左主干病变治疗.ppt

左主干病变治疗左主干病变治疗内科危重症内科危重症 冠状动脉左主干病变是冠脉病变中的一种特殊类型。在冠脉介入检查中,左主干病变约占3%5%,长期以来,由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断,将易出现严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停或心源性休克,因此无保护左主干狭窄(ULMCA)病人的治疗一直为人们所关注。必须有多年丰富的介入及临床经验，技术熟练，不然不要轻易操作！左主干病变早期看法左主干病变早期看法 左主干(LM)病变是冠心病中的重症,临床表现以严重的劳力型心绞痛为主,猝死率高,急性心肌梗死(AM I)时容易发生心源性休克,预后很差。因为药物治疗5年存活率不到50%,冠脉旁路移植术(CABG)被认为是最有效的治疗手段。介入治疗策略介入治疗策略 从1978年Gruntizig完成首例经皮治疗冠状动脉腔内狭窄的PTCA后，人们一直努力将此技术应用于左主干病变的治疗。但球囊扩张治疗LM病变的早期实践很不理想，再狭窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南时将无保护左主干病变列入了PTCA的禁忌症。左主干病变左主干病变介入介入成为可能成为可能 随着支架技术在冠心病治疗中的应用和操作技巧、器械的进步,近年来多位学者进行了冠脉支架术治疗ULMCA的临床研究,结果表明,对有选择的ULMCA的病人可以进行冠脉内支架术。定定 义义 保护和无保护保护和无保护左主干病变两种亚型：前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。无保护左主干无保护左主干PCI理想适应症理想适应症临床情况危机如急性左主干闭塞。LVEF40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，2支远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如短的、无钙化的开口部和血管中部病变。无保护左主干无保护左主干PCI理想适应症理想适应症外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等。左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存，其解剖学特性不宜进行血管移植时。相对禁忌证相对禁忌证:左心功能差(LVEF 40%);合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差;血管严重钙化的左主干病变;左主干短(8 mm)。左主干的解剖特点冠脉左主干开口于左主动脉窦。在解剖上分为三个部分:开口处即冠脉左主干开口于主动脉部分。躯干部分或中间部分。远端或分叉部。左主干的解剖特点 并分为保护和无保护保护和无保护左主干病变两种亚型,前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。左主干的解剖特点n n大多数情况下,左主干分为左前降支和左回旋支。n n在30%病例,左主干分为左前降支、左回旋支和中间支三个分支。n n在2%病例,左主干分为三个以上分支。n n左主干沿左房室沟向左向上行走。左主干的解剖特点n n一般长1 3 cm,最长可达4 6cm。n n在极少数情况下,左主干缺如,左前降支和左回旋支直接开口于升主动脉。n n男性左主干直径约为(4.5 0.5)mm,n n女性约为(3.9 0.4)mm。左主干的解剖特点 由于升主动脉壁厚24 mm,故左主干起始部分的24 mm在升主动脉管壁内。这部分冠脉无外膜,但含有大量血管平滑肌和弹力纤维。由于大量弹力纤维的存在,当左主干被扩张后,很易发生弹性回缩。穿刺血管的选择穿刺血管的选择 选择股动脉或桡动脉均可完成。一般使用6F指引导管。而当处理左主干远端分叉病变时，则推荐使用7F指引导管。这是因为此时经常需使用两个球囊（直径3.0mm）的Kiss balloon技术。指引指引导管导管的选择的选择开口部病变 主要目的是最大程度的减少指引导管的机械效应，如：血管暂时阻塞引起的缺血，可能的创伤导致的血管夹层等。n n推荐使用6F导管。n n尖端不应进入左主干过深，以免损伤血管。n n绝对不应使用Amplatz指引导管。n nJudkins L型导管是最佳的选择。指引指引导管导管的选择的选择 中部病变 指引导管的支撑并不十分重要。指引指引导管导管的选择的选择 分叉病变 大多数操作者喜欢双球囊或支架技术。在处理分叉病变时，指引导管的支撑是一个重要的问题。Amplatz指引导管和特制的长尖端的桡动脉是最佳的选择。导丝导丝 一般选择支持力较高的导引钢丝。;球囊预扩张球囊预扩张n n如果病变为开口或干段、非严重钙化,尽量直接置入支架,可以不用预扩张以减少冠脉急性并发症的风险并节省医药费。n n预扩张均选用直径为2.5 mm的球囊,扩张的时间 7 F);n n应用双导丝技术分别预扩张前降支和回旋支;n n先置入网眼较大的管状支架前降支,遗留导丝于回旋支;n n“对换导丝”技术;左主干左主干远段分叉远段分叉病变病变n n将预扩张球囊通过前降支支架的网眼送入回旋支并扩张;n n置支架于回旋支;n n“对吻球囊技术”T型支架型支架n n置入“T型支架”的步骤顺序根据血管支大小和与左主干成角程度决定的,一般原则是先将支架置入与左主干成角大的血管支或相对粗大的血管支。n n如果分叉处的粥样硬化斑块较大,可选择消蚀性旋切术(定向性旋切或旋磨术)。T型支架型支架n n术前血管内超声技术的应用可评价病变的情况便于选择方案和器械,支架术后用血管内超声测量病变远段血管的直径大小,对于预测术后临床复发或并发症是十分重要的,大约25%置入支架后的病变经血管内超声检查提示需要进一步地处理以达到较理想的结果。T型支架型支架n n对于左心功能正常的病人,一般不需要血流动力学支持,对于左心功能较差的病人应预防性地应用主动脉气囊反搏装置以避免危及生命的情况。操作操作成功标准成功标准 n n支架扩张充分,n n术后残余狭窄 20%,n n心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分级3 级,n n无主要临床并发症(如死亡、急性心梗、急诊CABG)。临床临床成功成功近期临床成功:造影成功后患者心肌缺血症状缓解或消失;远期临床成功:上述有益现象持续6 个月以上。术前、术后处理术前、术后处理n n同一般常规冠脉介入治疗。同一般常规冠脉介入治疗。n n由于左主干的血管管径较大由于左主干的血管管径较大,一般血栓形成的可能一般血栓形成的可能性小。性小。n n术前术前3 d3 d阿司匹林阿司匹林(300 mg/d)(300 mg/d)和波立维和波立维(75 mg/d),(75 mg/d),n n术中术中动脉应用肝素动脉应用肝素10 00010 000单位。单位。n n术后术后波立维波立维75 mg/d,975 mg/d,9月或月或1 1年后停用。年后停用。n n术后早期每月的门诊或电话随访是十分重要的术后早期每月的门诊或电话随访是十分重要的,以以便尽早治疗便尽早治疗,而如果而如果3 3个月内未发生临床心绞痛复个月内未发生临床心绞痛复发发,以后的随访间期可以长一些。以后的随访间期可以长一些。术前、术后处理术前、术后处理n n必须高度重视猝死的危险性。n n猝死的危险性于术后912月开始下降。2008心脏临床实践心脏临床实践n n冠状动脉左主干病变约占冠脉造影病例的冠状动脉左主干病变约占冠脉造影病例的3-5%3-5%，一般认为左主干狭窄一般认为左主干狭窄50%50%并有心肌缺血症状的并有心肌缺血症状的患者药物治疗效果差，需行血运重建。患者药物治疗效果差，需行血运重建。n n自自19661966年开展年开展CABGCABG以来，外科治疗一直被认为是以来，外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。左主干病变的首选治疗方法。n n但由于无保护左主干病变特有的解剖和病理生理但由于无保护左主干病变特有的解剖和病理生理特点使其具有高危特征，即使采用特点使其具有高危特征，即使采用CABGCABG治疗，治疗，左主干病变的围手术期死亡率及远期死亡率仍然左主干病变的围手术期死亡率及远期死亡率仍然高于非左主干病变患者。高于非左主干病变患者。2008 PCI成为可能成为可能n n药物洗脱支架的到来，由于可以明显降低再狭窄的发生率，使PCI的结果和风险得到改善。n n目前国内外很多医疗中心已逐步放宽左主干病变的介入治疗适应证，将支架置入作为治疗左主干病变的重要选择。2008 DES置入安全性置入安全性n n许多回顾性研究、多中心注册研究也得出了形似的结论，均表明DES置入是一种安全有效的左主干病变治疗方法。n n但为什么面对这么多的有力证据，PCI指南制订委员会依然将支架置入限定为不适合行CABG手术高危患者的替代治疗而未将其指定为一线治疗的方法。2008 DES置入安全性置入安全性主要原因：DES置入治疗左主干病变作为一种新的治疗手段，目前缺乏长期安全性及有效性的研究结果；相对于CABG治疗，DES置入依然具有较高的再狭窄率，并认为左主干病变的再狭窄可能导致猝死等高危事件发生。2008左主干病变治疗建议左主干病变治疗建议临床医师根据患者的特点提供最优化治疗，这是21世纪个性化治疗追求的目标。建议有经验的医疗中心：对于年龄70岁、LVEF40%、左主干开口及体部病变，支架置入可作为常规治疗方法之一；2008左主干病变治疗建议左主干病变治疗建议对于合并多支病变的左主干病变，在确保达到完全血运重建的前提下，可将支架置入作为左主干病变治疗的一种重要选择。对于左主干末端分叉病变，如患者不适合或拒绝CABG，支架置入可在有经验的医疗中心谨慎开展。简单支架术简单支架术与与复杂支架术复杂支架术对左主干对左主干分叉分叉病变疗效比较病变疗效比较 术中根据病变情况采用：n n简单支架植入技术(横跨技术,crossover)n n复杂支架植入术,包括挤压技术(crush)、T 支架(T2stenting)、V 支架(V2stenting)简单支架术简单支架术与与复杂支架术复杂支架术n n对于对于回旋支开口正常回旋支开口正常的非真性分叉病变的非真性分叉病变,多采用多采用简简单支架术单支架术,仅在主支植入支架。因左主干分叉角度仅在主支植入支架。因左主干分叉角度多较大多较大,接近直角接近直角,如回旋支自身无明显病变如回旋支自身无明显病变,斑块斑块移位不会很严重移位不会很严重,故采用故采用crossover crossover 多不会使回旋支多不会使回旋支明显受累明显受累,主干支架后采用对吻扩张或后扩回旋支主干支架后采用对吻扩张或后扩回旋支开口多能达到满意效果。开口多能达到满意效果。n n但也有个别情况因高压扩张左主干内支架后斑块但也有个别情况因高压扩张左主干内支架后斑块明显移位累及回旋支明显移位累及回旋支,而不得不在回旋支植入支架。而不得不在回旋支植入支架。两种技术两种技术两种技术两种技术各有千秋各有千秋各有千秋各有千秋,但都不是尽善尽美。但都不是尽善尽美。但都不是尽善尽美。但都不是尽善尽美。n n简单支架术组前降支开口支架贴壁好,而回旋支开口因受斑块移位影响,支架贴壁稍差;复杂支架术组回旋支开口支架贴壁好,而前降支开口因支架对吻扩张后变形移位而贴壁稍差。n n这说明需要更有效的分叉病变植入策略或新的药物涂层支架平台,来改善无保护左主干真性分叉病变的结果简单支架术简单支架术与与复杂支架术复杂支架术n n随访结果显示,两组在症状复发和TLR 均未达统计学差异,说明在技术成熟的介入中心,根据病变情况选择适合的支架植入策略,都能取得较满意的结果。共共 识识n n目前多数学者认为,应尽量简化操作,力求达到理想造影结果。技术熟练技术熟练 安全性高安全性高 相信随着介入性心脏病学的发展，操作者技术的进步和经验的日趋丰富，无保护左主干病变支架置入的适应症将进一步扩大，至少在选择的病变和选择的病例中将成为一种安全、有效的方法。