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抗菌药物使用强度解析 （难点和重点）恭城瑶族自治县人民医院医务科 陈土祥1.2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；2.D Defined efined D Daily aily D Dose:ose:约定每日定每日剂量量DDDDefined Daily Doses头孢他他啶4克克+=?庆大霉素大霉素1 DDD+庆大霉素大霉素24万万单位位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他他啶1 DDD=3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g3.抗菌抗菌抗菌抗菌药药物使用物使用物使用物使用强强度（度（度（度（DDD100DDD100DDD100DDD100人天）人天）人天）人天）关于关于DDDDDDlDDDDDD为抗菌抗菌药物主要适物主要适应症的平均每日症的平均每日维持持剂量（成人）量（成人）每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌名住院病人抗菌药物消耗的物消耗的DDDDDD。lDDDDDD提供了一种与提供了一种与药物价格和配方无关的物价格和配方无关的测量量单位。位。l应用用DDDDDD进行的行的药物消耗物消耗调查只能只能显示一个粗略的消耗示一个粗略的消耗情况。情况。lDDDDDD值来源于来源于WHOWHO药物物统计方法合作中心提供的方法合作中心提供的 ATC ATC Index Index http:/http:/www.whocc.no/atc_ddd_indexwww.whocc.no/atc_ddd_index/l对于未于未给出明确出明确DDDDDD值的的药品，参考品，参考说明明书4.1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和2.3.某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4.DDD值：协定日剂量(defined daily doses,DDD)5.同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数5.6.7.8.9.=该抗菌抗菌药物物每日每日DDD数数用用药天数天数用用药人数人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。10.抗菌药物使用强度-检查办法卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。11.抗菌药物使用强度-例题抗菌抗菌药物消耗量包括两个部分：物消耗量包括两个部分：出院病出院病历：所有抗菌：所有抗菌药物的物的DDD数之和。数之和。运行病运行病历：所有抗菌：所有抗菌药物的物的DDD数之和。数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病出院病历：100位患者的住院日天数之和。位患者的住院日天数之和。运行病运行病历：50位患者的住院天数之和。位患者的住院天数之和。抽抽查的患者中，通常的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌有部分患者使用抗菌药物，物，对分子有分子有贡献。献。被抽被抽查的所有患者都要的所有患者都要计算患者人天数，算患者人天数，对分母都有分母都有贡献。献。12.D Defined efined D Daily aily D Dose:ose:约定每日定每日剂量量DDD是指当一种是指当一种药物用于它的主要适物用于它的主要适应症症时,假定的成人每天平假定的成人每天平均均维持治持治疗剂量。量。DDD DDD 通常不考通常不考虑起始起始剂量和量和预防防剂量，量，实际上是不同使用上是不同使用剂量的折量的折中。中。同一通用名的同一通用名的药物物虽不同不同剂型，或不同的型，或不同的盐但只有同一的但只有同一的DDDDDD如果不同的如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症症时，有不同的，有不同的DDDDDD。不同的异构体有不同的不同的异构体有不同的DDDDDD外用制外用制剂、疫苗、抗、疫苗、抗肿瘤瘤药、全身和局部麻醉、全身和局部麻醉药等没有等没有DDDDDD儿童没有另外儿童没有另外设定定DDD,DDD,可以独立比可以独立比较13.抗菌抗菌抗菌抗菌药药物使用物使用物使用物使用强强度（度（度（度（DDD100DDD100DDD100DDD100人天）人天）人天）人天）关于关于DDDDDD影影影影响响响响因因因因素素素素1.1.影响抗菌影响抗菌药物使用物使用强度的因素度的因素 单位位剂量、量、联合用合用药、收治患者人天数、收治患者人天数、样本数、同本数、同期、随机（分期、随机（分层分分类）、）、统计有有误（门诊消耗量、出院消耗量、出院带药）2.2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者同期患者平均住院天数平均住院天数3.3.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院同期住院患者平均住院天数患者平均住院天数4.4.建建议在一定的在一定的时间段来做段来做调查统计，一般，一般为年度抗菌年度抗菌药物物实际消耗量消耗量（累（累计DDDDDD数）数）除以同期收治患者人天除以同期收治患者人天数。数。14.抗菌抗菌抗菌抗菌药药物使用物使用物使用物使用强强度（度（度（度（DDD100DDD100DDD100DDD100人天）人天）人天）人天）关于关于DDDDDD影影影影响响响响因因因因素素素素q单位位剂量量q联合用合用药q收治患者人天数收治患者人天数q样本数、同期本数、同期q随机（分随机（分层分分类）q统计有有误（门诊消耗量、出院消耗量、出院带药）15.如何正确理解和使用抗菌如何正确理解和使用抗菌如何正确理解和使用抗菌如何正确理解和使用抗菌药药物使用物使用物使用物使用强强度度度度（DDD100DDD100DDD100DDD100人天）人天）人天）人天）关于关于DDDDDD研研研研究究究究和和和和衡衡衡衡量量量量的的的的对对象象象象使用使用强度是群体度是群体样本的本的统计研究研究不是个体不是个体样本的研究，本的研究，是是显示群体的在一定示群体的在一定计量量单位内的消耗量位内的消耗量它只反映它只反映药品消耗情况，不能真品消耗情况，不能真实反映治反映治疗质量量16.如何正确理解和使用抗菌如何正确理解和使用抗菌如何正确理解和使用抗菌如何正确理解和使用抗菌药药物使用物使用物使用物使用强强度度度度（DDD100DDD100DDD100DDD100人天）人天）人天）人天）关于关于DDDDDD误误区区区区使用使用强度越低越好度越低越好吗？17.抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2.减少不必要的联合用药3.合理的抗感染疗程（减少天数）4.避免二重感染值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物.18.(1)减少无指征的抗菌减少无指征的抗菌药物物外科外科I I类切口的常切口的常规预防性用防性用药。非非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的非感染患者，或者感染治愈患者的出院出院带药。19.以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。治疗组：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h对照组：头孢曲松2.0 qd+奥硝唑 1g qd。治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。每日累计DDD数：治疗组：12/14=0.857对照组：2/2+1/1=2（头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)Med Clin(Barc)2003;121(20):761-5 (2)正确正确认识联合用合用药20.以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算，DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案 (2)正确正确认识联合用合用药21.如果如果单药治治疗有效，有效，应避免不必要的避免不必要的联合用合用药。这既符合抗菌既符合抗菌药物使用原物使用原则，也有利于减少，也有利于减少DDD数。数。在需要在需要联合用合用药的情况下（如耐的情况下（如耐药菌株感染，或者考菌株感染，或者考虑单药治治疗不不能覆盖可能的病原菌），能覆盖可能的病原菌），应该首先考首先考虑控制感染，而不是控制感染，而不是DDD数的数的限制。在不限制。在不动杆菌指南中，杆菌指南中，对MDR（多重耐（多重耐药）的不的不动杆菌感染需杆菌感染需要考要考虑联合足量和合足量和长程治程治疗。如指南推荐。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（3克克q6h-q8h）+米米诺环素或多西素或多西环素素,日日药物物DDD可以达到可以达到2.5到到3。如果如果MDR铜绿假假单胞菌胞菌对常用抗菌常用抗菌药物均物均为中敏或耐中敏或耐药，仅阿米卡星阿米卡星敏感。那么首先敏感。那么首先应该考考虑控制感染，增加控制感染，增加药物物剂量或者量或者联合用合用药；如果；如果首先考首先考虑减少减少DDD，选择阿米卡星阿米卡星单药治治疗，无疑不能控制感染，必需，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假合具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类药物。物。22.(3)根据指南和当地病原菌情况根据指南和当地病原菌情况选择正确的正确的经验性治性治疗药物，保物，保证合理抗菌合理抗菌药物物疗程程针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点药代动力学(PK)与药效动力学（PD），选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数以HAP(医院获得性肺炎)为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。23.以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。50%HAP病原菌分离率病原菌分离率常用抗菌常用抗菌药物物对HAPHAP常常见G-G-病原菌耐病原菌耐药率（率（%）(3)根据指南和当地病原菌情况根据指南和当地病原菌情况选择正确的正确的经验性治性治疗药物，保物，保证合理抗菌合理抗菌药物物疗程程24.IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 念珠菌血症及疑似念珠菌病 问题：为什么氟康什么氟康唑DDDDDD为200mg,200mg,而指南普遍在念珠病中推荐而指南普遍在念珠病中推荐400ng400ng，也就是也就是2 2个个DDDDDD呢呢？(3)(3)根据指南和当地病原菌情况根据指南和当地病原菌情况根据指南和当地病原菌情况根据指南和当地病原菌情况选择选择正确的正确的正确的正确的经验经验性性性性治治治治疗药疗药物，保物，保物，保物，保证证合理抗菌合理抗菌合理抗菌合理抗菌药药物物物物疗疗程程程程25.(4)疗程合理，避免不良反程合理，避免不良反应和二重感染和二重感染合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用。反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。26.(5)平衡平衡疗效和安全效和安全如阿米卡星，临床常用剂量0.4g/日，DDD值为1，每日DDD数仅0.4。但是由于其在酸性环境中作用减弱，呼吸道组织浓度不高，不宜单独用于治疗呼吸道感染。又由于其耳肾毒性，应避免用于老年及肾脏基础疾病患者。如多粘菌素E(Colistin)，临床常用剂量为200万单位，DDD值为300万单位，每日DDD数为0.67。虽然耐药性监测数据较好，但是临床应用经验有限，报道肾毒性及神经系统不良反应较多经验性治疗时应慎重选择。27.为为什么外科比内科有更多的什么外科比内科有更多的多重耐多重耐药药甚至泛耐甚至泛耐药药阴性杆菌？阴性杆菌？普通三代普通三代头孢菌素已菌素已经成成为大多数手大多数手术科室科室预防用防用药主要主要选择；普通三代普通三代头孢菌素已菌素已经成成为多数手多数手术科室感科室感染患者的重要治染患者的重要治疗选择；28.29.30.抗菌抗菌药药使用原使用原则则适当治疗1.根据临床须知指南或用药经验选择药物;2.病原微生物对所选药物敏感;3.患者对所选药物不过敏;4.患者对所选药物以前无严重不良反应。31.抗菌抗菌药药使用原使用原则则 充分治疗1.给药剂量必须满足药代学和药效学原则;2.对QNs（喹诺酮类）而言,Cmax/MIC比值应12;AUIC对G+应30,对G-应125。最小抑菌浓度(MIC)或血药峰浓度(CMAX)/MIC的比值之间的关系 32.抗菌抗菌药药使用原使用原则则 最佳治疗1.所选抗菌药必须能迅速清除病原菌,对G+AUIC应175,对G-应250;2.所选抗菌药不会促进耐药菌的发生;3.所选抗菌药不会引致或受到其他药物或食物相互作用的不良影响;4.所选抗菌药具有良好的性/价比 33.谢谢大家大家34.