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中医内科学中医内科学-泄泻泄泻定定 义义 泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古代将大便塘薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，二者只有轻重之分，但无明确区别，现临床一般统称泄泻。历史沿革 本病首载于内经，素问气交变大论中有“飨泄”、“注下”等病名。并对其病因病机等有较全面论述，如素问举痛论曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”素问至真要大论曰：“暴注下迫，皆属于热。素问阴阳应象大论有：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飨泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出病变部位，如素问脉要精微论曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认识本病奠定了基础。难经五十七难谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘦泄。”从 脏 腑 辨 证 角 度 提 出 了 五 泄 的 病 名。历史沿革 张仲景在金匾要略呕吐哆下利病脉证治中将泄泻与痢疾统称为下利。至隋代诸病源候论始明确将泄泻与痢疾分述之。宋代以后才统称为泄泻。陈无择在三因极一病证方论泄泻叙论中提出：“喜则散，恕则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致塘泄。”认为不仅 外 邪 可 导 致 泄 泻，情 志 失 调 亦 可 引 起 泄 泻。景岳全书泄泻：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在医宗必读泄泻中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学的里程碑。与西医的联系 西医学中的多种疾病皆可出现泄泻，凡属消化器官发生功能性或器质性病变导致腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠激惹综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其它脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。病因病机病因 1.感受外邪 以外感寒、湿、暑、热之邪较为多见，其中又以感受湿邪最为多见。因脾喜燥恶湿，外湿之邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接伤及脾胃，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。2.饮食所伤 饮食过量，停滞不化；或患食肥甘辛辣，致湿热内蕴；或悠吠生冷，寒邪，伤中；或误食不洁食物，脾胃受伤；均能化生寒湿、湿热、食滞之邪，使脾运化失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。3.情志失调 忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；忧思伤脾，土虚木乘，均可使脾失健运，气机升降失常，水谷不归正化，下趋肠道而为泻。4.体虚久病 久病失治，脾胃受损，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻；或由于先天察赋不足，或久病伤及肾，或年老肾阳亏虚，或素体脾胃阳虚，导致脾肾阳虚，釜底无薪，不能温煦脾土，而致运化失职升降失常而泻。病因病机病因病因病机病机 1.基本病机 脾虚湿盛是导致本病发生的基本病机。2.病位 泄泻的主要病位在脾胃、大小肠，和肝肾关系密切。3.病理性质 泄泻病性质有虚实之分，暴泻多实，多由寒湿、湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食腐滞中焦，脾不运化水谷，清浊不分而致；久泻多属虚，由脾虚生湿，运化无权，或肾阳不足，命门火衰，火不暖土，水谷不能腐熟而致。若由他脏之病及脾，如肝气乘脾导致泄泻，一般属本虚标实之证。4.病机转化 因湿盛可以困遏脾运，脾虚又可生湿，其虚实之间又可相互兼夹转化，如急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为久泻。久泻若复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实病候。另外，泄泻日久，可由脾及肾，导致脾肾阳虚等。5.预后 急性泄泻，经及时治疗，绝大多数可在短期内痊愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗液，可成亡阴、亡阳，或痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者。慢性久泻，病情缠绵，脏气亏虚，难取速效，经调理治疗部分可痊愈，少数反复泄泻，易导致中气下陷脱肛，或因气血化源不足而易转成虚劳等它证。病因病机病机诊断要点 1.临床特征 以大便粪质稀塘为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪质清稀，甚则如水样，大便次数增多，每日三五次以至十次以上。常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症状。2.病史 暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食及情志等因素诱发。3.辅助检查 粪便常规检查或粪便培养，必要时对慢性久泻可做结肠镜和小肠镜检查，结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，腹部B超或CT检查有助于诊断。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。鉴别诊断 1.泄泻与痢疾 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀塘，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不夹脓血，也无里急后重，或腹痛与肠鸣腹胀同时出现，便后痛减；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为主症，腹痛与里急后重同时出现，便后痛不减。2.泄泻与霍乱 霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物初为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，继则吐下如米浴水，常伴恶寒、发热，吐泻之后，津液耗伤，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳亡之危候。而泄泻以大便稀塘，次数增多为特征，一般预后良好。辨证论治辨证论治辨证要点 1.辨暴泻与久泻 暴泻起病突然，病程短，便次频，便量多，多因寒湿、湿热或食滞所致；久泻起病缓，病程长，常反复发作，或时作时止，多由脾胃虚弱、命门火衰或肝郁脾虚所为。2.辨寒热虚实 粪质量清晰如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证扩粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，院腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3.辨泻下之物 大便清晰，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿之证；大便稀塘，其色黄褐，气味臭秽，多为湿热之证；大便塘垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。4.辨久泻的特点 久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁脾虚；五更泄泻，完谷不化，腰疲肢冷，多为肾阳不足，命门火衰。辨证论治辨证论治辨证要点 泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗的基本原则为健脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。医宗必读提出治泄九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，值得在临床治疗中借鉴。辨证论治辨证论治治疗原则辨证论治辨证论治分证论治暴 泻久 泻暴 泻 1寒湿泄泻 证候：泄泻清稀，甚则如水样，纳呆院闷，腹痛肠鸣，兼恶寒，发热，头痛，肢体痰痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。辨证论治辨证论治分证论治辨证论治辨证论治分证论治 治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：蕾香正气散加减。方解：方中霍香辛温散寒，芳香化浊；苍术、茯苓等健脾化湿；半夏、陈皮理气祛湿，和中止呕；厚朴、大腹皮理气除满；紫苏、白芷、桔梗解表散寒，疏利气机；甘草、大枣调理脾胃。若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃等汤健脾行气祛湿。2.湿热泄泻 证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。辨证论治辨证论治分证论治 治法：清热利湿。方药：葛根黄连汤加减。方解：方中葛根解肌清热，煨用且能升清止泻；黄芩、黄连苦寒清热燥湿；甘草甘缓和中。若兼发热、头痛、脉浮等风热表证，加用银花、连翘疏风清热；若夹食滞者，加神曲、山碴、麦芽消食导滞；若湿邪偏重者，加蕾香、厚朴、获荃、猪等、泽泻健脾祛湿；若腹痛较甚可加木香行气止痛；若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香蕾饮合六一散表里同治，解暑清热，祛湿止泻。辨证论治辨证论治分证论治 3.食滞胃肠 证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，院腹胀满，暖腐酸，厌食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。辨证论治辨证论治分证论治 治法：消食导滞。方药：保和丸加减。方解：方中神曲、山碴、莱菔子消食和胃；半夏、陈皮和胃降逆；茯苓健脾祛湿；连翘解郁清热。可加谷芽、麦芽增强消食功效；若食滞较重，院腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用积实导滞丸推荡积滞，使邪去则正自安；食积化热可加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。辨证论治辨证论治分证论治久 泻 1.脾胃虚弱。证候：大便时塘时泻，迁延反复，食少，食后肮腹胀闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄无华，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。辨证论治辨证论治分证论治 治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散加减。方解：方中人参、白术、获等、甘草健脾益气；砂仁、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、惹截仁理气健脾化湿。若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾化湿，升阳举陷。辨证论治辨证论治分证论治 2.肾阳虚衰 证候：久泻日久，泄泻多在黎明前后，脐下疼痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜暖，常伴形寒肢冷，腰膝疫软，舌淡苔白，脉沉细。辨证论治辨证论治分证论治 治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加减。方解：方中补骨脂温补肾阳；肉豆蔻、吴茱萸温中散寒；五味子收敛止泻。方中可加制附子、炮姜以加强温肾暖脾之力。若年老体衰岁久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳；若久泻不止，滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻。辨证论治辨证论治分证论治 3.肝气乘脾 证候：平素多见胸胁胀闷，暖气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛即泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，泻后痛缓，舌淡红，脉弦。辨证论治辨证论治分证论治 治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加减。方解：方中白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。四药合用，补脾土，泻肝木，调气机，止痛泻。若胸胁院腹胀满疼痛，暖气者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；若兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、获荃、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃；久泻反复发作可加乌梅、焦山碴、山药、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。辨证论治辨证论治分证论治 平时应起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。饮食有节，以清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助之品，如山碴、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生冷不洁及不易消化或肥甘厚腻食物。急性泄泻病人要给予流质饮食或半流质饮食，忌食辛热、肥甘厚味、荤腥油腻食物；若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐糖水、米汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可给予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。预防调护预防调护 泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。其病因主要有外感寒热湿邪、内伤饮食及情志失调、体虚久病。泄泻的基本病机是脾虚湿盛。临床辨证应辨暴泻久泻、寒热虚实，再辨泻下之物和久泻特点。一般暴泻急性者多为实证、以寒湿、湿热、伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。治疗上总以健脾化湿为主。暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者补脾祛邪并施，久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。小小 结结 习 题1、泄泻的定义是什么？2、如何治疗泄泻？3、泄泻的分证论治？