肾上腺的基础知识与库欣综合征.pdf

肾上腺的基础知识与库欣综合征历史背景历史背景 18001805 Cuvier&Baron发现肾上腺的存在并分为皮质和髓质 1855 Addison观察死于肺结核继发肾上腺破坏的病人发现肾上腺的基本生理功能 1856 Brown-Sequard切除动物的双侧肾上腺,预言肾上腺对生命不可或缺 1912&1932 Cushing报告肾上腺皮质功能亢进n名嗜碱性垂体腺瘤患者的报告历史背景 1886 Frankel首次描述肾上腺髓质肿瘤 1895 Olive&Sharpey-Schafer肾上腺素 Adrenaline 1897 Abel肾上腺素Epinephrine 1902 Kohn嗜铭系统 1912 Pick嗜铭细胞瘤 Pheochromocytoma肾上腺的基础知识 成对的腹膜后器官 位于肾周脂肪内,肾的前上方和内侧面 长5 cm,宽3cm,厚1 cm 健康、非应激的成人，约重5g出生时510g,皮质较大0解剖学:毗邻解剖学:血供动脉 每分钟67ml/g 没有单独的占支配地 位的动脉 主要来自膈下动脉,有 分支来自主动脉、肾 动脉、性腺动脉 小动脉呈星网状，仅前 后表面无血管分布解剖学:血供静脉 右侧:一条总静脉经肾 上腺尖汇入下腔静脉 后侧（也有连于进肝下 壁的肝静脉）左侧:距下腔静脉3cm 处入左肾静脉 左膈下静脉:典型的是 与肾静脉交通但随后 流经腺体内侧胚胎学皮质来源于中胚层髓质来源于神经外胚层一部分细胞起源于中肾管故性腺和肾中估计存在异位或迷走的肾上腺组织异位肾上腺组织最常见于肾也有位于阔韧带、性腺血管、精索、Zuck管、子宫、睾 丸及其他腹腔附件9K组织学成熟的肾上腺中皮质:占据腺体的90%1012岁发育成熟 球状带（醛固酮）束状带（糖皮质激素）1 18个月分化完成 网状带（性激素）一 髓质（去甲肾上腺素和肾上腺素）生理学:皮质球状带 醛固酮的唯一生产源 醛固酮调节Na在肾、肠唾液腺和汗腺中的吸收生理学:皮质受体激活导致：1、血营收缩2、钠号留3、醛固酮释放4、儿茶酚胺释放血管紧张索原（-球蛋白）被激活,灌注压 t钠摄入激动剂 前列腺索4细胞内CAMP*J被抑制i灌注压钠摄入P-阻滞剂血管紧张素u（ni）细胞内Ca 血管加压素 心房利钠肽H2N-Asp1-Arg2-Vai3-Tyr4-lie5-His6-Pro7-Phe8-His9-Leu10-OHAll类似物原型 阻断All受体（肌氨酸I意氨酸 丙氨酸,出口（沙拉斯）氯沙坦血管紧张素-I转换前赖诺普利 卡托普利 替普罗肽 依那普利H2N-Asp1-Arg2-Vai3-Tyr4-He5-His6-Pro7-Phe8-OH血管紧张素n（All）An受体生理学:皮质 血管紧张素原 J 血管紧张素n|骨素释放转换翦 口管紧张素：生理学:皮质表53-1糖皮质激素的效应和意义效应 临床意义增强骨骼肌和心肌收缩引起蛋白分解抑制骨形成抑制胶原合成增加血管收缩性，降低 通透性具有抗炎活性具有抗免疫系统的活性维持正常的肾小球滤过缺乏导致无力过剩导致消耗和虚弱过剩导致骨量减少过剩导致皮肤变薄，毛细血管 易破过剩难以维持血压外源性类固醇可用于治疗炎性 疾病外源性类固障可用于移植和各 种免疫疾病治疗缺乏导致肾小球滤过减少生理学:髓质肾上腺髓质由大嗜铭细胞组成,主要分泌肾上腺素，但 也生产去甲肾上腺素和多巴胺。髓质细胞被铭染色是因肾上腺素和去甲肾上腺素被氧 化催化去甲肾上腺素甲基化的苯乙醇胺-N-甲基转移酶(PNMT)几乎仅见于肾上腺髓质肾上腺素和去甲肾上腺素同时过多，提示病变在肾上腺生理学:髓质健康人群 多巴胺 13%肾上腺素 14%去甲肾上腺素 73%交感神经元分泌的主要儿茶酚胺血浆中儿茶酚胺半衰期不足20s尿中初级代谢产物香草扁桃酸总代谢产物笨丙氨霰（1）（羟化酶）酪氨酸（羟化酶）多巴胺（多巴胺,羟化酶）维生素C去甲肾上腺素（5）（苯乙醇胺N-甲基转移醒）腺普蛋氨酸肾上腺素间甲肾上腺素、去甲变肾上腺素及其衍生物、，四氨蝶混多巴（3）（L-芳香氨基酸脱竣酶）磷酸毗哆醛在囊泡内生理学:髓质肾上腺素和去甲肾上腺 素作用并非完全独立,且 有剂量依赖性人为的分类,并不能反映 激素或拮抗剂在全部临 床情况下的活性特征表53-2儿茶酚胺受体a肾上腺素能受体突触后激动剂血管平滑肌血管收缩前列腺收缩肝脏糖原生成as-n上腺素能受体突触前抑制去甲肾上腺素群放突触后激动剂大静脉怖脉收缩脑 减少交感兴奋传出胰抑制胰岛素分泌肠松弛脂细胞抑制脂分解仇-肾上腺素能受体心脏收缩和变时效应脂细胞脂分解作用肾刺激肾素释放人-肾上腺索能受体肺支气管舒张血管平滑肌血管舒张肝脏糖异生子宫.松弛顺松弛多巴胺能受体D,:血管 血管舒张D2：突触前 抑制去甲肾上腺素种放 库欣综合征库欣综合征循环中糖皮质激素过多引起的症候群 垂体分泌ACTH过多 库欣病（最多，占75犷85%）肾上腺腺瘤或肾上腺癌 ACTH或CRH异位分泌 ACTH依赖性疾病（约占20%）本病罕见,常见于年轻成人,女性更易发病治疗使用的类固醇是外源性库欣最常见原因尤其是膏剂或洗液流行病学表53-3 630名不同发病时间的各型库欣综合征患者相 对流行程度研究诊断 患者数小仃分比ACTH依赖性库欣综合征库欣病 68异位ACTH综合征 12异位ACTH释放激素综合征 1非ACTH依赖性库欣综合征肾上腺腺瘤 10肾上腺癌 8小结节性增生 1大结节性增生 1假性库欣综合征严重抑郁症 1酒精中毒 1 cm）近侧肌病汗毛增多表皮真菌感染儿童生长发育迟缓临床诊断X-代谢综合征糖尿病（Hgb Ak 8%）高血压高脂血症多囊卵巢综合征低促性腺激索性性腺功能减退 少经、闭经、不孕，性欲降低和阳痿骨质疏松（尤其表现为肋骨骨折）患者年龄V 65岁偶发肾上腺肿物实验室诊断 24小时尿皮质醇最直截了当可靠的皮质醇分泌指标连续收集2份,最好3份。如正常，基本可除外如升高:早晚血皮质醇水平 一节律健康人 早晨:特征性升高 夜晚:降至5ng/dl以下 患者失去节律虽有节律但基础水平较高实验室诊断小剂量地塞米松抑制试验 1960年由Liddle创立 0、5mg Q6h 共2天17羟皮质醇、尿游离皮质醇、血浆皮质醇J I简化版2324pm口服一次Img,次日89am测血可靠性降低,尤其是肥胖患者结果 受抑制:皮质醇增多症 不受抑制:假性皮质醇增多症 深夜唾液皮质醇浓度测定高敏感度、高特异性,可联用实验室诊断反复测定血浆acth和皮质醇水平至少隔天测2次,3次更佳结果皮质醇50ug/dl;ACTH5pg/ml TEACTH依赖皮质醇50ug/dl;ACTH50pg/ml ACTH依赖大剂量地塞米松抑制试验 2mg Q6h 共2天结果受抑制:垂体性不被抑制:肾上腺腺瘤或肾上腺癌,异位ACTH实验室诊断甲口比酮刺激试验最初用于确定垂体功能低下阻断:H-去氧皮质醇f皮质醇，使垂体分泌ACTH1,继而 尿17-羟皮质醇库欣病:尿17-羟皮质醇 一或T异位ACTH:ACTH和尿17-羟皮质醇 均不升高颗骨岩部静脉窦穿刺最直截了当但有创影像学定位肾上腺 IVP联合断层造影、超声、肾上腺动静脉造影已罕用 CT成为首选影像检查垂体蝶鞍部CT或MRI增强MRI,仅有50%微腺瘤被查出影像学检查肾上腺增生：分叶弥漫性肥厚、拉长，但双侧突出的腺体仍在正常范围内 小结节皮质增生:10%20%双侧肾上腺多发结节 CT无法区分分泌过多的是糖皮质激素依然醛固酮 直径小（2cm）、结节多发、双侧 大结节性增生:较罕见可发展为自主性糖皮质激素分泌估计需肾上腺切除术影像学检查肾上腺腺瘤 通常直径2c叫单发，伴对侧腺体萎缩 高浓度液体一影像密度低 超声、增强造影可幸免误诊为囊肿 大的腺瘤（5cm以上）无法与肾上腺癌区分 可见钙化、号质性、囊性 T2加权可见高信号影像学检查肾上腺癌 体积大（6cm）、不规则、伴侵袭性 关于库欣综合征，除怀疑肾上腺癌,不必MRI 癌组织强度远高于脾 区分腺瘤迄今为止,有证据显示,多种试剂可用于皮质病变与转 移性疾病或神经肿瘤鉴别,但没有一种能将良恶性皮质 肿瘤区分开来。感谢您的聆听!