2020中小学生心理健康档案(表格).pdf

班级：姓名：学生心理档案学生心理档案1 1基本情况基本情况姓名姓名班级班级性别性别出生年月出生年月日日民族民族籍贯籍贯血型血型健康状况健康状况家庭住址家庭住址寄住住址寄住住址生理缺陷生理缺陷兴趣与特长兴趣与特长个人病史个人病史2 2家庭情况、家庭情况、学历学历你对他你对他(她她)的喜爱程度的喜爱程度称谓称谓姓姓 名名年龄年龄初初中中高高中中大大学学研研究究生生以以上上职业职业爱好与爱好与特长特长个性个性特点特点喜爱喜爱较较喜爱喜爱无无所谓所谓不不喜爱喜爱父父母母继父继父继母继母养父养父养母养母爷爷爷爷奶奶奶奶是否独生子女是否独生子女是（是（）否（否（）家庭气氛家庭气氛宽松（宽松（）较为宽松（较为宽松（）一般（一般（）较为紧张（较为紧张（）紧张（紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系亲子关系家长为尊（家长为尊（）朋友相待（朋友相待（）儿女最大（儿女最大（）直接监护、教育者直接监护、教育者教育方式教育方式说教为主说教为主()有时打骂（有时打骂（）比较随意（比较随意（）任其发展（任其发展（）3 3学生的学习状况学生的学习状况学业成绩学业成绩优秀（优秀（）较为优秀（较为优秀（）一般（一般（）较低（较低（）低（低（）喜爱科目喜爱科目习惯养成习惯养成好（好（）较好（较好（）一般（一般（）较差（较差（）差（差（）思想品德思想品德好（好（）较好（较好（）一般（一般（）较差（较差（）人际关系人际关系好（好（）较好（较好（）一般（一般（）较差（较差（）奖惩情况奖惩情况干部职务干部职务4 4学生经历的重大事件学生经历的重大事件家庭成员变化家庭成员变化与教师与教师.同学人际关同学人际关系变化系变化生活条件改变生活条件改变教育环境变化教育环境变化其它其它5 5困惑与烦恼困惑与烦恼6 6学生的个性与能力学生的个性与能力性格性格内向（内向（）以内为主（以内为主（）以外为主（以外为主（）外向（外向（）不确定（不确定（）气质气质胆汁质（胆汁质（）多血质（多血质（）粘液质（粘液质（）抑郁质（抑郁质（）混合（混合（）兴趣兴趣心理心理理想理想明确且强烈（明确且强烈（）明确但不强烈（明确但不强烈（）强烈但不明确（强烈但不明确（）不明确也不强烈不明确也不强烈（）无法判断（无法判断（）班级心理辅导记录班级心理辅导记录辅导地点：辅导地点：辅导时间：辅导时间：班主任：班主任：学生学生姓名姓名班级班级性性别别年龄年龄备备注注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：团体心理咨询记录团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始，时 分结束。姓名性别成成员员列列表表班级团体简介团体简介咨询次数咨询次数第第 次次备注备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：咨询过程：咨询效果咨询效果：咨询感悟咨询感悟：咨询员：咨询员：心理咨询记录心理咨询记录(面询面询)年 月 日自 时 分始，时 分结束。学生姓名学生姓名班级班级性别性别年龄年龄咨询次数咨询次数第第 次次备注备注咨询缘由咨询缘由：学生自述：学生自述：初步分析初步分析：咨询过程咨询过程：咨询效果咨询效果：预约下次咨询时间：预约下次咨询时间：年 月 日自 时 分始，时 分结束。咨询感悟咨询感悟：咨询员：咨询员：学校心理咨询室记录薄学校心理咨询室记录薄 N：序号时间来访对象事由概述备注与教师沟通记录与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始，时 分结束。教师姓名教师姓名性别性别 学历学历职业职业备注备注沟通事由：沟通事由：初步分析初步分析：沟通过程沟通过程：沟通效果沟通效果：预约下次沟通时间：预约下次沟通时间：年 月 日自 时 分始，时 分结束。沟通感悟沟通感悟：咨询员：咨询员：与家长沟通记录与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始，时 分结束。家长姓名家长姓名性别性别 学历学历职业职业学生姓名学生姓名班级班级性别性别年龄年龄备注备注家长自述：家长自述：初步分析初步分析：沟通过程沟通过程：沟通效果沟通效果：预约下次沟通时间：预约下次沟通时间：年 月 日自 时 分始，时 分结束。沟通感悟沟通感悟：咨询员：咨询员：