社区获得性肺炎的诊断和治疗指南.pdf

社区获得性肺炎的诊断和治疗指南病原体分类1细菌性肺炎:多见,80%需氧菌 G+球菌 厌氧菌G-杆菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原体.衣原体.军a立克次氏体5寄生虫性肺炎:弓形体肺吸虫大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高.边缘清楚，为叶间积液支气管肺炎 男性,49岁,肝硬化术后,发热。两中下肺野小片 状密度增高影，纹理增 重、模糊间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状 影SARS-影像学表现和肺实变影像。SARS的X线和CT基本影像表现为磨坡璃密度影像SARSSARS人禽流感一影像学表现胸部影像学检杳重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎,少数可伴有胸腔积液等军团菌肺炎支原体肺炎侵袭性肺曲菌病子虫肺炎AIDS卡氏肺孑 1金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS“卡氏肺抱子虫肺炎AIDS一金葡菌肺炎A急性间质性肺炎按发病场所和宿主状态分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)护理院获得性肺炎免疫损害宿主肺炎社区获得性肺炎(CAP)的定义 CAP是指在医院外罹患的感染 性肺实质(含肺间质)炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染 而在入院后潜伏期内发病的肺 炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾 病,其致病原的的组成和耐药性在不同 的国家、不同地区之间存在着明显的 差异，而且随着时间的推移而不断变迁 o近年来，由于社会人口的老龄化、免 疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生 素耐药率上升等原因CAP的诊治面临 许多新问题。社区获将性肺炎临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重,并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2、发热 3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音4、WB010X109/L或4X109/L,伴或不伴细胞核左移5、胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1一4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见,常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降 低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎:起病缓慢,咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎:持续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎:起病急,咳嗽、呼吸困难,常有肺外症 状,胸片可见大片阴影非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 特别少见脓胸肺脓肿 B内酰胺类抗生素无效军团菌肺炎，秋多发，用聚集发痛，老年人、慢性病、免疫低下看为高危人群,急性或亚急性超痛,糟热.咳嗽、脓痰或血痰、呼 吸困难，肺外症状IUL常有潴化、神授票蝌K状、相对0腺、低的低磷血症等自HBWM,血清隼0B抗体演度升KSUilBtt，胸部x线:病变双侧、多发多样性;大片、斑片、斑点结节状、条索、“网状彩；可出现空调肺炎支原体肺炎青年.儿童易感，秋季多发,可有小的爆发干咳为突出症状,发热一般在38 C左右,偶有高 热儿童可并发中耳炎.鼓膜炎胸部X线:浸润影.间质性炎症.实变影白细胞正常或略增高,以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性,支原体抗体检查阳性衣原体肺炎,儿童及育隼为易感人群,儿症状轻触，成人较严/发热.咽病、咳*,痰可脓怪常相呼吸困难,可并发心肌炎.心内01炎、脑膜炎胸部x线:小片浸湖彩、MB，衣原体抗体效价升高真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素 治疗的患者念珠菌肺炎:持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状,胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病:发热、咳嗽、胸痛，咯 胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病:发热.干咳.气急。胸片表现多样，常 见单发或多发结节,常有空洞形成肺毛霉菌病:高热.咳嗽.胸痛、呼吸困难。胸片 示迅速融合的肺实变，常有空洞形成III白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点发热呼吸道症状突出,咳嗽,有痰,并可有胸痛.呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查:肺部湿罗音.实变征白细胞升高,中性粒细胞比例升高 并发症:脓胸、肺脓肿胸部X线:浸润影.实变影.间质性改变.胸腔积 液，可并发肺脓肿.脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎:急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老 年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎:全身中毒症状明显、咳脓痰或脓）痰,可并发脓胸.脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎:咳砖红色胶冻样痰，可出现肺 脓肿铜绿假单胞菌肺炎:咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症 状肺脓肿厌氧菌肺炎:痰有臭味,易形成脓肿.脓胸,大多有 原发病及诱因急性间质性肺炎起病急,进行性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨坡璃影,以中下肺野多 见,还可见网状,条索状影,以外带明显对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高初始经验性抗感染治疗建议我国幅员辽阔，各地自然环境及 社会经济发展存在特别大差异 C A P病原体流行病学分布和抗 生素耐药率并不一致，需要进一 步研究和积累资料。初始经验性抗感染治疗的建议不同人群 常见病原体1青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 初始治疗抗生素的选择 青霉素类;大环内酯类、第一、二代头胞菌素;呼吸瞳诺酮类2老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头抱菌素单用或联合大环内 酯类;B内酰胺类犀内酰胺酶 抑制剂单用或联合大环内酯类；3需住院治疗但不需肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体 肺炎衣原体、呼吸道病毒等素二代头抱菌素单用或联合大环内 酯类;呼吸瞳诺酮类、；B内酰胺类犀内酰胺酶抑制剂单用或 联合大环内酯类;三代头胞菌素 单用或联合大环内内酯类。初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症患者：A阻:无铜绿假单胞菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌B组:有铜绿假单胞菌A阻常见菌+铜绿假单胞菌 感染危险因素三代头胞菌素单用或联合大环 内内酯类;呼吸唾诺酮类联合氨基糖黄类;B内酰胺类/B 内酰胺酶抑制剂单用或联合 大环内酯类;厄他培南联合 大环内酯类具有抗铜绿假单泡菌的B内酰胺 抗生素（如头抱他咤、头徇叱的、哌拉西林/他嘤巴坦、头泡哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合 应用氨基糖4类；具有抗铜绿假单胞菌的B内酰胺+瞳诺酮类;环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖芭类CAP初始治疗后评价一 1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进 行评价。有效治疗反应首先表现为体温下 降、呼吸道症状改善,白细胞恢复和胸片病 灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改善,不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持 原有治疗。症状显著改善后肩肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采纳序贯治疗。感谢您的聆听!