机械通气的监测.ppt

机械通气的监测机械通气的监测一般监测一般监测一般监测一般监测 一一一一般般般般生生生生命命命命体体体体征征征征：体体体体温温温温，呼吸频率，脉搏，血压呼吸频率，脉搏，血压呼吸频率，脉搏，血压呼吸频率，脉搏，血压 物物物物理理理理检检检检查查查查：捻捻捻捻发发发发音音音音，呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音，心音，等。心音，等。心音，等。心音，等。X XX X光光光光影影影影像像像像学学学学（包包包包括括括括CTCTCTCT），ECGECGECGECG，实验室检查。，实验室检查。，实验室检查。，实验室检查。气道监测气道监测气道监测气道监测气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气管插管深度与固定稳定性气囊压力（气囊压力（气囊压力（气囊压力（气囊压力（气囊压力（Cuff pressureCuff pressureCuff pressureCuff pressureCuff pressureCuff pressure）2025mmHg2025mmHg2025mmHg（2633cmH2O2633cmH2O2633cmH2O）气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气管切开导管监测气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰气道清洁与吸痰机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，机械通气时纤支镜检查，BAL,PSBBAL,PSBBAL,PSBBAL,PSBBAL,PSBBAL,PSBCXRCXR通气监测通气监测通气监测通气监测 潮潮潮潮 气气气气 量量量量（Tidal Tidal Tidal Tidal volumevolumevolumevolume，VTVTVTVT）：8 8 8 810ml/kg10ml/kg10ml/kg10ml/kg 每每每每分分分分通通通通气气气气量量量量（Minute Minute Minute Minute volumevolumevolumevolume，VEVEVEVE）：6 6 6 610L/min10L/min10L/min10L/min 肺肺肺肺活活活活量量量量（Vital Vital Vital Vital capacitycapacitycapacitycapacity，VCVCVCVC），正正正正常常常常6565656575ml/kg75ml/kg75ml/kg75ml/kg。无效腔与潮气量之比（无效腔与潮气量之比（无效腔与潮气量之比（无效腔与潮气量之比（VD/VTVD/VTVD/VTVD/VT）：）：）：）：VD/VT=VD/VT=VD/VT=VD/VT=（PaCOPaCOPaCOPaCO2 22 2-P-P-P-PE EE ECOCOCOCO2 22 2）/PaCO/PaCO/PaCO/PaCO2 22 2气体交换监测气体交换监测气体交换监测气体交换监测 血气分析（血气分析（血气分析（血气分析（ABGABGABGABG）经皮脉搏氧饱和度（经皮脉搏氧饱和度（经皮脉搏氧饱和度（经皮脉搏氧饱和度（SpO2SpO2SpO2SpO2）经皮二氧化碳（经皮二氧化碳（经皮二氧化碳（经皮二氧化碳（PtcCO2PtcCO2PtcCO2PtcCO2）呼出气呼出气呼出气呼出气CO2CO2CO2CO2分压与产量分压与产量分压与产量分压与产量 呼气末呼气末呼气末呼气末CO2CO2CO2CO2呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测 吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（吸气峰压（PIPPIPPIPPIPPIPPIP）PIP=PPIP=PPIP=PPIP=PPIP=PPIP=PRAWRAWRAWRAWRAWRAW+Pplateau+Pplateau+Pplateau+Pplateau+Pplateau+Pplateau 平台压（平台压（平台压（平台压（平台压（平台压（PplateauPplateauPplateauPplateauPplateauPplateau）Pplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CPplateau=VT/CRSRSRSRSRSRS 呼气末压（呼气末压（呼气末压（呼气末压（呼气末压（呼气末压（EEPEEPEEPEEPEEPEEP）气道阻压（气道阻压（气道阻压（气道阻压（气道阻压（气道阻压（PRAWPRAWPRAWPRAWPRAWPRAW）P P P P P PRAWRAWRAWRAWRAWRAW=R=R=R=R=R=RAWAWAWAWAWAW （flow rateflow rateflow rateflow rateflow rateflow rate）呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸力学监测顺应性（顺应性（顺应性（顺应性（ComplianceComplianceComplianceCompliance）静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（静态顺应性（Cst Cst Cst Cst Cst Cst）Cst=VCst=VCst=VCst=VCst=VCst=VT T T TT T/（Pplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEPPplateau PEEP）动态顺应性动态顺应性动态顺应性动态顺应性动态顺应性动态顺应性(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)(Cdyn)Cdyn=VCdyn=VCdyn=VCdyn=VCdyn=VCdyn=VT T T TT T/（PIP PEEPPIP PEEPPIP PEEPPIP PEEPPIP PEEPPIP PEEP）气道阻力气道阻力气道阻力气道阻力(RAW)(RAW)(RAW)(RAW)R R RAWAWAW=P=P=PRAWRAWRAW/(flow rate):23(cmH2OL/s)/(flow rate):23(cmH2OL/s)/(flow rate):23(cmH2OL/s)通气图形监测通气图形监测通气图形监测通气图形监测Ventilator graphics基本图形基本图形基本图形基本图形:SIMV:SIMVAirway PressureAirway PressureAirway PressureAirway PressureAirway PressureAirway PressureAirway PressureAirway Pressure压力压力/容量容量,顺应性顺应性压力压力压力压力/容量环容量环容量环容量环,P/V loop,P/V loop,P/V loop,P/V loop折点折点折点折点 Inflection pointInflection pointCondition:VC,flow=5L/min,sedatedCondition:VC,flow=5L/min,sedatedInflection pointInflection pointP-V loopP-V loop气道阻力增大气道阻力增大呼吸功呼吸功 Work of BreathWork of BreathVolume control&Pressure controlVolume control&Pressure controlVC PCF-V loopF-V loopF-V loop and leakingF-V loop and leaking气道阻力气道阻力PEEPi,autoPEEPPEEPi,autoPEEPRise Time and EsensRise Time and EsensOvershootsupraplateau血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测各种位置各种位置压力波形压力波形血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测 压力：压力：压力：压力：CVPCVPCVPCVP，PAPPAPPAPPAP，AP AP AP AP，PAWPPAWPPAWPPAWP 心输出量心输出量心输出量心输出量 COCOCOCO，心指数心指数心指数心指数 CICICICI CI=CO/BSA CI=CO/BSA CI=CO/BSA CI=CO/BSA 每搏量每搏量每搏量每搏量 SV SV SV SV 每搏指数每搏指数每搏指数每搏指数 SISISISI 血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力 PVRPVRPVRPVR，SVRSVRSVRSVR，PVRIPVRIPVRIPVRI，SVRISVRISVRISVRI 心脏作功心脏作功心脏作功心脏作功 LVSW LVSW LVSW LVSW，RVSWRVSWRVSWRVSW，LVSWILVSWILVSWILVSWI，RVSWI RVSWI RVSWI RVSWI 血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测 氧输送量氧输送量氧输送量氧输送量DODODODO2 2 2 2 ，DODODODO2 2 2 2=CO =CO =CO =CO CaOCaOCaOCaO2 2 2 2 CaOCaO2 2=1.39 =1.39 Hb Hb SaOSaO2 2+0.003 +0.003 PaOPaO2 2 氧消耗量氧消耗量氧消耗量氧消耗量VOVOVOVO2 2 2 2 ，VOVOVOVO2 2 2 2=CO =CO =CO =CO （CaOCaOCaOCaO2 2 2 2 CvO CvO CvO CvO2 2 2 2）CvOCvO2 2=1.39 =1.39 Hb Hb SvOSvO2 2 2 2+0.003 +0.003 PvOPvO2 2 肺内分流（肺内分流（肺内分流（肺内分流（Pulmonary shuntPulmonary shuntPulmonary shuntPulmonary shunt，Qs/QtQs/QtQs/QtQs/Qt）（700PaO700PaO2 2 2 2）Qs/Qt=Qs/Qt=5%5%100 100 SvO SvO SvO SvO2 2 2 2:60%:60%:60%:60%80%80%80%80%最佳最佳最佳最佳PEEPPEEPPEEPPEEP 折点折点折点折点 Inflection pointInflection pointInflection pointInflection point DODODODO2 2 2 2达到最大值达到最大值达到最大值达到最大值,(SvO,(SvO,(SvO,(SvO2 2 2 2达到达到达到达到最大值最大值最大值最大值)DODODODODODO2 2 2 22 2=CO =CO =CO =CO =CO =CO CaOCaOCaOCaOCaOCaO2 2 2 22 2 Cst Cst Cst Cst达到最大值达到最大值达到最大值达到最大值病人呼吸运动监测病人呼吸运动监测病人呼吸运动监测病人呼吸运动监测最大吸气压（最大吸气压（最大吸气压（最大吸气压（MIPMIPMIPMIP）最大呼气压（最大呼气压（最大呼气压（最大呼气压（MEPMEPMEPMEP）最大跨膈压（最大跨膈压（最大跨膈压（最大跨膈压（PdimaxPdimaxPdimaxPdimax）P P P P0.10.10.10.1，口腔闭合压，口腔闭合压，口腔闭合压，口腔闭合压反映呼吸驱动力、呼吸中枢兴奋性反映呼吸驱动力、呼吸中枢兴奋性反映呼吸驱动力、呼吸中枢兴奋性反映呼吸驱动力、呼吸中枢兴奋性反映呼吸驱动力、呼吸中枢兴奋性反映呼吸驱动力、呼吸中枢兴奋性正正正正正正常常常常常常值值值值值值2 2 2 2 2 2 4cmH4cmH4cmH4cmH4cmH4cmH2 2 2 22 2O O O O O O，P P P P P P0.10.10.10.10.10.16 6 6 6 6 6 cmHcmHcmHcmHcmHcmH2 2 2 22 2O O O O O O时时时时时时脱脱脱脱脱脱机机机机机机易易易易易易于失败于失败于失败于失败于失败于失败病人呼吸运动监测病人呼吸运动监测病人呼吸运动监测病人呼吸运动监测 病人呼吸作功（病人呼吸作功（病人呼吸作功（病人呼吸作功（WOBpWOBpWOBpWOBp）正常值：正常值：正常值：正常值：0.30.30.30.3 0.6J/L0.6J/L0.6J/L0.6J/L；WOBp0.75 WOBp0.75 WOBp0.75 WOBp0.75可导致呼吸肌疲劳可导致呼吸肌疲劳可导致呼吸肌疲劳可导致呼吸肌疲劳,WOBp1.25J/LWOBp1.25J/LWOBp1.25J/LWOBp1.25J/L是是是是导导导导致致致致严严严严重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳的高负荷的高负荷的高负荷的高负荷,WOBp0.75J/L WOBp0.75J/L WOBp0.75J/L WOBp0.75J/L与脱机成功有关与脱机成功有关与脱机成功有关与脱机成功有关呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 VAPVAP发生率发生率:652%:652%Chest 2000;17:4:supp2:177S-218SMVPtClinical signsof Infection?NoYesOrder/reviewRecent CXRsObserve for Other SourcesNoYesNormal?Option AQuantitative TestingOption BEmpiric Non-Quantitative TestingQuantitative CulturesVAP Diagnosis VAP Diagnosis AlgorithmAdjust Tx per C+S Results or TX ResponseEndotracheal AspirateBALProtected Specimen BrushTx per results of TestsBronchoscopicNon-BronchoscopicIsolated Pig Trachea(n=6)SimulatedIPPVSimulatedTrachealSuctionLeakLeak 6/6LeakLeakLeakSheridanPreformedLeakLeak 5/6LeakLeakLeakPortexProfileLeakLeak 5/6LeakLeakLeakPortexSoft SealLeakLeak 0/6No LeakNo LeakNo LeakRigid Trachea(2 cm)Tube MotionIn TracheaMallinkrodtHiLoSupra-cuff to Sub-cuff Fluid Leak by cuff and trachea typeYoung and Blunt.Crit Care 1999(3)VAPVAPVAPVAP的监测与防治的监测与防治的监测与防治的监测与防治 微生物监测微生物监测微生物监测微生物监测 BAL BAL BAL BAL PSB PSB PSB PSB 闭式吸痰闭式吸痰闭式吸痰闭式吸痰 气囊上吸痰气囊上吸痰气囊上吸痰气囊上吸痰 HMEF HMEF HMEF HMEF闭式吸痰闭式吸痰闭式吸痰闭式吸痰气囊上吸痰气囊上吸痰气囊上吸痰气囊上吸痰HMEFHMEFHMEFHMEFAARC:www.aarc.orgAARC:www.aarc.orgAARC 1998AARC 1998ACCP:www.chestnet.orgACCP:www.chestnet.orgHarvard Medical SchoolHarvard Medical Schoolwww.hms.harvard.eduwww.hms.harvard.eduMGH:www.massgeneral.orgMGH:www.massgeneral.org