心血管疾病一级预防中国专家共识终稿解读六.ppt

心血管疾病一级预防中国专家共识终稿心血管疾病一级预防中国专家共识终稿解读六解读六（四）血压监测与控制大量流行病学资料和临床研究证实，收缩压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的正线性关系，且为独立危险因素。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35。2008ESC缺血性卒中/短暂脑缺血发作(TIA)指南中建议卒中一级预防最佳血压水平为120/80mmHg。2 2高血压发病情况据2002年全国居民营养调查和健康状况调查估算，目前我国高血压患者有2.0亿，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10。2008年卫生部统计资料显示，我国60岁以上老年人群卒中死亡人数大约是心肌梗死死亡人数的35倍。鉴于血压水平尤其是收缩压水平与卒中呈明确的正相关关系，降低我国卒中发病率和病死率，亟需加强高血压知识普及和提高血压控制率。3 3我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。然而，我国人群正常血压（120/80mmHg）所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991年的29%增加到2002年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者1000万人。4 4我国人群高血压流行的一般规律我国人群高血压流行的一般规律通常，高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区；与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。5 5高血压流行有两个比较显著的特点从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。6 6类别收缩压(mmHg)舒张压(mmH)正常血压120110单纯收缩期高血压140180/110mmHg时，CVD危险增加10倍。1717高血压高血压与心血管风险与心血管风险不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。1818我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群高血压与心血管风险关系的特点 我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1，而在西方高血压人群约1:1。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。1919 高血压患者诊断性评估高血压患者诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素。判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况。2020脑卒中发生率很高、247/10万舒张压上升5mmHg，脑卒中上升46%血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险相同，分别为5.44与5.2421211、患病率高速增长，地区差别、城乡差别。2、最主要的心血管危险是脑卒中而非心肌梗死，发生率在全球占第四3、发病机理和西方国家存在一定差异。高钠盐摄入又有高盐敏感性;ACE基因多态性分布不同。4、三率低，有地区和城乡差别.5、降压得到的益处是毫无疑问的，这种收益要高于其他任何国家。2222各种血压参数与心血管事件的关系各种血压参数与心血管事件的关系各种血压参数与心血管事件的关系各种血压参数与心血管事件的关系血压参数是指收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均血压（MAP）和脉压（PP）。采用常用的克氏音/袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP，根据SBP与DBP，可进一步计算出MAP与PP。因此，长期以来，直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。但由于MAP及PP分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。2323参数意义总体而言，在预测心血管事件方面，SBP或DBP优于MAP或PP；用SBP与DBP联合或MAP与PP联合优于任一单项参数；SBP与DBP联合又优于MAP与PP联合。对冠心病事件而言，在年轻人群，DBP的预测价值高于SBP；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，收缩压进一步升高，而舒张压则呈下降趋势，因而，脉搏压升高，并成为最强的冠心病事件预测因子。2424 血压测量：血压测量：血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。2525诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行24小时动态血压监测，可以24小时动态血压为诊治依据。2626 家庭血压家庭血压 家庭血压家庭血压家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训：1)使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS和AAMI、ESH）。2)家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。3)测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。2727 血压测量的步骤血压测量的步骤l要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。l选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。l测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。l以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。l首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。l对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。l在测量血压的同时，应测定脉率。使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。2828动态血压监测目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。2929各种血压测量方法评价各种血压测量方法评价诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应，是24小时动态血压监测的重要补充。家庭血压测量，有利于了解常态下的血压水平；有利于改善高血压患者治疗的依从性及达标率 3030至少将血压降至SBP140和DBP90mmHg。对糖尿病患者，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。仍然强调严格控制血压3131治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身.纠正所有可逆的危险如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病适当处理病人同时存在的各种临床情况和靶噐官损害。3232血压长期控制在正常范围可使心脑血管病发生率达最大程度减少。绝对获益的大小主要取决于被治疗对象可能患心脑血管病的危险程度，以及平均降压幅度或血压控制水平。因此，积极地长期有效地将高血压患者的血压控制在目标水平成为主要的治疗策略。3333血压(mmHg)其它危险因素和病史正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素平均危险耳均危险低危中危高危1-2个危险因素低危中危中危很高危很高危3个危险因素中危高危高危高危很高危靶器官损害或并存的临床情况高危很髙危很高危很高危很高危危险分层及定义：人群10年心血管发病的绝对危险，低危患者30%3434低危组男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。10年随访中患者发生主要心血管事件的危险55岁.女性65岁.3、吸烟。4、血脂异常TC5.lmmol/L或LDL一C3.6mm0L/L或HDL一Cl.Ommol/L。5、早发心血管病家族史。一级亲属，发病年龄0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现.3、血清肌酐轻度升高，男性115133umol/L(1.31.5md/dL)，女性107124umo/L(1.21.4mg/dL)。4、微量白蛋白尿。尿白蛋白30300mg/24h。白蛋白/肌酐比：男2.5mg/mmol，女3.5mg/mmol。3737糖尿病糖尿病空腹血糖7.Ommol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)38381、脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作。2、心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭.3、肾脏疾病、糖尿病肾病、肾功能受损、血清肌酐、男性133umol/L(1.5mg/dL)、女性124umol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿(300m9/24h)。4、外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳盘水肿。3939心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多。降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHE，如能耐受，还可进一步降低。4040 治疗策略治疗策略按低危、中危、高危及很高危分层按低危、中危、高危及很高危分层应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。4141 治疗目标治疗目标l高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。l降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。l舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。4242改善生活方式在任何时候对任何病人(包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人)都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：一戒烟一减轻体重一减少过多的酒精摄入一适当运动一减少盐的摄入量一多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量一减轻精神压力，保持心理平衡4343减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：=尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；=减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；=少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；=增加蔬菜和水果的摄入量；=肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。4444控制体重控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。4545减肥成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m?，在24-27.9kg/m?为超重，提示需要控制体重；BMI?28kg/m?为肥胖，应减重。成年人正常腰围50。联合用药是提高降压达标率，防止心血管事件，保护靶器官，减少药物不良反应的重要手段，60以上的患者均需服用两种或更多种类的降压药物。53531。应使大多数病人在数周内逐步实现血压达标，减少远期心血管事件。2,推荐服用长效降压制剂,达到有效、平稳和长期控制血压。3，根据血压水平及靶器官损害与危险因素等，选用单药或联合治疗。5454降压作用稳定、持久，谷峰比大干50延缓或逆转靶器官的损害改善高血压患者生活质量对机体代谢无不良影晌半衰期长，服用方法简便，最好1日服用1次价格便宜55551.降压治疗的收益上要来自降压本身，应了解各类降压药物的降压能力及其安全性。2，不同类别的降压药.除降低血压以外还有不同的其他作用。同一类药物既有共同的作用(类作用)，其中多个药物又有自己的个体作用。不同患者服药后的疗效与耐受牲均存在差异，因此应根据患者的个体情况选用最适当的药物进行治疗。3.利尿剂、B阻断剂、血管紧张素转换酶抑制(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂(CCII)是五大类主要降压药,均可以作为降压的起始用药和维持用药。4，药物的选择受多方面因素的影响，主要包括。(1)药物本身的作用，不良反应和药物之间的相互作用等。(2)患者的病情，包括危险因素，靶器官损害以及相关的疾病与既往治疗的经验与意愿等。(3)社会因素：药物的供应、价格，患者的经济支付能力等。5656药物差异降压治疗可有效降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险。CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、b受体阻断剂之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能有较大差别。CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生。ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。b受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。57571、代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用B阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。2、许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其它药物。3、预防卒中：ARB优于B阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。4、预防心衰：利尿药优于其他类。5、延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACE或ARB优于其他类6、改善左心室肥厚ARB优于B阻滞剂;。7、延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞剂5858降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。1)小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。2)尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以达到平稳控制血压。3)联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。4)个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。5959应继续关注药物副作用，因为副作用是无依从性的首要原因，就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物付作用均不相同。6060常用降压药物的种类和作用特点常用降压药物的种类和作用特点常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂（DC）和-受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。6161钙通道阻滞剂：CCB钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。6262血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI：作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。6363血管紧张素受体阻滞剂（ARB）机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙作用坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。6464利尿剂（DC）利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。6565-受体阻滞剂b受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断b2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。-受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。6666-受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。6767剂量的调整剂量的调整剂量的调整剂量的调整对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。6868高血压治疗十二原则1、更低心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多。降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHE，如能耐受，还可进一步降低。69692、更早高血压前期患者日后进展为高血压和罹患心血管疾病危险大大高于正常血压人群。有心血管危险因素或靶器官损害在高血压前期就应开始干预70703、更持久高血压是慢性病，绝大多数病人需长期甚至终身服药。血压正常只是服药结果。长期服药保护心血管。71714、更平稳避免降压过快，在1-3月内缓慢达标。避免季节波动。避免频繁更换药物。避免一天中血压波动过大。尽量择长效药物。保护靶器官。72725、更重視收缩压近年研究表明收缩压升高及脉压增大是比舒张压升高更为重要的心血管危险因素。发生靶器官损害及相关死亡的危险性显著增加。高血压病人首要关注收缩压。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。有心血管病变的患者，舒张压不宜低于70-60mmHq73736、更重视亇体化用药根据病人血压水平，危险因素，靶器官损害，对以往药物反应及伴随疾病。有目的地择用药。冠心病-长效CCB、B阻滞剂、ACEI、ARB。左室肥厚-CCB、ACEI、ARB。动脉硬化-CCB。肾损害-ACEI、ARB。糖尿病首选ACEI、ARB。利泳剂、B阻滞剂可加全血脂血糖紊乱。利尿剂加重痛风。74747、更重视联合用药迄今为止还没有一种药物可以使所有高血压患者血压降至正常。2/3以上患者需联合应用2种或2种以上药物。合併糖尿病者大多需2种以上药物。高血压治疗中提倡小剂量联合用药。以提高降压效果减少不良反应。如第一种药物效果不好，宜加用不同类另一种降压药。而不是加大第一种药物剂量。7575ASH高血压联合用药意见书优先：ACEI/DCARB/DCACEI/CCBARB/CCB；不推荐：ACEI/ARBACEI/BARB/B-CCB/B-CCB(非二氢呲啶类)/B-中柩降压药/B-76768、更重视生活质量减少药物毒付作用改善病人生活质量ACEI-干咳。CCB-头痛，浮肿。ARB-肌痛。B阻滞剂-失眠、性功能障碍。77779、更重视自测血压血压具有很大波动性。偶测血压不能反映真实血压水平。而动态血压又难普及。WHO及中国高血压指南都提倡家庭自测血压。用合乎标准的电子血压计或水银柱血计压正确测量。监控血压水平。诊室血压动态血压及家测血压的综合参数是启动高血压治疗的重要步骤787810、抗血小板治疗抗血小板治疗能显著减少50岁以上高血压人群的心血管事件。阿司匹林可使血压控制良好(舒张压90毫米汞柱)的高血压患者的主要心血管事件下降15%、心肌梗死下降36%。中国专家共识(2005推荐)：小剂量阿司匹林应当用于血压控制满意(150/90毫米汞柱)的50岁以上的高血压人群，若合并其他危险因素(如吸烟、高脂血症、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等)，则使用阿司匹林的指征更强。即使是50岁以下的高血压患者，若合并上述危险因素，同样考虑应用阿司匹林。单纯高血压患者每天饭后一次服用75毫克阿司匹林即可，合并有心脑血管疾病(如冠心病、脑梗死、外周动脉硬化)的高血压患者，每天需一次服用阿司匹林100毫克。797911、降脂治疗绝大多数高血压患者，不管基础胆固醇水平高低，加用他汀类药可在一定程度上减少心脑血管并发症的发生。这是由于他汀类药物除了能降低血胆固醇外，还具有抗氧化、改善内皮细胞功能、抑制炎症反应、稳定甚至消退斑块、改善血管病变的作用。高血压患者服用他汀类药物，应使低密度脂蛋白胆固酶(LDL一C)低于2.6毫摩/升，若无严重不良反应，一般不减量或停药。首次服药6-8周后，检测血脂一次，以后每2-3个月检测一次。若血脂保持在理想可每半年至1年检查一次。若发现转氨酶或肌酸激酶升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物。若升高小于正常上限3倍，应酌情减量并注意复查肝功能。808012、改变生活方式合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡8181老年高血压的临床特点1.收缩压增高为主2.脉压增大3.血压波动大4.容易发生体位性低血压5.常见血压昼夜节律异常6.常与多种疾病并存，并发症多82821.老年高血压的治疗目标老年高血压患者经过有效降压治疗心脑血管并发症的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血管病高发的老年人中降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。8383应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正。多数老年患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标。老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。8484治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简单、方便，易于提高依从性。8585常用的5类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。8686高血压的治疗策略中应注重药物的抗动脉硬化及血管保护作用8787老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。8888老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为130/80mmHg。可选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。8989老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在130/80mmHg以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。9090老年高血压患者血管壁硬度增加的后果是使大动脉僵硬度增加和弹性减低，其结果引起收缩压的进一步升高,舒张压降低，导致压增大。目前认为，脉压增大的原因可能是：(1)收缩期大动脉扩张减弱,对血压升高的缓冲作用降低，使收缩压升高;（2）大动脉弹性回缩加快,由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期,使收缩压进一步升高;(3)大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前,使舒张压降低。91911硝酸酯类药物硝酸酯在体内直接舒张大动脉血管平滑肌,增强动脉壁的舒张功能和改善大动脉弹性,降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。，应用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg，缩小脉压差，显著改善高血压患者的大动脉弹性92922他汀类药物他汀类不仅能调节血脂，而且具有改善动脉弹性的作用。抗动脉炎症，稳定斑块，改善对药物敏感性。93933钙拮抗剂钙拮抗剂使血管平滑肌舒张、血压下降、动脉管径扩张。氨氯地平在有效降低收缩压及脉压的同时，能明显改善血管内皮依赖性舒张功能，逆转颈动脉内中膜厚度，延缓粥样斑块形成。硝苯地平控释片也能明显增加大动脉的顺应性和扩张性，阻止或逆转大动脉肥厚，增加动脉弹性94944醛固酮拮抗剂小剂量螺内酯并用血管紧张素转换酶抑制剂，可降低体内较高的醛固酮活性，控制胶原更新。在高血压治疗中抑制血管紧张素和醛固酮作用对于改善动脉壁的重构可能占有重要地位。95955降低高同型半胱氨酸血症的药物血浆同型半胱氨酸升高与动脉粥样硬化和老年收缩期高血压发生有密切关系。,长期补充叶酸和维生素B6有可能降低血浆同型半胱氨酸,从而改善动脉弹性。9696老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，9797CCB较少有禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。此外，CCB还具有以下优势：对老年患者降压疗效较好；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用.对嗜酒患者也有显著的降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时具有抗动脉粥样硬化作用。CCB是两岸三地高血压患者最常用的降压药物。9898苯磺酸氨氯地平属第三代二氢毗啶类CCB。苯磺酸氨氯地平降压作用起效和缓，服药后1-2周内逐渐起效，6-8周时作用最大。由于苯磺酸氨氯地平起效和缓，因此不产生明显反射性交感激活作用。苯磺酸氨氯地平降压作用平稳持久，降压效应谷峰比达67左右，而且个体差异较小，即使漏服药物，苯磺酸氨氯地平仍可维持谷效应时的降压作用，甚至长达48小时，苯磺酸氨氯地平超长效的特点既来自于血浆半衰期长，又来自于与L-型钙通这较持久的结合，这种特点优于其它短效二氢吡啶钙拮抗剂的缓释或控释制剂。9999苯磺酸氨氯地平这种强效、长效又平稳控制血压的特点，有利于阻止或减轻高血压性心脏和血管病变以及动脉粥样硬化病变的发生与进展。苯磺酸氨氯地平有效控制血压晨峰的特点，有助于显著减少触发心、脑血管并发症发生的机率。苯磺酸氨氯地平对糖、脂、尿酸代谢和电解质均无影响。在老年人和糖尿病、冠心病、肾功能不全患者，均可安全使用;100100抗动脉粥样硬化作用：苯磺酸氨氯地平能有效阻遏动脉粥样硬化早期病变的发生与进展。平稳、持久、高质量的降压作用。抗氧化，改善动脉内皮功能，抑制血管平滑肌细胞增殖与游走，可能是苯磺酸氨氯地平能行效阻遏动脉粥样硬化病变进展的主要机制。101101逆转左心室肥厚作用。苯磺酸氨氯地平能有效逆转高血压性左心室肥厚和改善心脏舒张功能。改善动脉弹性作用。苯磺酸氨氯地平能有效改善大动脉和小动脉的弹性功能。有效降低中心动脉收缩压。肾脏保护作用。苯磺酸氨氯地平对长期高血压所致的肾脏缺血性损害具有保护作用，延缓肾小球滤过率下降的速度。102102以苯磺酸氨氯地平为基础的降压治疗方案在高血压治疗预防脑卒中和心肌梗死方面具有明显循证优势。苯磺酸氨氯地平平稳、持久、高质量的降压作用，良好的安全性和治疗持续性，以及有效阻遏动脉粥样硬化病变进展等综合优点，是苯磺酸氨氯地平取得循证优势的主要原因。103103治疗对象：苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者，无绝对禁忌症。在老年人收缩期高血压、左心室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、脑卒中病史、外周血管病和代谢综合征患者，苯磺酸氨氯地平可作为优先选择的药物。治疗方法：初始治疗时使用5mg剂量，每日1次，需要时可以2周后将剂量递增到10mg。维持治疗时通常使用5-10mg剂量，每日1次。给药一般以早晨起床后服用较为适宜。可以与其它药物一起服用，例如他汀或阿斯匹林。，治疗方案：大部分患者需要联合治疗。高血压2级以上或心血管高危患者，初始就可以采用联合治疗。氨氯地平与B阻滞剂联合适宜于病程相对较短的中、