疗 重视个体化方案重视个体化方案关注群体化耐药关注群体化耐药 依据临床转归依据临床转归判别实验室意义判别实验室意义 “准确准确”就是最好的就是最好的“重拳重拳”（二）机械通气策略（二）机械通气策略呼吸机辅助呼吸尽早应用无创通气，轻中度呼吸性酸中毒（7.25PH7.35），降低气管插管率，降低住院时间，降低病死率。重度呼吸性酸中毒（PH7.25）严密观察下，短时间（1-2小时）试用NPPVNPPV1-2小时后，血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气v贾红旗，男，48岁，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷5天，加重伴憋喘半天”于2012年1月12日急诊入院。入院BP120/65mmHg，R35次/分，白细胞20.8109/L,红细胞5.551012/L，血红蛋白157g/L，血小板289 109/L，中性粒细胞百分比95%，BUN8.5mmol/L,BNP120pg/L，无创呼吸机辅助呼吸，血气分析:pH7.24,氧分压55mmHg,二氧化碳分压40mmHg,CURB-65评分3分，入住EICU.（三）持续床旁血液滤过（三）持续床旁血液滤过（CRRT）的应用）的应用 急性急性SCAPSCAP，一旦，一旦合并全身炎症反应合并全身炎症反应综合征、多脏器功综合征、多脏器功能不全、血流动力能不全、血流动力学不稳定、严重内学不稳定、严重内环境失衡等早期全环境失衡等早期全身表现突出的患者，身表现突出的患者，尽早行床旁持续血尽早行床旁持续血液虑过。液虑过。（四）关于激素的应用（四）关于激素的应用激素应用急性SCAP的发病临床特点：急性起病，急性过程，一般病人从发热到出现严重的呼吸系统和全身表现以及严重的肺部影像学改变都在2-7天，病情进展迅速，全身炎症反应明显基于上述临床特点：2013 年 Confalonieri 的 meta 分析表示，早期低剂量的激素可以使患者生存受益。低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。我们的临床经验是：1.尽早应用 2.适量应用（每公斤体重1-2mg注射用甲泼尼龙，每天两次）3.疗程5-7天，不用逐步减量，可以突然停用。小小 结结急诊急诊SCAP的整体评估重于对患者的忙于救治的整体评估重于对患者的忙于救治尽早充分经验性和降阶梯治疗以及及时转目标治疗是抗感染的尽早充分经验性和降阶梯治疗以及及时转目标治疗是抗感染的核心核心不断评估和判定患者目前处于什么状态是整体救治的核心不断评估和判定患者目前处于什么状态是整体救治的核心特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡 没有最好，只有最合适没有最好，只有最合适.指南推荐指南推荐虽可贵虽可贵，临床实践，临床实践价更高价更高