中医内科泄泻.ppt

中医内科泄泻中医内科泄泻（二）（二）源流源流（1）内经称为泄素问素问 阴阳应象大论指出：阴阳应象大论指出：“湿盛则濡泄湿盛则濡泄”素素问问 脏脏气气法法时时论论指指出出：“脾脾病病者者，虚虚则则腹腹满满肠鸣，飧泄食不化肠鸣，飧泄食不化”素素问问 举举痛痛论论指指出出：“怒怒则则气气逆逆，甚甚则则呕呕血血及及飧飧泄泄”素问素问 宣明五气指出：宣明五气指出：“大肠小肠为泄大肠小肠为泄”（2）唐称下利（泻痢不分）金金匮匮要要略略指指出出：“下下利利便便脓脓血血者者，桃桃花花汤汤主主之之”，“下利气者，白头翁汤主之下利气者，白头翁汤主之”（3）宋代开始将泄泻与痢疾分开 景岳全书指出：景岳全书指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策故以利水为上策”医宗必读提出治泻九法。医宗必读提出治泻九法。脾胃升降失司，运化失常脾胃升降失司，运化失常清浊不分清浊不分侵袭皮毛肺卫侵袭皮毛肺卫病因病机病因病机寒湿邪寒湿邪暑湿热暑湿热感受外泻感受外泻化生寒、湿、热、食滞之邪化生寒、湿、热、食滞之邪脾运失职升降失调清浊不分脾运失职升降失调清浊不分 不洁不洁之物之物饮食饮食过量过量恣食恣食肥甘肥甘恣啖恣啖生冷生冷泄泄 泻泻饮食所伤饮食所伤忧郁恼怒忧郁恼怒-肝气郁结肝气郁结忧思伤脾忧思伤脾-土虚木乘土虚木乘情志调情志调脾失健运气机升降失常脾失健运气机升降失常泄泄 泻泻泄泻泄泻病后体虚病后体虚 久病失治脾胃受损久病失治脾胃受损日久伤肾，脾失温煦，日久伤肾，脾失温煦，运化失职运化失职 禀赋不足先天不足先天不足禀赋虚弱禀赋虚弱素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱不能受纳运化食物不能受纳运化食物 泄泄 泻泻（三）（三）范畴范畴急性肠炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、肠结等脾病和湿盛，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下。基本病机基本病机病理病理因素因素病理病理性质性质病位病位Please write down of contents explanation for Business Area.主要是湿肠、脾胃肝肾密切相关有虚实之分可相互兼夹转化 病机4相关相关检查检查诊断诊断依据依据2.伴随证伴随证1.粪质便粪质便次的改次的改变变3.诱因诱因腹胀腹痛腹胀腹痛肠鸣纳呆肠鸣纳呆完谷不化完谷不化或粪如水样或粪如水样大便次数增多大便次数增多外邪饮食外邪饮食情志因素情志因素粪常规粪常规钡餐钡餐B超超CT诊断诊断以大便次数增加，粪质稀溏，以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为甚则如水样，或完谷不化为主证，大便不带脓血，也无主证，大便不带脓血，也无里急后重，腹痛或无。里急后重，腹痛或无。以腹痛，里急后重，便下赤以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。白脓血为特征。泻泄泻泄泻泄泻泄痢疾痢疾痢疾痢疾鉴别诊断 辨泄泻预后辨泄泻预后辨泄泻预后辨泄泻预后辨虚实寒热辨虚实寒热辨虚实寒热辨虚实寒热凡病势急骤，凡病势急骤，凡病势急骤，凡病势急骤，脘腹胀满，脘腹胀满，脘腹胀满，脘腹胀满，腹痛拒按，腹痛拒按，腹痛拒按，腹痛拒按，泻后痛减，泻后痛减，泻后痛减，泻后痛减，小便不利者，小便不利者，小便不利者，小便不利者，多属实证；多属实证；多属实证；多属实证；粪质清稀粪质清稀粪质清稀粪质清稀如水，腹如水，腹如水，腹如水，腹痛喜温，痛喜温，痛喜温，痛喜温，完谷不化，完谷不化，完谷不化，完谷不化，多属寒湿多属寒湿多属寒湿多属寒湿之证；之证；之证；之证；辨证候特征辨证候特征辨证候特征辨证候特征泄泻反复泄泻反复泄泻反复泄泻反复不愈，每不愈，每不愈，每不愈，每因情志不因情志不因情志不因情志不遂而复发，遂而复发，遂而复发，遂而复发，多为肝郁多为肝郁多为肝郁多为肝郁克脾之证；克脾之证；克脾之证；克脾之证；泄泻而饮泄泻而饮泄泻而饮泄泻而饮食如常，食如常，食如常，食如常，说明脾胃说明脾胃说明脾胃说明脾胃未败，多未败，多未败，多未败，多为轻证，为轻证，为轻证，为轻证，预后良好；预后良好；预后良好；预后良好；泻而不能食，泻而不能食，泻而不能食，泻而不能食，形体消瘦，或形体消瘦，或形体消瘦，或形体消瘦，或暑湿化火，暴暑湿化火，暴暑湿化火，暴暑湿化火，暴泄无度，或久泄无度，或久泄无度，或久泄无度，或久泄滑脱不禁，泄滑脱不禁，泄滑脱不禁，泄滑脱不禁，均属重证均属重证均属重证均属重证粪便黄褐，粪便黄褐，味臭较重，味臭较重，泻下急迫，泻下急迫，肛门灼热，肛门灼热，多属湿热症。多属湿热症。凡病程较长，凡病程较长，腹痛不甚腹痛不甚且喜按，且喜按，小便利，小便利，口不渴，口不渴，多属虚症多属虚症。五更飧泻，五更飧泻，完谷不，完谷不，腰酸肢冷，腰酸肢冷，为肾阳不足为肾阳不足久泻迁延不愈，久泻迁延不愈，倦怠乏力，倦怠乏力，稍有饮食不当，稍有饮食不当，或劳倦过度或劳倦过度即复发，多以脾即复发，多以脾虚为主；虚为主；辨证要点辨证要点治疗原则 久泻久泻以健运脾气为先，以健运脾气为先，佐以化湿利湿；佐以化湿利湿；暴泻暴泻重在化湿重在化湿结合运脾结合运脾；夹有肝郁夹有肝郁抑肝扶脾；抑肝扶脾；夹有肾虚夹有肾虚补火暖土补火暖土 运脾化湿运脾化湿 病病 案案 分分 析析 赵某，女，53岁 患者自1992年起大便溏泄，时发时止，曾服多种药物末愈，1998年冬季开始腹泻次数增多，夹有末消化食物，白天大便2-3次，夜间1-2次，常矢气后大便流出，食少神疲，在我院门诊服肠炎灵，腹可安后，症状解除。今年7月份因服不太新鲜的荔枝，腹泻复发，一日10余次，呈水样，泻下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。查：舌质淡，苔薄黄腻，脉濡细。腹平软，脐腹压痛，肠鸣音稍活跃，8-9次/分。大便常规：WBC（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常寒湿内盛寒湿内盛 主症：泄泻清稀，甚则如水样。主症：泄泻清稀，甚则如水样。兼证：脘闷食少，腹痛肠鸣。若兼外感风寒，兼证：脘闷食少，腹痛肠鸣。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。则恶寒发热头痛，肢体酸痛。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉濡缓，或苔薄白，脉浮。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉濡缓，或苔薄白，脉浮。证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：散寒化湿。治法：散寒化湿。主方：藿香正气散加减。主方：藿香正气散加减。5、常用药：常用药：藿藿香香-辛温散寒，芳香化浊辛温散寒，芳香化浊白术、茯苓、甘草白术、茯苓、甘草-健脾化湿健脾化湿半夏、陈皮半夏、陈皮-理气祛湿，和中止呕理气祛湿，和中止呕厚朴、大腹皮厚朴、大腹皮-理气除满理气除满紫苏、白芷、桔梗紫苏、白芷、桔梗-解表散寒，疏利气机解表散寒，疏利气机6、加减：、加减：若表寒重者，可加荆芥、防风、疏风散寒；若表寒重者，可加荆芥、防风、疏风散寒；若湿邪偏重腹满胀鸣，小便不利，用胃苓汤健脾行气祛湿若湿邪偏重腹满胀鸣，小便不利，用胃苓汤健脾行气祛湿若寒邪偏，腹痛食少，可用理中丸以温中祛寒、补益脾胃若寒邪偏，腹痛食少，可用理中丸以温中祛寒、补益脾胃湿热伤中湿热伤中 主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。味臭秽。兼症：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。兼症：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。证机概要：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。证机概要：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。治法：清热利湿。治法：清热利湿。主方：葛根芩连汤加减。主方：葛根芩连汤加减。常用药：常用药：葛根葛根解肌清热，煨用且能升清止泻解肌清热，煨用且能升清止泻 黄芩、黄连黄芩、黄连苦寒清热燥湿苦寒清热燥湿 甘草甘草甘缓和中甘缓和中 车前草、苦参车前草、苦参清热除湿、利水止泻清热除湿、利水止泻加减：加减：若有发热、头痛、脉浮等表证者，加用银花、连翘、薄荷疏风清热；若有发热、头痛、脉浮等表证者，加用银花、连翘、薄荷疏风清热；若挟食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞；若挟食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞；若湿邪偏重者，加茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿；若湿邪偏重者，加茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿；若在夏暑之间，症见发热头重、烦渴自汗，若在夏暑之间，症见发热头重、烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合 六一散表里同治，解暑清热、利湿止泻。六一散表里同治，解暑清热、利湿止泻。食滞肠胃食滞肠胃 主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞。治法：消食导滞。主方：保和丸加减。主方：保和丸加减。神曲、山楂、莱菔子神曲、山楂、莱菔子消食和胃消食和胃 半夏、陈皮半夏、陈皮和胃降逆和胃降逆 茯苓茯苓健脾祛湿健脾祛湿 连翘连翘清热散结清热散结 可加谷芽、麦芽可加谷芽、麦芽增强消食功效增强消食功效6、加减：、加减：食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用通因通用”的原则，的原则，用枳实导滞丸，用大黄、枳实，推荡积滞，使邪去则正自安；用枳实导滞丸，用大黄、枳实，推荡积滞，使邪去则正自安；食积化热可中黄连清热燥湿止泻；食积化热可中黄连清热燥湿止泻；兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。脾胃虚弱证脾胃虚弱证 主症：大便时溏时泻，迁延反复。主症：大便时溏时泻，迁延反复。兼症：食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，兼症：食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾虚失运，清浊不分。证机概要：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。治法：健脾益气，化湿止泻。主方：参苓白术散加减。主方：参苓白术散加减。肾阳虚衰证肾阳虚衰证 主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。完谷，泻后则安。兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。舌脉：舌淡苔白，脉沉细。舌脉：舌淡苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温煦。证机概要：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。治法：温肾健脾，固涩止泻。主方：四神丸加减主方：四神丸加减肝气乘脾证肝气乘脾证 主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。兼症：腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。兼症：腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。舌脉：舌淡红，脉弦。舌脉：舌淡红，脉弦。证机概要：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。证机概要：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。治法：抑肝扶脾。治法：抑肝扶脾。主方：痛泻要方加减。主方：痛泻要方加减。