4月份护理查房1.ppt

4 4月份护理查房月份护理查房11 病人基本信息床号床号:17姓名：姓名：韩韩*性别：男性别：男年龄：年龄：58岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚供史者：患者本人供史者：患者本人职业：职员职业：职员出生地：本地出生地：本地入院时间：入院时间：2016-04-1211:03民族：汉族民族：汉族患者因患者因“乏力伴黑便三天乏力伴黑便三天”入院。入院。平素体质一般，平素体质一般，有有“高血压高血压”8余年，痛风病余年，痛风病5史年，三年史年，三年前发现房颤，两年前诊断为冠心病，三月前发现前发现房颤，两年前诊断为冠心病，三月前发现“2型糖尿型糖尿病病”，无食物、药物过敏史。，无食物、药物过敏史。入院护理评估 患者入院时神志清，精神萎，患者入院时神志清，精神萎，体型肥胖，贫血貌体型肥胖，贫血貌，双上肢，双上肢见散在黄豆大瘀斑，双下肢水肿，左下肢明显。见散在黄豆大瘀斑，双下肢水肿，左下肢明显。T37.1、P50次次/分、分、R19次次/分、分、BP100/60mmhg，心，心率率80次次/分，律不齐，心音强弱不等。分，律不齐，心音强弱不等。辅助检查：辅助检查：ECG：房颤：房颤平时性格开朗、随和，缺乏关于糖尿病及华法林服用注意平时性格开朗、随和，缺乏关于糖尿病及华法林服用注意事项方面的知识，家庭关系和睦，经济条件较好。事项方面的知识，家庭关系和睦，经济条件较好。饮食：一年前荤菜较多，现荤素搭配饭量尚可。饮食：一年前荤菜较多，现荤素搭配饭量尚可。睡眠：正常每天睡睡眠：正常每天睡7-8个小时，住院期间仍每天个小时，住院期间仍每天7-8小时。小时。大小便：住院三天前每天排便大小便：住院三天前每天排便2次大便颜色为黑色，小便昼次大便颜色为黑色，小便昼少夜多。少夜多。住院后住院后04-14早大便为黑色，中午早大便为黑色，中午15:00大便转为黄中带黑色，大便转为黄中带黑色，04-15下午大便完全转为黄色。下午大便完全转为黄色。嗜好：无吸烟喝酒等不良嗜好。嗜好：无吸烟喝酒等不良嗜好。自理能力：平时自己照顾自己，住院期间由家人照顾。自理能力：平时自己照顾自己，住院期间由家人照顾。入院护理评估入院护理评估入院诊断华法林过量华法林过量上消化道出血上消化道出血左下肢深静脉血栓、左下肢深静脉血栓、高高血压血压级级(极高危极高危)冠心病冠心病心房纤颤心房纤颤2型糖尿病型糖尿病阳性检查结果1血常规血常规 种类种类 时间时间红细胞计数红细胞计数（4.55.54.55.5）男男血红蛋白血红蛋白（120160120160）男男平均血红蛋白量平均血红蛋白量（27322732）男男红细胞压积红细胞压积(40%50%)(40%50%)男男04-1204-122.112.11626229.429.419.619.604-1404-141.921.92565629.229.216.916.904-1504-152.322.32686829.329.321.121.1阳性检查结果阳性检查结果6尿酸：尿酸：569ummol/l1194167钾：钾：3.38g/L3.54.52凝血酶原时间：凝血酶原时间：14.7秒秒9133总蛋白：总蛋白：42.8g/L60904葡萄糖葡萄糖:8.54mmol/L3.56.15甘油三脂：甘油三脂：2.31mmol/L0.231.71采取的治疗与现状采取的治疗与现状入院后给予卧床休息，一级护理，低盐低脂糖尿病入院后给予卧床休息，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，补充维生素饮食，补充维生素K，保护胃黏膜，控制血糖，监测，保护胃黏膜，控制血糖，监测INR，输血红细胞等对症治疗。，输血红细胞等对症治疗。患者现卧床休息，患者现卧床休息，T36.6、P52次次/分、分、R22次次/分、分、BP100/60mmhg，生活能自理，大便颜色恢复正常，生活能自理，大便颜色恢复正常，皮肤黏膜出血点未有增加，双下肢仍有水肿，左下肢皮肤黏膜出血点未有增加，双下肢仍有水肿，左下肢较重，皮温正常。较重，皮温正常。护理诊断1.体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关04/12-04/172.潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：肺栓塞04/12-04/173.焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关04/12-04/144.活动无耐力：与循环血量减少，低钾有关活动无耐力：与循环血量减少，低钾有关04/12-04/155.知识缺乏：患者缺乏合理饮食，服药等生活知识知识缺乏：患者缺乏合理饮食，服药等生活知识04/12-04/146.排便异常：与消化道出血有关排便异常：与消化道出血有关04/12-04/157.皮肤完整性受损的危险：与卧床，低蛋白血症有关皮肤完整性受损的危险：与卧床，低蛋白血症有关04/12-04/148.心输出量减少：与心律失常有关心输出量减少：与心律失常有关04/12-04-179.体温过高：与免疫力下降有关体温过高：与免疫力下降有关04/14-04/17P1体液不足体液不足预期目标预期目标：患者住院期间患者住院期间HB，RBC护理措施护理措施：1.建立静脉通道，遵医嘱快速补液、扩容、输血、止建立静脉通道，遵医嘱快速补液、扩容、输血、止血、抑酸、护胃及维持水，电解质平衡等血、抑酸、护胃及维持水，电解质平衡等2.注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出血注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出血情况及生命体征。情况及生命体征。3.嘱病人卧床休息，减少活动，以免再发出血嘱病人卧床休息，减少活动，以免再发出血评价评价：04/15患者血常规示患者血常规示HB68g/L，RBC2.32与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关04/12-04/15P2潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：肺栓塞预期目标预期目标：患者住院期间未出现肺栓塞患者住院期间未出现肺栓塞护理措施护理措施：1.告知患者肺栓塞的典型症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、告知患者肺栓塞的典型症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，出现症状及时呼救，对突发的呼吸困难、紫绀，高咯血，出现症状及时呼救，对突发的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈度提示肺栓塞，应立即平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。翻动。2.加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等）加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等）;观察面观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等。色和精神状态如神志、感觉、情绪等。3.做好心理护理，满足患者合理需求。做好心理护理，满足患者合理需求。评价评价：患者目前未发生肺栓塞患者目前未发生肺栓塞与下肢静脉血栓，房颤有关与下肢静脉血栓，房颤有关P3焦虑焦虑与环境陌生，担心疾病预后有关；与环境陌生，担心疾病预后有关；04/12-04/14预期目标预期目标：患者住院期间能主动配合各项治疗和护理患者住院期间能主动配合各项治疗和护理护理措施护理措施：1.经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，鼓经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，鼓励病人表达自己的感受。励病人表达自己的感受。2.提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。的舒适。3.介绍救治成功的病例，树立战胜疾病的信心。介绍救治成功的病例，树立战胜疾病的信心。评价评价：04-14能主动配合治疗和护理。能主动配合治疗和护理。P4皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与皮肤营养障碍及水肿有关与皮肤营养障碍及水肿有关04/12-04/14预期目标预期目标：住院期间未发生皮肤破损住院期间未发生皮肤破损护理措施：护理措施：1.保持病床干净整洁，卧床时穿宽松柔软棉质睡衣，保持病床干净整洁，卧床时穿宽松柔软棉质睡衣，经常翻身经常翻身，双下肢抬高，病情允许下可鼓励患者尽，双下肢抬高，病情允许下可鼓励患者尽可能进行自我活动。可能进行自我活动。2.观察皮肤黏膜淤点、瘀斑有无改变定期监测凝血指标。观察皮肤黏膜淤点、瘀斑有无改变定期监测凝血指标。3.各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，观察各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，观察静脉穿刺点有无渗血或出血，长期输液或静脉给药者，静脉穿刺点有无渗血或出血，长期输液或静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺刺激性药物更要谨慎。激性药物更要谨慎。评价评价：04-16患者住院期间未出现皮肤破损患者住院期间未出现皮肤破损P5活动无耐力活动无耐力与消化道出血，低钾有关与消化道出血，低钾有关04/12-04/14预期目标预期目标：患者活动耐力增加患者活动耐力增加护理措施护理措施：1.建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用止血，保胃药物。止血，保胃药物。2.耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。3.嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、荞麦、全麦食品、荞麦、全麦食品、番茄。番茄。4.加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要，升高两侧床栏保护。决日常生活需要，升高两侧床栏保护。5.与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，循序渐进，以病人耐受为宜。循序渐进，以病人耐受为宜。6.外出检查时派专人陪同，保证其安全。外出检查时派专人陪同，保证其安全。评价评价：患者患者04-14精神较前好转精神较前好转P6知识缺乏知识缺乏与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关04/12-04/14预期目标预期目标：住院期间能基本了解饮食与服用华法林的注意事项住院期间能基本了解饮食与服用华法林的注意事项护理措施护理措施：1.告知患者低盐低脂糖尿病，低嘌呤饮食告知患者低盐低脂糖尿病，低嘌呤饮食,不食过热不食过热、过硬、过硬、含丰富粗纤维及刺激性饮食含丰富粗纤维及刺激性饮食2.告知患者不能随意停药或改变药物剂量，如有特殊情况需及告知患者不能随意停药或改变药物剂量，如有特殊情况需及时咨询医生时咨询医生3.鼓励患者看疾病相关方面的资料鼓励患者看疾病相关方面的资料4.嘱患者不要随意服用他人推荐的药物，咨询医生后方可决定嘱患者不要随意服用他人推荐的药物，咨询医生后方可决定评价评价：至至04-14患者基本了解饮食与服用华法林的注意事项患者基本了解饮食与服用华法林的注意事项预期目标预期目标：住院期间排便形态恢复正常住院期间排便形态恢复正常护理措施护理措施：1.遵医嘱运用抑酸，护胃，止血等对症支持处理遵医嘱运用抑酸，护胃，止血等对症支持处理2.卧床休息，防止再发出血卧床休息，防止再发出血3.嘱患者勿用力排便，排便困难者遵医嘱给药嘱患者勿用力排便，排便困难者遵医嘱给药评价评价：04-15患者解出黄色大便患者解出黄色大便与消化道出血有关与消化道出血有关04/12-04/15P7排便异常排便异常P8 P8 心输出量减少心输出量减少预期目标预期目标：患者生命体征平稳患者生命体征平稳护理措施：护理措施：1.密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律的变化。律的变化。2.2.减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便通减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便通 畅，避免用力大便；畅，避免用力大便；3.3.给予吸氧。给予吸氧。4.4.保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠。保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠。5.5.备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通评价：评价：患者目前生命体征平稳，胸闷气急症状好转患者目前生命体征平稳，胸闷气急症状好转与心律失常有关与心律失常有关04/12-04/17与免疫力下降有关与免疫力下降有关04/15-04/16P9体温过高体温过高预期目标预期目标：患者住院期间体温恢复正常患者住院期间体温恢复正常护理措施护理措施：1.保持床单元清洁干燥，出汗时勤换衣物保持床单元清洁干燥，出汗时勤换衣物2.嘱患者适量饮水，温水擦浴，必要时遵医嘱给予嘱患者适量饮水，温水擦浴，必要时遵医嘱给予降温药物。降温药物。3.保持空气流通及清洁，同时注意保暖。保持空气流通及清洁，同时注意保暖。4.进高蛋白高热量饮食，如瘦肉，淡水鱼等。进高蛋白高热量饮食，如瘦肉，淡水鱼等。评价评价：04/16患者体温仍然患者体温仍然37.8。健康宣教健康宣教一、向家属宣教一些本病的常识一、向家属宣教一些本病的常识:教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。应卧床休息，保持安静，减少身体活动。帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险。帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险。保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。些药物。合并高血压的患者需严格控制血压，注意防止意外跌倒。合并高血压的患者需严格控制血压，注意防止意外跌倒。因为其他疾病到医院就诊时，需及时告知医生服用华法林的情况。因为其他疾病到医院就诊时，需及时告知医生服用华法林的情况。二、服用华法林的饮食注意事项二、服用华法林的饮食注意事项健康教育健康教育能降低药效的食品：富含维生素能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子、猕猴桃等。桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。但这并不意味着患者需刻意增加或避免食用这些食物，毕竟但这并不意味着患者需刻意增加或避免食用这些食物，毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者有必要要的。因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，类和数量，合并用药注意事项。合并用药注意事项。健康教育健康教育抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流，应抬高下肢，应抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。高危或高凝状态的病人最有效的预防方法是增加活动量。高危或高凝状态的病人最有效的预防方法是增加活动量。告知患者急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜告知患者急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每或使用弹力绷带，应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。三、下肢静脉血栓患者活动的注意事项三、下肢静脉血栓患者活动的注意事项相关知识相关知识11.华法林的初始服用剂量为华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片片),连续服用连续服用3天后天后,第第4天开天开始检测凝血粗糙四项中的始检测凝血粗糙四项中的INR指标。指标。2.通过调整华法林的剂量将通过调整华法林的剂量将INR数值调整在数值调整在2.03.0之间。低于之间。低于2.0需增加药量，高于需增加药量，高于3.0需减少药量。每日加减药量不能超过需减少药量。每日加减药量不能超过1/4片。若片。若INR5.0,停用华法林一天停用华法林一天,再减少再减少1/4片继续口服。片继续口服。国际标准化凝血酶原时间国际标准化凝血酶原时间(INR)(INR)监测监测相关知识相关知识2立即停药立即停药维生素维生素K对抗：对抗：1.轻者给予维生素轻者给予维生素K448mg/次，每日次，每日3次口服次口服2.重者用维生素重者用维生素K12040mg，稀释后缓慢静脉注，稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注，直至凝血酶原时间恢复射或静脉滴注，直至凝血酶原时间恢复必要时可反复输新鲜血必要时可反复输新鲜血。华法林过量处理华法林过量处理相关知识相关知识3发病因素发病因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。DVT临床表现临床表现主要为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、主要为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热，重者可发生股青肿，血栓脱落皮肤温度增高和低热，重者可发生股青肿，血栓脱落进入肺部可引起严重的并发症肺梗塞（进入肺部可引起严重的并发症肺梗塞（PE）。）。下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻。深静脉血栓形成的主要因素深静脉血栓形成的主要因素 静脉血流滞缓静脉血流滞缓静脉壁的损伤静脉壁的损伤血液高凝状态血液高凝状态其它因素其它因素相关知识相关知识4相关知识相关知识5 5戒烟戒烟,控制原发疾病控制原发疾病偏瘫患者避免患侧输液偏瘫患者避免患侧输液尽量避免下肢输液尽量避免下肢输液尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺避免在同一静脉进行多次穿刺穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间尽量减少扎止血带的时间推广普及留置套管针推广普及留置套管针高危人群术后常规抗凝治疗高危人群术后常规抗凝治疗尽量避免术后无指征应用止血尽量避免术后无指征应用止血药预防预防把烦恼抛向大海简单 快乐 自由工作就是你的游乐场