1、甲亢合并粒缺甲亢合并粒缺基本情况基本情况患者,女性,61岁;主诉:心慌、多汗、多食、易激伴体重下降 3 年,发热2天。既往有冠心病病史;个人史无特殊;月经婚育史:45岁断经,有2子;家族史:父亲已亡,死因不详,母亲健在;现病史:患者于3年前无明显诱因下出现多食、多汗、易激伴体重下降,且易出汗,皮肤潮湿,情绪变化较大,易激惹,未诊治。2月前因活动后心慌、胸闷入住心内科,查甲功,诊断为甲状腺功能亢进症,给予甲硫咪唑10mg tid后症状好转出院,于2017-10-15心内科门诊复查,血常规、肝功正常,甲功:FT35.65pg/ml、FT41.91ng/dl、TSH 0.01IU/ml,调整甲硫咪唑
2、片 15mg tid。于2天前受凉后出现发热,体温最高达39.5,在外予以降温药物皮下注射,效果不佳,伴咽疼、咳嗽、咳痰,痰为黄色粘痰,无明显乏力、无寒战。患者自发病来,精神可,饮食睡眠可,体重无明显增减现为系统治疗入院。查体查体:T 38.1,P:95次/分,R:20次/分,BP:114/45mmHg,神志清,精神可,皮肤潮湿,眼球无突出,球结膜无水肿,瞬目正常,眼裂正常,向上看时有额纹,辐辏正常,咽后壁充血,甲状腺1度肿大,随吞咽运动上、下移动,两侧对称,质中,未触及结节,未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心音清晰,律齐,腹软,未及压痛、反跳痛,四肢肌力正常,肌张力不高,双侧肱二头
3、肌、肱三头肌、双侧膝反射、跟腱反射正常,双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性,双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查(门诊)辅助检查(门诊)2017-10-15 甲功:FT3 5.65pg/ml,FT4 1.91ng/dl,TSH 0.01IU/Ml.心电图:窦性心律,大致正常。2017-11-11 血常规:WBC 0.64109/L,NEUT 0.01109/L,尿常规:上皮细胞 265/ul,隐血 1+,酮体 1+,尿蛋白 1+,尿胆原 1+。2017-09-12 心脏彩超:左室充盈异常,肺动脉瓣少量返流;二尖瓣、三尖瓣少量返流 肺动脉高压(轻度),主动脉瓣少量返流;初
4、步诊断初步诊断粒细胞缺乏症发热原因待查 上呼吸道感染?甲状腺机能亢进症心功能不全 心功能级体温体温 血常规血常规炎症指标炎症指标病原学检查病原学检查2017-11-16血培养(单侧双瓶):培养5天无细菌生长;2017-11-18呼吸道病原体谱检测(11项)无异常;痰检真菌:酵母样菌(真菌);结核分枝杆菌抗体(-);抗酸杆菌 未找到;感染4项未见异常。甲功甲功2017-11-12甲功:FT3 1.65pg/ml,FT4 1.66ng/dl,TSH 0.01IU/ml,Anti-Tg:1.15IU/ml(0-9.0)Anti-TSHR:0.3(0-1.75)Anti-TPO:148.11(0-9)
5、生化生化电解质电解质心电图心电图肺部肺部1616层层CT+CT+上腹部上腹部1616层层CTCTCTCT结果结果肺部1、符合双肺炎症CT表现,建议治疗后复查。2、左肺钙化灶。3、双侧胸膜腔积液。腹部1、符合胆囊炎CT表现。2、请结合临床,必要时行上腹部强化CT检查。治疗治疗升白:重组人粒细胞(瑞白)150ug iH bid抗感染:亚胺培南西司他丁(泰能)1g q6h,万古霉素1000mg bid;氟康唑氯化钠100ml ivdrip qd其他对症支持治疗。控制体温:激素 物理降温目前考虑:目前考虑:发热原因:肺炎 真菌感染?粒细胞缺乏症甲状腺功能亢进症心功能不全 心功能级(NYHA分级)目前存
6、在问题目前存在问题1、目前已连续使用升白药物1周,粒细胞上升不理想,还有其他升白治疗方案吗?2、患者肺部感染诊断明确,抗生素、抗真菌药物已用,但患者发烧症状无改善,怎样进一步解决?3、发烧时应用激素降温,激素同时又有抗免疫的作用,如何解决此矛盾?解答解答1、此类甲亢可能属于淡漠型甲亢,发现时间长,但无明显临床表现;2、如果继续使用升白药物治疗不理想,可以加用咖啡酸片,必要时做骨穿明确是否存在骨髓抑制;3、患者发热仍考虑为细菌感染引起,目前抗感染及抗真菌治疗覆盖全面,可以使用激素降温,不推荐使用非甾体类药物,曾有使用消炎痛栓引起粒细胞骤降的病例;4、患者目前消耗较大,加强营养对症支持治疗,补充氨基酸及蛋白或血浆,提升白蛋白水平;5、要向患者交代病情,目前的大关就是感染的问题,积极做好隔离,必要时可以进入层流仓。谢谢大家!菏泽市立医院如有疑问可以搜索公众号:姚小靓