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儿科学儿科学9 9循环系统疾病循环系统疾病小儿循环系统的解剖生理特点小儿循环系统的解剖生理特点（一）心脏的胚胎发育（一）心脏的胚胎发育（一）心脏的胚胎发育（一）心脏的胚胎发育胚胎第胚胎第胚胎第胚胎第2 2周周周周原始心脏形成原始心脏形成原始心脏形成原始心脏形成心脏胚胎发育心脏胚胎发育心脏胚胎发育心脏胚胎发育 的关键时期的关键时期的关键时期的关键时期 胚胎第胚胎第胚胎第胚胎第4 4周周周周有循环作用有循环作用有循环作用有循环作用是第是第是第是第2828周周周周，畸形发生主畸形发生主畸形发生主畸形发生主胚胎第胚胎第胚胎第胚胎第8 8周周周周房室中隔长成房室中隔长成房室中隔长成房室中隔长成,要在此期间要在此期间要在此期间要在此期间四腔心脏四腔心脏四腔心脏四腔心脏（二）胎儿血循环及其特点（二）胎儿血循环及其特点（三）生后血循环的改变（三）生后血循环的改变（断脐后）（断脐后）A A、胎盘循环终止、胎盘循环终止 B B、两个关闭：、两个关闭：a)a)、右右心心房房血血容容量量 、压压力力左左、右右心心房房压压力力差差改改变变卵卵圆圆孔孔功功能能上上关关闭闭生生后后5 5 7 7个月个月解剖上关闭解剖上关闭 b)b)、肺肺循循环环压压力力，体体循循环环压压力力，动动脉导管血流脉导管血流动脉导管动脉导管功能上关闭功能上关闭 主主动动脉脉血血氧氧含含量量较较高高动动脉脉导导管管平平滑滑肌肌收收缩缩（生后生后3 3个月个月解剖上关闭）解剖上关闭）C C、肺血管阻力、肺血管阻力肺血流量肺血流量左心房压力左心房压力 右心房压力（右心房压力（卵园孔关闭）卵园孔关闭）（四）心率及血压（四）心率及血压心率心率：新生儿：新生儿120120 140140次次/分分 1 1岁岁110110 130130次次/分分 2 2 3 3岁岁100100 120120次次/分分 4 4 7 7岁岁8080 100100次次/分分 8 8 1414岁岁7070 9090次次/分分 特特点点：年年龄龄越越小小越越快快，易易受受内内、外外因因素素影影响响（如如哭哭闹、吸吮、闹、吸吮、T T）。）。T1T10 0C C P10P10 1515次次/分分，睡睡眠眠时时2020次次/分分，555岁岁具具成成人人特特征征（交交感感、副副交交感神经调节），感神经调节），1010岁神经调节完善。岁神经调节完善。（四）心率及血压（四）心率及血压（四）心率及血压（四）心率及血压n血血压压：收缩压：收缩压=（年龄（年龄2）+800.133Kpa(1mmHg=0.133Kpa)或或mmHg值值7.5=Kpan舒张压舒张压=2/3收缩压收缩压（下肢血压比上肢血压高（下肢血压比上肢血压高20mmHg）高血压高血压高于标准高于标准20mmHg（2.67Kpa）低血压低血压低于标准低于标准20mmHg（2.67Kpa）；）；收缩压收缩压10.010.7Kpa(7580mmHg)n特点：年龄越小，血压越低特点：年龄越小，血压越低（五）小儿心脏体检特点（五）小儿心脏体检特点（五）小儿心脏体检特点（五）小儿心脏体检特点视诊视诊心尖搏动心尖搏动新生儿新生儿胸骨左缘第三或四肋间隙锁中线外胸骨左缘第三或四肋间隙锁中线外1cm处处（范围（范围23cm2）12岁岁胸骨左缘第四肋间锁中线外胸骨左缘第四肋间锁中线外1cm处处57岁岁胸骨左缘第五肋间锁中线上胸骨左缘第五肋间锁中线上异常异常左室增大左室增大心尖搏动偏向左下，降低心尖搏动偏向左下，降低12肋间肋间右室增大右室增大心尖搏动弥散于心前区，亦可波及剑突下心尖搏动弥散于心前区，亦可波及剑突下 （五）小儿心脏体检特点（五）小儿心脏体检特点触诊触诊用右手食指尖或小鱼际肌触诊用右手食指尖或小鱼际肌触诊（血管触诊通常查股（血管触诊通常查股A）胸骨左缘第胸骨左缘第24肋间肋间收缩期震颤，收缩期震颤，多为先天性心脏病多为先天性心脏病震颤震颤心尖部心尖部多为舒张期震颤，多为舒张期震颤，多为风心多为风心（二狭）（二狭）胸骨左缘第胸骨左缘第1、2肋间肋间连续性震颤，连续性震颤，多为动脉导管未闭多为动脉导管未闭。（五）小儿心脏体检特点（五）小儿心脏体检特点叩叩诊诊间接叩诊法间接叩诊法:婴儿可只叩出左右最大心界以判定有无扩大；婴儿可只叩出左右最大心界以判定有无扩大；年长儿与成人同。年长儿与成人同。A2;比成人易听到比成人易听到S3，位于，位于胸骨左缘二、三肋间的胸骨左缘二、三肋间的SMI级可为生理级可为生理性杂音。性杂音。先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病n小儿常见的心脏病，其中以小儿常见的心脏病，其中以房间隔房间隔缺损缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症法洛氏四联症多见多见 一、一、先天性心脏病先天性心脏病病因病因n内因内因遗传因素（染色体易位遗传因素（染色体易位或畸变）或畸变）n外因外因主要是宫内感染（如风主要是宫内感染（如风疹、流感、腮腺炎等）疹、流感、腮腺炎等）射线、药物（抗癌药、镇射线、药物（抗癌药、镇静剂）等。静剂）等。二、先天性心脏病二、先天性心脏病分类分类 （据血液分流情况分）（据血液分流情况分）n n 左向右分流型左向右分流型左向右分流型左向右分流型(潜在青紫型潜在青紫型潜在青紫型潜在青紫型)体、肺循环间有异常通道，体、肺循环间有异常通道，体、肺循环间有异常通道，体、肺循环间有异常通道，如：如：如：如：房缺、室缺、动脉导管未闭。房缺、室缺、动脉导管未闭。房缺、室缺、动脉导管未闭。房缺、室缺、动脉导管未闭。血液流动有两种情况：血液流动有两种情况：血液流动有两种情况：血液流动有两种情况：一般情况时，一般情况时，一般情况时，一般情况时，左向右左向右左向右左向右，故无青紫；，故无青紫；，故无青紫；，故无青紫；当哭闹、肺炎、心衰等时当哭闹、肺炎、心衰等时当哭闹、肺炎、心衰等时当哭闹、肺炎、心衰等时右向左右向左右向左右向左，出现，出现，出现，出现 青紫，随诱因解除而缓解消退。青紫，随诱因解除而缓解消退。青紫，随诱因解除而缓解消退。青紫，随诱因解除而缓解消退。二、先天性心脏病二、先天性心脏病二、先天性心脏病二、先天性心脏病分类分类分类分类 （据血液分流情况分）（据血液分流情况分）（据血液分流情况分）（据血液分流情况分）右向左分流型右向左分流型体、肺循环间有异常通体、肺循环间有异常通 道，血液自右向左，早期即有青紫道，血液自右向左，早期即有青紫 （青紫型）且持续不退，此型较重。（青紫型）且持续不退，此型较重。如：法洛氏四联症如：法洛氏四联症 无分流型无分流型体、肺循环间无异常通道，体、肺循环间无异常通道，无青紫。无青紫。（无青紫型）（无青紫型）如：肺动脉狭窄，主动脉缩窄，如：肺动脉狭窄，主动脉缩窄，右位心等右位心等。三、先天性心脏病三、先天性心脏病病理生理病理生理n动脉血氧动脉血氧饱和度下降；饱和度下降；n心室负荷过重；心室负荷过重；n循环血量的改变及无效循环；循环血量的改变及无效循环；n肺动脉高压肺动脉高压三、先天性心脏病三、先天性心脏病病理生理病理生理 房间隔缺损三、先天性心脏病三、先天性心脏病病理生理病理生理 室间隔缺损三、先天性心脏病三、先天性心脏病病理生理病理生理 动脉导管未闭四、四、先天性心脏病先天性心脏病诊断步骤诊断步骤 （一）详细询问病史：（一）详细询问病史：母亲孕况母亲孕况孕期前孕期前3个月有无病毒感染个月有无病毒感染染等因素。染等因素。患儿病史患儿病史如：自幼有潜在性或持续如：自幼有潜在性或持续性紫绀、活动或哭吵后气急，性紫绀、活动或哭吵后气急，常患肺炎或心功不全，应考虑常患肺炎或心功不全，应考虑先心可能。先心可能。四、四、四、四、先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤（二）全面体检（二）全面体检n发发现现患患儿儿有有其其他他畸畸形形或或杵杵状状指指等等时，应全面查体。时，应全面查体。n如如果果发发现现胸胸骨骨左左缘缘2424肋肋间间SMSM级级以以上上，或或心心脏脏扩扩大大，即即可可初初步步确定有心脏畸形。确定有心脏畸形。四、先天性心脏病诊断步骤四、先天性心脏病诊断步骤四、先天性心脏病诊断步骤四、先天性心脏病诊断步骤6m后消失后消失（可能无先心），（可能无先心），3岁现杂音（可能为获得性）。岁现杂音（可能为获得性）。关于杂音关于杂音关于杂音关于杂音先天性心脏病诊断步骤先天性心脏病诊断步骤先天性心脏病诊断步骤先天性心脏病诊断步骤 (三三三三)鉴鉴鉴鉴 别别别别 类类类类 型型型型 类类 型型室间隔缺损室间隔缺损VSDVSD房间隔缺损房间隔缺损ASDASD动脉导管未闭动脉导管未闭 PDAPDA法洛氏四联症法洛氏四联症 TOFTOF分分 类类左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流右向左分流右向左分流症症 状状一般一般发发育落后育落后，乏力，活，乏力，活动动后心悸、咳嗽、气后心悸、咳嗽、气短、晚期出短、晚期出现动现动脉高脉高压时压时有青紫。有青紫。发发育落后、乏力、育落后、乏力、青紫，青紫，蹲踞蹲踞，可，可阵阵发发性昏厥。性昏厥。心心脏脏体体征征杂音部位杂音部位第第3-43-4肋肋间间第第2-32-3肋肋间间第第2 2肋肋间间第第2-32-3肋肋间间杂音响度杂音响度和性质和性质-级级粗糙粗糙全收全收缩缩期期杂杂音，音，传传导导广广-收收缩缩期期吹吹风样杂风样杂音，音，传导传导范范围围小小-级连续级连续机器机器样杂样杂音，向音，向颈颈部部传导传导-喷喷射收射收缩缩期期杂杂音，音，传导传导广广震震 颤颤 有有无无有有可有可有P2P2亢亢进进亢亢进进、固定分裂固定分裂亢亢进进减低减低X X线线检检查查房室增大房室增大左、右室大及左、右室大及左房可大左房可大右房、右室可大右房、右室可大左房、左室可左房、左室可大大右室肥厚，心右室肥厚，心尖上尖上翘翘呈靴形呈靴形肺动脉段肺动脉段凸出凸出凸出凸出凸出凸出凹陷凹陷肺肺 野野 充血充血充血充血充血充血少血（清晰）少血（清晰）肺门肺门舞蹈舞蹈有有有有有有无无心心 电电 图图可正常，也可可正常，也可左室或左、右室肥大左室或左、右室肥大不完全性右束支不完全性右束支传导传导阻滞，阻滞，右室肥大右室肥大左室肥大，左房可肥左室肥大，左房可肥大大右室肥大右室肥大左向右分流型先心病的共同特点左向右分流型先心病的共同特点左向右分流型先心病的共同特点左向右分流型先心病的共同特点A A、一般情况下无青紫，当哭吵、患肺炎或、一般情况下无青紫，当哭吵、患肺炎或 心功不全、右心压力高于左心压力时，心功不全、右心压力高于左心压力时，即可出现紫绀。即可出现紫绀。B B、心前区有粗糙的杂音，于胸骨左缘最响。、心前区有粗糙的杂音，于胸骨左缘最响。C C、均有肺循环血量增多，易患肺炎，、均有肺循环血量增多，易患肺炎，X X线线 见肺门血管影增粗。见肺门血管影增粗。D D、因体循环血量减少，影响生长发育、因体循环血量减少，影响生长发育。五、先天性心脏病治疗五、先天性心脏病治疗五、先天性心脏病治疗五、先天性心脏病治疗（一）内科治疗一）内科治疗 1 1、防心衰、防心衰合理的生活制度，适量活动，洋地黄制剂合理的生活制度，适量活动，洋地黄制剂 等；不宜长期用利尿剂或低钠饮食，以免合并等；不宜长期用利尿剂或低钠饮食，以免合并 电解质紊乱。电解质紊乱。2 2、心律不齐、心律不齐酌情应用抗心律失常类药。酌情应用抗心律失常类药。3 3、防治感染、防治感染预防、避免各类感染，作拨牙、扁桃体预防、避免各类感染，作拨牙、扁桃体 摘除术等，应用足量抗生素，以免发生亚急摘除术等，应用足量抗生素，以免发生亚急 性细菌性心内膜炎。性细菌性心内膜炎。4 4、药物、药物消炎痛，前列腺素等。消炎痛，前列腺素等。5 5、防脱水致血栓形成、防脱水致血栓形成紫绀型因血浓稠，应防（腹泻紫绀型因血浓稠，应防（腹泻 时血液过分粘稠可致血栓形成）时血液过分粘稠可致血栓形成）五、先天性心脏病治疗五、先天性心脏病治疗五、先天性心脏病治疗五、先天性心脏病治疗 （二）外科治疗（二）外科治疗（二）外科治疗（二）外科治疗 据病情选定手术种类据病情选定手术种类据病情选定手术种类据病情选定手术种类 （年龄，在学龄前为宜）（年龄，在学龄前为宜）（年龄，在学龄前为宜）（年龄，在学龄前为宜）