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运用PDCA循环降低透析患者透析中低血压发生率的项目
一、主题意义：
血液透析作为尿毒症的一种治疗手段目前已经广泛应用于临床，血液透析的不良反应及并发症的发生给尿毒症患者带来了生理、心理和社会适应能力等方面的影响。血液透析中的低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一，发生速度快，常使血液透析不能顺利进行，导致透析不充分，影响透析准备效率与质量，严重时可直接威胁患者的生命。本透析中心2015年1月开始透析中低血压发生率监测数据显示，为应对上升的发生率，本透析中心成立了透析中低血压的质量改进小组，运用PDCA管理工具展开相关项目工作。
二、制定计划
我科自2014年10月至2015年3月开展“防止透析中低血压”的PDCA质量改进
月份
周次
活动项目
1月
2月
3月
4月
5月
6月
负责人
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
现状把握

周昌娥、杨红荣
目标设定

周昌娥、杨红荣
原因分析

全体护理人员
对策拟定及实施

全体护理人员
效果确认

周昌娥、杨红荣
检讨与改进

周昌娥、杨红荣
总结体会

全体护理人员
P阶段
一、现状调查
1、调查我科2015年1月透析中低血压发生情况，透析中低血压诊断标准：透析过程中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，并伴有临床事件的发生而进行护理干预称为透析中低血压，统计如下：
月份（1月）
例次
透析中低血压发生例次
652
透析总例次
2068
透析中低血压发生率
31.5%
2、调查结果：2015年1月共透析2068人次，透析中低血压发生652人次，透析中低血压的发生率为31.5%。
二、目标设定：改进前我中心透析中低血压的发生率为31.5%，设定目标为改进后透析中低血压的发生率持续下降，通过PDCA循环措施，降低透析中低血压的发生，长期目标实现发生率不超过20%。
三 根因分析：通过图2所示的根因分析图，我科对透析中的低血压发生其进行根因分析讨论，原因如下：
（图2 透析中低血压的根因分析 鱼骨图）

导致我中心透析患者透析中低血压的发生原因总和为9项，通过对原因进行深度分析，统计得出各主要原因出现的总频数为110例，主要原因如下：
（表2 要因查检表）
导致透析中低血压发生的要因
例数
百分比
累计百分比%
透析间期体重增长过快
45
40.9%
40.9%
干体重设定过低
22
20.0%
60.9%
透析前和透析中服用降压药
20
18.1%
79.0%
高龄透析
10
9.1%
88.1 %
低蛋白血症
6
5.5%
93.6%
肾性贫血
4
3.7%
96.3%
透析液钠浓度过低
3
2.7%
100%
柏拉图
上图所示,造成我中心透析患者透析中低血压发生的主要原因为：
（一） 患者透析间期体重增长过多，造成透析中超滤量过大引起低血压；
（二） 患者营养状况改变，但干体重没有及时调整；
（三） 患者透析前及透析中服用降压药：
（四） 高龄透析患者心功能差不能耐受脱水。
D阶段
四、拟定措施并实施
（一）患者透析间期体重增长过多：
1、医护人员定期对我中心透析患者进行透析中低血压相关知识的讲座，加强对患者及家属的健康教育；反复告知患者透析中低血压的危害；
2、控制透析期间体重限制水钠摄入量，使透析间期体重增长不超过1kg/d或少于干体重的3-5%；
3、对于透析间期体重增长过的患者，透析时采用线性钠模式和线性超滤模式进行透析；
4、指导患者合理控制每日饮水量；支撑材料：透析中低血压相关知识PPT，如何控制干体重，透析患者如何控制饮水量PPT
5、透析室主任和护士长加强督导检查，提出合理化建议。
（二）患者干体重没有及时调整：
1、加强医护配合与沟通，及时向医生反应患者近况，根据患者近期的食欲、透析中生命体征、皮肤是否干燥以及有无水肿等情况及时调整干体重；
2、正确称量体重，天气变化时要注意衣服的重量，避免因衣服的重量导致体重称量偏差，超滤量设定过高而发生低血压。
（三）没有个体化使用降压药物：
1、合理使用降压药：对于容量依赖性高血压患者，在透析中超滤脱水，血压会自动降低，因此需在透析前避免服用降压药，或根据患者的血压波动情况，个体化调整降压药物的服用时间；
2、根据患者血压波动情况，合理调整患者降压药使用剂量，以降低透析中低血压的发生；
3、对于在透析中血压波动较大的患者，应密切监测患者的生命体征，加强血压的监测频率，防止因低血压导致的不良事件。
（四）高龄透析患者心功能差不能耐受脱水
1、对于高龄患者，透析中要密切观察和监测患者神志、血压、脉搏的变化，及时发现透析中低血压并通知医生处理；
2、高龄患者需严格控制透析间期体重增长，避免透析时超滤量过大；
3、采取个体化超滤模式。
（五）其它
1、加强对血透中心护士低血压的预防及处理的规范化培训；
支撑材料：低血压的预防及处理讲课照片和PPD讲义
2、积极纠正贫血和低蛋白血症，对于贫血严重的患者可以输血，而对于有出血倾向的患者可以减少肝素的用量或者使用小分子肝素抗凝，有低蛋白血症的患者在透析中可以输入白蛋白、血浆或其他胶体溶液，进而使胶体渗透压升高；
3、同时使用2个电子称称量体重，定期校准体重电子称；
4、加强监测及早发现及时处理，对于经常发生低血压的患者提前给予护理干预。
C阶段
五、效果确认
通过5个月的持续改进，汇总相关数据，改进后我中心透析患者透析中低血压的发生率呈持续下降状态，结果如下：
（表3 效果确认查检表）
月份

1月
2月
3月

4月
5月
透析中低血压发生例次

透析总例次

透析中低血压发生率

折线图
A阶段
六、持续改进效果
1、通过这一阶段的学习与培训，血透室护士对低血压的预防及处理的掌握情况明显提高，也加强了透析中紧急处理患者低血压的能力。
2、透析记录单上记录了对病人的健康教育及病情的观察、处理情况。
3、透析中低血压的发生由2015年1月的？%下降2015年6月的？%以下，达到了持续改进的目标。
七、标准化
针对存在的问题和解决方法，形成标准：
1、我科于2015年4月成立分级护理专项检查组，由专人负责跟踪改进此项目，每月检查透析中低血压登记情况。支撑材料：
2、制订了预防透析及处理透析中低血压的紧急预案和流程，为处理低血压进行指引，保障患者的安全。支撑材料：预案和流程
八、活动总结
本次质量持续改进项目虽已初见成效，但尚有一些后续问题有待解决和完善，下一阶段工作重点在巩固及强化本阶段的治疗成果，并将进一步控制透析中肌肉痉挛、高血压等其他并发症的发生率作为下一个PDCA改进项目。

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