湿性愈合和新型敷料选择.ppt

湿性愈合和新型敷湿性愈合和新型敷料选择料选择n止血止血n促进愈合促进愈合n提供保护提供保护正确的伤口护理理念正确的伤口护理理念提供最适宜的提供最适宜的伤口愈合口愈合环境境清除坏死清除坏死组织防止防止细菌入侵菌入侵伤口口不刺激不刺激伤口及周口及周围皮肤皮肤保持保持伤口温度口温度3737选用适当的敷料，保持用适当的敷料，保持伤口湿口湿润，有助肉芽有助肉芽组织生生长什么是湿性愈合？国内外现状国内外现状湿性愈合机理湿性愈合机理湿性愈合理念产生湿性愈合理念产生干性愈合弊端干性愈合弊端伤口处理发展历史伤口处理发展历史伤口愈合过程伤口愈合过程湿性愈合理念湿性愈合理念伤口处理的发展历史伤口处理的发展历史n伤口口处理是伴随着人理是伴随着人类的出的出现而开始而开始n早在石器早在石器时代，人代，人类就留下了就留下了对伤口口处理的理的记载.伤口处理的发展历史伤口处理的发展历史n几千年前，开始以天然材料（包括蜂蜜、蜘蛛网、几千年前，开始以天然材料（包括蜂蜜、蜘蛛网、植物提取物、苔植物提取物、苔藓、动物物粪便等）用于便等）用于创面止血、面止血、吸收渗出液，有促吸收渗出液，有促进创面愈合的作用面愈合的作用伤口处理的发展历史伤口处理的发展历史n公元前公元前1500-16001500-1600古埃及人开始用古埃及人开始用纱草草纸作作为敷料敷料伤口处理的发展历史伤口处理的发展历史n十九世十九世纪欧洲人开始欧洲人开始应用具有吸收功能的材用具有吸收功能的材料如拆散的旧料如拆散的旧绳索或碎布片等材料加工成索或碎布片等材料加工成为覆盖覆盖创面的敷料面的敷料伤口处理的发展历史伤口处理的发展历史n至十九世至十九世纪后半叶，人后半叶，人们应用自体皮移植用自体皮移植（18701870）、异种皮移植（）、异种皮移植（18801880）及尸体皮移植）及尸体皮移植（18811881）等生物敷料覆盖）等生物敷料覆盖创面面伤口愈合发展的历史伤口愈合发展的历史1818世世纪以前，以前，伤口口护理主要依靠理主要依靠经验，多使用，多使用自然物品自然物品1919世世纪,微生物学家巴斯德微生物学家巴斯德PasteurPasteur使用干性敷使用干性敷料覆盖料覆盖伤口，保持口，保持伤口干燥，避免口干燥，避免细菌感染，成菌感染，成为主要的主要的伤口口护理方法，开理方法，开创了干性愈合的先河了干性愈合的先河伤口处理的发展历史伤口处理的发展历史u二十世二十世纪六十年代人六十年代人们开始研制各开始研制各类新型新型敷料敷料u希望希望这种敷料既能吸收种敷料既能吸收创面渗液面渗液获得充分得充分引流，又能将渗液全部或部分保留在覆盖引流，又能将渗液全部或部分保留在覆盖物中，物中，维持一个湿持一个湿润的的环境境伤口愈合观念的改变伤口愈合观念的改变传统观念：干燥消毒的念：干燥消毒的伤口口-痂皮下愈合痂皮下愈合 外照射：外照射：n紫外紫外线照射：有消炎和干燥作用。照射：有消炎和干燥作用。对各各类细菌感染菌感染创面面均有均有较好的好的杀菌效果。菌效果。n红外外线照射：有消炎、促照射：有消炎、促进血液循血液循环、增、增强细胞功能等胞功能等作用，可使作用，可使疮面干燥，减少渗出，有利于面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和的再生和修复。修复。现代代观念：湿念：湿润清清洁的的伤口口-无痂皮愈合无痂皮愈合 干性愈合环境？干性愈合环境？n该理理论认为，伤口愈合需干燥口愈合需干燥环境，有大气氧的境，有大气氧的参与可以促参与可以促进伤口愈合，透气的敷料才能使口愈合，透气的敷料才能使伤口口获得足得足够氧气，以供氧气，以供细胞生胞生长的各种生化反的各种生化反应所所需。需。干性愈合环境的弊端干性愈合环境的弊端创面局部脱水，形成面局部脱水，形成结痂，阻碍痂，阻碍上皮上皮细胞爬行胞爬行生物活性物生物活性物质丢失，愈合速度失，愈合速度缓慢慢干性愈合环境的弊端干性愈合环境的弊端敷料与敷料与伤口新生肉芽口新生肉芽组织粘粘连，更更换敷料敷料时损伤创面面干性愈合环境的弊端干性愈合环境的弊端频繁更繁更换敷料，使敷料，使创面局部温度下面局部温度下 降，降，细胞分裂增殖速度减慢胞分裂增殖速度减慢创面与外界无阻隔性屏障，不能阻隔面与外界无阻隔性屏障，不能阻隔细菌入菌入侵，交叉感染的机会多侵，交叉感染的机会多结痂造成痂造成伤口疼痛口疼痛 2020世世纪6060年代以前人年代以前人们在干性愈合在干性愈合理理论的指的指导下下进行行伤口口护理。方法是开放理。方法是开放伤口，口，保持保持伤口干燥，促口干燥，促进伤口口结痂。痂。湿性愈合理论的产生湿性愈合理论的产生n19581958年，年，OdlandOdland首先首先发现水疱完整的水疱完整的伤口口比水疱破比水疱破溃的的伤口愈合速度明口愈合速度明显加快。加快。湿性愈合理论的产生湿性愈合理论的产生n19621962年，英国的年，英国的G.D.WinterG.D.Winter博士的博士的动物物实验发现，湿性，湿性环境的境的伤口愈合速度比干性口愈合速度比干性愈合快愈合快1 1倍。倍。湿性愈合理论的产生湿性愈合理论的产生nWinterWinter首次首次证实了湿了湿润且具有通透性的且具有通透性的伤口敷口敷料料应用所形成的湿性用所形成的湿性环境中，表皮境中，表皮细胞能更好胞能更好地繁衍和移行。地繁衍和移行。n这一研究一研究结果和湿性果和湿性环境愈合理境愈合理论发表在表在NatureNature。湿性愈合理论的产生湿性愈合理论的产生Hinman1963Hinman1963年首次年首次在人体在人体伤口口处理中得理中得出同出同样的的结论。湿性愈合理论的产生湿性愈合理论的产生 19811981年，美国加年，美国加州大学旧金山分校州大学旧金山分校外科系首次外科系首次发现伤口的含氧量与血管口的含氧量与血管增生的关系增生的关系无大气氧存在下无大气氧存在下血管增生速度血管增生速度为大气氧存在大气氧存在时的的6 6倍倍新血管的增生随着新血管的增生随着伤口大气氧含量口大气氧含量的降低而增加的降低而增加 “伤口透气口透气”-陈旧的旧的伤口愈合口愈合观念念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体上，是利用人体体内血体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口口直接所利用的。直接所利用的。湿性愈合理论的产生湿性愈合理论的产生nTurnerTurner在在19901990年再次年再次证实湿湿润环境能迅速境能迅速缩小小创面，增加肉芽面，增加肉芽组织，促，促进创面再上皮化。面再上皮化。伤口治疗原则伤口治疗原则n控制和减少影响控制和减少影响伤口愈合的因素口愈合的因素n全身支持系全身支持系统以减少以减少现有和潜在有和潜在致病因素致病因素n维持局部持局部伤口的正常生理口的正常生理环境境现代代伤口愈合理口愈合理论：伤口湿性愈合伤口湿性愈合=适度湿润适度湿润+密闭的环境密闭的环境湿性愈合的机理湿性愈合的机理（1）调节创面氧面氧张力，促力，促进毛毛细血管的形成：血管的形成：由于湿性由于湿性环境常常是在境常常是在闭合性敷料下面形成合性敷料下面形成,伤口局部的微口局部的微环境常形成低氧境常形成低氧张力。力。湿性愈合的机理湿性愈合的机理（2 2）有利于坏死）有利于坏死组织与与纤维蛋白的溶解：蛋白的溶解：湿性愈合湿性愈合时，创面渗出物中含有面渗出物中含有组织蛋白蛋白溶解溶解酶，可促，可促进这些些组织的溶解与吸收。的溶解与吸收。湿性愈合的机理湿性愈合的机理（3 3）促）促进多种生多种生长因子的因子的释放放:伤口渗出液中含有多种生口渗出液中含有多种生长因子，上述生因子，上述生长因子在因子在创面的愈合面的愈合过程中起着非常重要的作程中起着非常重要的作用。用。湿性愈合的机理湿性愈合的机理（4 4）有利于）有利于细胞增殖分化和移行胞增殖分化和移行:湿湿润的的环境下能保持境下能保持细胞和胞和酶的活性，的活性，这些将有助于些将有助于伤口的愈合；同口的愈合；同时，细胞在胞在湿湿润环境下能更快速移行。境下能更快速移行。湿性愈合的机理湿性愈合的机理（5 5）降低感染的机会）降低感染的机会湿性敷料湿性敷料创面感染率：面感染率：2.6%2.6%；传统创面面处理下（干性）感染率：理下（干性）感染率：7.1%7.1%。（6 6）保持）保持创面恒温面恒温:利于利于细胞有胞有丝分裂分裂（7 7）保持）保持创面湿面湿润：无无结痂形成，避免新生肉芽痂形成，避免新生肉芽组织的再次机的再次机械性械性损伤;保保护创面的神面的神经末梢。末梢。湿性环境加速伤口愈合湿性环境加速伤口愈合湿性界面湿性界面有利于纤维蛋白及有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解坏死组织的溶解不粘连新生成肉芽不粘连新生成肉芽组织，更换无痛组织，更换无痛减少更换次数减少更换次数缓解创面疼痛缓解创面疼痛减少疤痕形成减少疤痕形成防止痂皮形成防止痂皮形成干燥与湿润环境对比干燥与湿润环境对比国内外现状国内外现状u 经过4040年的年的临床研究和床研究和实践，湿性践，湿性伤口口愈合理愈合理论已被欧美国家医已被欧美国家医疗界接受界接受国内外现状国内外现状n20002000年年8 8月，美国食品与月，美国食品与药品管理局（品管理局（FDAFDA）在新在新颁布的行布的行业指南中指出：指南中指出：保持保持创面湿面湿润环境是境是标准的准的伤口口处理方法。理方法。国内外现状国内外现状p在我国湿性愈合理在我国湿性愈合理论的的临床床应用用坚持暴露和干燥持暴露和干燥疗法法湿性湿性疗法法多数人采用折中的多数人采用折中的办法法:半暴露半暴露疗法法n 浸浸渍是由于是由于长时间的的过湿性湿性环境境导致周致周围皮皮肤破坏和肤破坏和软化，原因：化，原因：n伤口渗出液口渗出液过多多n大小便失禁大小便失禁n天天热等原因等原因导致的致的流汗流汗过多多n敷料敷料选择不当不当浸渍浸渍 MacerationMaceration浸渍后果浸渍后果n均伴有皮肤破损和疼痛，伤口周围皮肤损伤扩大均伴有皮肤破损和疼痛，伤口周围皮肤损伤扩大n增加患者不适感增加患者不适感n治疗时间延长治疗时间延长n调整治疗方案调整治疗方案n治疗成本增加治疗成本增加n不会形成干痂，减少敷料更不会形成干痂，减少敷料更换时机械性机械性损伤创面面n保留渗出液内的活性物保留渗出液内的活性物质并促并促进其其释放放n换药时痛感明痛感明显减减轻，感，感觉舒适、方便舒适、方便n操作操作简便，减少便，减少换药次数次数n延延长换药间隔隔时间，减少，减少护理成本理成本n降低降低伤口感染的机会口感染的机会n增加患者舒适感增加患者舒适感 湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环境，可替代传统换药境，可替代传统换药境，可替代传统换药境，可替代传统换药结论结论 六十年代开始，人们研制各类新型敷料，希望：六十年代开始，人们研制各类新型敷料，希望：能吸收能吸收创面渗液面渗液获得充分引流得充分引流能将渗液全部或部分保留在覆盖物中，能将渗液全部或部分保留在覆盖物中，维持一个湿持一个湿润环境境新型敷料新型敷料 理想的敷料理想的敷料无粘性无粘性阻碍阻碍细菌入侵菌入侵吸收渗液同吸收渗液同时能保持能保持伤口湿口湿润保温保温无毒和不无毒和不过敏敏舒适和合适舒适和合适保保护伤口，避免口，避免进一步受一步受损无需无需频繁更繁更换物美价廉物美价廉容易得到容易得到保存期保存期长伤口敷料的种类伤口敷料的种类传统纱布敷料传统纱布敷料油纱敷料油纱敷料无粘性敷料无粘性敷料透明膜敷料透明膜敷料水凝胶水凝胶水胶体敷料水胶体敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料亲水性纤维亲水性纤维超吸收性伤口垫超吸收性伤口垫含胶原蛋白敷料含胶原蛋白敷料高渗盐敷料高渗盐敷料泡沫敷料泡沫敷料含炭敷料含炭敷料含银敷料含银敷料传统纱布敷料传统纱布敷料优点：点：u中量吸收能力中量吸收能力u湿湿纱有清有清创作用作用u纱条可填塞腔隙条可填塞腔隙u覆盖覆盖伤口口u固定敷料固定敷料缺点：缺点：u易有棉易有棉线脱落形成异物脱落形成异物u不能吸收不能吸收过多渗液，容易多渗液，容易浸浸渍周周围皮肤皮肤 u容易干燥、容易干燥、创面粘面粘连，造，造成再次成再次损伤u浸透后，浸透后，细菌容易入侵菌容易入侵油纱敷料油纱敷料优点：优点：粘性低，不伤肉芽组织和粘性低不伤肉芽组织和新生表皮新生表皮无痛取出无痛取出保湿保湿顺应性好顺应性好引流作用引流作用可裁剪可裁剪缺点：缺点：不能吸收渗液，易造成浸不能吸收渗液，易造成浸渍渍可渗透气体和细菌可渗透气体和细菌需外敷料固定需外敷料固定在伤口上停留太久会造成在伤口上停留太久会造成干燥，取出敷料时引起创伤干燥，取出敷料时引起创伤水胶体油纱水胶体油纱u特点：特点：是一种添加了水胶体是一种添加了水胶体颗粒（粒（CMCCMC）的凡士林）的凡士林纱布，布，可增可增强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，既保持其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，既保持伤口口湿湿润环境，又不与境，又不与伤口粘口粘连，促，促进伤口愈合。口愈合。u适适应症：症浅表的浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植和皮肤移植水胶体油纱水胶体油纱优点：点：有吸收性，不粘有吸收性，不粘伤口口减低粘性减低粘性移移动时无无创伤缺缺点：点：需二需二层敷料敷料更更换频率：率：121224h24h水胶体敷料水胶体敷料 羧甲基纤维素钠羧甲基纤维素钠（CMCCMC）合成合成弹性体性体医用粘合医用粘合剂合成增塑合成增塑剂表表层PUPU半透膜半透膜主要成分：主要成分：水胶体敷料水胶体敷料根据水胶体敷料的外形，又可分为三种类型：根据水胶体敷料的外形，又可分为三种类型：糊剂糊剂 粉剂粉剂 片状片状水胶体敷料水胶体敷料u优点：优点：提供湿性愈合提供湿性愈合环境，促境，促进自溶清自溶清创；吸；吸收少到中量渗液；不需要外敷料；防水、收少到中量渗液；不需要外敷料；防水、防菌、保湿；可在防菌、保湿；可在压力下使用；取出敷力下使用；取出敷料料时不易不易损伤肉芽肉芽组织。u缺点：缺点：去除敷料去除敷料时容易撕容易撕伤伤口周口周围脆弱的皮脆弱的皮肤，容易卷肤，容易卷边；不主；不主张用于感染用于感染伤口和口和骨骨头筋腱暴露的筋腱暴露的伤口，不主口，不主张用于深部用于深部潜行和渗液潜行和渗液过多的多的伤口；不主口；不主张需要密需要密切切观察的察的伤口。口。水胶体敷料水胶体敷料水胶体敷料适用于水胶体敷料适用于表浅和部分皮表浅和部分皮层损伤的的伤口，口，、期期压疮，小量渗液的小量渗液的伤口；口；有有时也作也作为外敷料使用。外敷料使用。水胶体敷料水胶体敷料康惠康惠尔溃疡贴、透明、透明贴康康乐保保标准型准型/超薄型水胶体敷料超薄型水胶体敷料康康维德德HydrocollHydrocoll保赫曼保赫曼TegasorbTegasorb3M3M安普安普贴优格格藻酸盐敷料藻酸盐敷料成份：成份：从天然海藻植物里提从天然海藻植物里提炼的、无的、无纤维化生化生产的敷料，含有藻酸的敷料，含有藻酸钙盐成成分。分。优点：点：提供湿性愈合提供湿性愈合环境，促境，促进自溶自溶清清创；止血；形成凝胶，保；止血；形成凝胶，保护创面；面；促促进肉芽肉芽组织生生长；吸收渗液量是自；吸收渗液量是自身重量身重量17-2017-20倍。倍。缺点缺点:不能用于干痂不能用于干痂伤口；需要二口；需要二级敷料固定。敷料固定。藻酸盐敷料藻酸盐敷料u藻酸藻酸盐类敷料适用于中到大量渗液的敷料适用于中到大量渗液的伤口；口；轻度出血度出血伤口；黄色腐肉、坏死口；黄色腐肉、坏死组织伤口；口；填充腔隙、瘘管、填充腔隙、瘘管、窦道等。道等。水凝胶类敷料水凝胶类敷料优点：点：保持保持伤口湿口湿润，提供湿性愈合，提供湿性愈合环境，境，促促进自体清自体清创；无粘性、容易清除；无粘性、容易清除；可填充可填充窦道及腔隙、保道及腔隙、保护外露骨膜、外露骨膜、肌腱等；肌腱等；有柔和性，减有柔和性，减轻疼痛；疼痛；有少到中量的吸收能力。有少到中量的吸收能力。缺点：缺点：涂抹涂抹过多容易造成多容易造成伤口浸口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上不能涂抹在正常皮肤上;需要二需要二级敷料固定敷料固定不主不主张用于渗液多的用于渗液多的伤口和感染口和感染伤口。口。u通通过水合水合伤口的坏死口的坏死组织，启，启动机体内源性清机体内源性清创过程，程，彻底、无底、无创地清除坏死地清除坏死组织u高内聚性保高内聚性保证在更在更换敷料敷料时坏死坏死组织能部分地被去除能部分地被去除水凝胶类敷料水凝胶类敷料 井字划痕井字划痕自溶清创自溶清创使用注意使用注意u少量涂抹在坏死少量涂抹在坏死组织上上,不要涂在正常的皮肤上。不要涂在正常的皮肤上。u在厚而硬的黑痂皮在厚而硬的黑痂皮时可可预先用刀片在痂皮上划先用刀片在痂皮上划线,可加快可加快GELGEL的吸收的吸收,加快溶痂速度。加快溶痂速度。u尽量外盖密尽量外盖密闭敷料敷料,如如溃疡贴或渗液吸收或渗液吸收贴,加快自溶性清加快自溶性清创,如果外盖如果外盖纱布布则需每天更需每天更换1-21-2次。次。u用于腔洞用于腔洞时,填充基底部起填充基底部起1/31/3的空隙的空隙,注意一定要接触到注意一定要接触到伤口基底口基底.小而深的腔洞可小而深的腔洞可预先将先将GELGEL注入注入5ml5ml的注射器的注射器,然后再然后再打入腔洞。打入腔洞。u在愈合后期在愈合后期,伤口口创面面较干亦可涂抹少量干亦可涂抹少量,帮助帮助伤口愈合。口愈合。u可以减可以减轻局部疼痛局部疼痛.不能用在不能用在严重渗液的重渗液的伤口。口。水凝胶类敷料水凝胶类敷料水凝胶适用于水凝胶适用于:部分皮部分皮层或全皮或全皮层损伤伤口口有黄色腐肉或黑色坏死有黄色腐肉或黑色坏死伤口口少到中量渗液的少到中量渗液的伤口口 泡沫类敷料泡沫类敷料优点点：n提供湿性愈合提供湿性愈合环境境n保保护创面，减面，减轻伤口疼痛口疼痛n促促进肉芽肉芽组织生生长n溶解坏死溶解坏死组织n吸收大量渗液吸收大量渗液n肉芽肉芽组织水水肿n感染感染伤口口n不浸不浸渍周周围皮肤皮肤缺点缺点:无粘胶的敷料，需二无粘胶的敷料，需二级敷料固定；敷料固定；不透明不透明,不方便不方便观察察伤口口泡沫类敷料泡沫类敷料可以用于大部分性可以用于大部分性质的的伤口口,除有黑痂及干性的除有黑痂及干性的伤口。口。清清创时可配合使用清可配合使用清创胶。胶。腔洞腔洞伤口口时可配合使用清可配合使用清创胶胶,藻酸藻酸盐敷料和敷料和溃疡糊。糊。用在静脉用在静脉溃疡的的伤口口,选择无粘无粘贴性性,最好外加最好外加弹力力绷带。覆盖覆盖伤口一定要比超出口一定要比超出伤口口边缘2-3cm2-3cm。更更换:当当伤口渗液接近口渗液接近伤口口边缘2cm2cm时即需要更即需要更换。泡沫敷料用于压疮预防泡沫敷料用于压疮预防清创胶清创胶+泡沫泡沫利器清创利器清创+泡沫泡沫银离子敷料银离子敷料u成份：成份：敷料中含有或敷料表面敷料中含有或敷料表面涂有：涂有：银离子、金属离子、金属银或或银化化合物。合物。u优点：点：提供湿性愈合提供湿性愈合环境；保境；保护创面，减面，减轻伤口疼痛；口疼痛；释放放银离子离子杀菌菌,控制感染；促控制感染；促进肉芽肉芽组织生生长；溶解坏死；溶解坏死组织；吸收渗液。吸收渗液。u缺点缺点:不能用在良好生不能用在良好生长的肉的肉芽芽伤口上；会有口上；会有轻微微伤口着色口着色现象象,可用生理可用生理盐水清洗消除。水清洗消除。银离子敷料银离子敷料康惠康惠尔藻酸藻酸盐银爱康肤康肤-银爱银康康优拓拓SSDSSD1.1.创面能不能面能不能经过简单的的换药愈合？愈合？2.2.创面是良性的面是良性的还是是恶性的？性的？3.3创面是否有面是否有继发性感染？性感染？4.4.创面面处于整个治于整个治疗过程中的那个程中的那个阶段？段？5.5.全身情况能不能支持全身情况能不能支持创面愈合？面愈合？认识创面认识创面u 准确准确评估估伤口口u 确定确定伤口口护理需求理需求u 了解各种了解各种产品的特性品的特性u 决定决定选用用产品种品种类敷料的选择敷料的选择如何正确的选择敷料？如何正确的选择敷料？n根据渗出量根据渗出量选择敷料的吸收能力敷料的吸收能力n根据根据创面大小面大小选择敷料尺寸敷料尺寸n根据根据创面深度面深度选择辅助敷料种助敷料种类n根据局部根据局部创面决定是否减面决定是否减压引流或加引流或加压包扎包扎n根据根据创面位置面位置选择敷料的形状、薄厚敷料的形状、薄厚n根据皮肤耐受性根据皮肤耐受性选择敷料的粘性敷料的粘性强度度 选择敷料时还应考虑的因素选择敷料时还应考虑的因素u渗出量多少渗出量多少u伤口的解剖部位口的解剖部位u坏死坏死组织的多少的多少u伤口有无感染口有无感染u有无死腔或者有无死腔或者窦道道u没有哪一种敷料具没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点所有理想敷料的特点u没有哪一种敷料适用于一个没有哪一种敷料适用于一个创面的各个面的各个阶段段u应根据具体的根据具体的伤口状况口状况选择合适的敷料合适的敷料注注 意意